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1、职业接触抗肿瘤药物的规范化操作程序与职业防护,肿瘤专科护士培训大纲,培训时间为2个月，可采取全脱产或者半脱产学习方式。其中1个月时间(不少于160小时）进行理论、业务知识的集中学习，1个月时间（不少于160小时）在具有示教能力和带教条件的肿瘤专科医院或者三级综合医院肿瘤科进行临床实践技能学习,培训内容,肿瘤护理概论，肿瘤临床治疗的方法、原则，肿瘤化学治疗概述，肿瘤化学治疗的毒副反应及护理，化学治疗静脉的管理，放射治疗概述，放射治疗的毒副反应及护理，肿瘤患者常见症状的护理，肿瘤患者的康复护理，肿瘤患者的营养支持，肿瘤患者的姑息护理；肿瘤患者心理护理及社会支持，护士的沟通技能及职业压力调试,肿瘤治
2、疗中的职业安全防护,化疗护士的职业安全防护 细胞毒药物毒理作用 抗肿瘤药物暴露、污染的途径 抗肿瘤药物进入人体体内的主要途径 目前国内化疗护士职业防护现状 化疗职业防护措施,随着抗肿瘤药物(ADs)不断开发和在临床的广泛应用，其毒性、致畸、致突变和致癌性已被证实。对职业接触产生的职业风险也有相关报道,引起了业内广泛的重视,抗肿瘤药作用机理：抗肿瘤药物有细胞毒类药物、激素类药物、生物反应调节剂、单克隆抗体等，其中细胞毒类药物具有独特的毒理作用： 作用于DNA结构 影响核酸合成 作用于核酸转录 作用于微管蛋白合成而导致细胞死亡,1985年，美国医院药师协会颁布细胞毒药物操作指南，将具有致癌、致畸、
3、生殖毒性、低剂量致系列器官损害的药物归为细胞毒药物，并根据毒性强弱分为3类管理,国际癌症研究机构将可能致癌的药物分为三级,1级：无论在动物实验或人类均有充分的致癌证据。如： 苯丁酸氮芥(CLB)、环磷酰胺(CTX)、 苯丙氨酸氮芥、噻替派(TSPA)、 MOPP方案,2A级：具有动物实验的充分证据， 但在人类流行病学方面证据有限。如： 卡莫司汀(BCNU)、顺铂(DDP)、 阿霉素（ADM）、氮芥(HN2) 甲苄肼(PCB),2B级：同样有动物实验的证据，而人类流行病学方面证据缺乏。如： 博来霉素（BLM）、达卡巴嗪(DTIC) 3级：属于致癌可能性极小的一类药物。 放线菌素D (ACTD)、
4、氟脲嘧啶（5-Fu）、 甲氨蝶呤(MTX)、硫嘌呤(6-MP) 长春 新碱类,职业暴露 对于从事处理细胞毒和暴露于这些药物下的人员，在没有任何保护措施的情况下，可通过吸入药物粉尘或雾滴，或通过皮肤接触，带来严重的不良后果，其中包括肝脏损害及患肿瘤疾病、早产及造成胎儿畸形等,抗肿瘤药暴露、污染的途径,玻璃瓶、安瓿在操作时不慎打破，药液溢出 粉剂安瓿打开和瓶装药液抽取后拔出针头时 使用橡胶皮塞小药瓶时存在压力增强以致药液喷出 稀释时振荡,抗肿瘤药暴露、污染的途径,把注射器里空气排出时或注射器内多余的药液被挤出 装有药液的安瓿被敞置在操作台上 操作过程中针栓脱落，药物溢出 用过的安瓿或瓶盖(通常剩有
5、药液)投入垃圾中 以上操作都可导致药液散发到空气中,患者尿液或其他分泌物中都含有小剂量抗癌药,前述配药和给药过程中的操作均可出现肉眼看不见的溢出，形成含有毒性微粒的气溶胶或气雾，通过皮肤或呼吸道进入人体，危害配药人员并污染环境,ADs进入人体体内的主要途径,经呼吸道吸入：95%以上化学中毒由吸入污染的空气引起 经皮肤吸收 经口摄入：经消化道进入人体的机会较少,经呼吸道吸入为进入人体的主要途径,ADs操作过程中形成微粒悬浮于空气中经鼻、咽、喉、气管和肺泡吸收，尤以 肺泡吸收能力最大 经呼吸道吸入的ADs不经肝脏转化，直接进入人体 随血液分布全身，发生细胞毒作用,经吸收皮肤,以液态、气态或粉尘的形
6、式通过无伤的皮肤 吸收入人体 以液态、气态或粉尘的形式通过与组织蛋白的结合影响皮肤致敏 以液态、气态或粉尘的形式通过皮脂腺渗入 经皮肤、粘膜进入人体的药物也不经肝脏代谢,经口吸入,ADs经口进入消化道后，由于胃酸的作用，毒性降低，随后由肠道吸收或随粪便排出 经口吞食ADs的情况多数发生违反规定在治疗区内进食,吸收的生化学证据,尿的诱变性：芬兰、美国的多位学者研究发现了接触抗肿瘤药物的护士的尿液中检测到了一种能使细胞毒基因物质发生永久性改变的物质“活性诱变剂”,吸收的生化学证据,细胞遗传学影响： 有研究学者对接触抗肿瘤药物的医务人员调查了各种损害标志物：姊妹染色体互换、结构畸变、外周淋巴细胞的微
7、核 研究发现：一个或多个损害标志物增加！ 突变频率增加 ！,吸收的生化学证据,肝、肾损害：损伤与工作时暴露于细胞毒药物的强度和时间有关 皮肤粘膜毒性反应：荨麻疹和变态反应 很强的致疱作用：局部组织坏死、蜂窝组织炎,职业接触ADs对机体的主要影响,对生殖的影响 对造血系统的影响 其它,对生殖的影响,由于生殖细胞增殖迅速易受ADs药物的影响 男性：睾丸萎缩、精子减少 女性：卵巢功能减退，子宫内膜发育不全，不育，月经异常 胎儿：影响细胞增殖和染色体畸变，一般在器 官发育时对致畸源最为敏感，在一定范围内畸胎发生率与剂量成正比,对造血系统的影响,有不同程度的骨髓抑制作用，特别是氮芥、阿霉素、丝裂霉素、环
8、磷酰胺、铂类等 主要表现为白细胞减少，疲劳，随着剂量的增加，血小板、红细胞受到不同程度的影响,其他,皮肤黏膜反应：皮肤黏膜刺激症状、皮肤损伤、腐蚀、慢性咳嗽、眼部刺激 脱发：皮囊上皮生长迅速，对化疗药物敏感,国内化疗护士职业防护现状,管理模式：93.46%医院采用的是不科学的分散式管理方式 设备方面：只有17.7%医院装备了防护设备， 其中综合医院中具有防护设备的仅有5.4% 废弃物的管理：只有22.23%医院废弃物按 要求进行管理,主要原因,条件限制、无专用设备 无管理条例、具体措施 医务人员自身不重视 药品新制剂开发落后 缺乏系统的流行病学评价,化疗职业防护要求,专业人员培训 内容：执行化
9、疗的医务人员必须经过化疗专业培训，包括化疗的基础知识、化疗的副作用及预防处理、化疗潜在的职业危害和防护措施，从而提高专业人员对化疗药物潜在危险的认识，制定合理的防护措施，使专业人员全面掌握并规范化疗防护操作程序，增强防范意识,培训要求：接受培训人员在上岗前能回答以下问题作出正确回答和操作： 解释细胞毒药物的职业危害 列出3种以上暴露于细胞毒药物的途径，描述这些接触途径的发生过程 在细胞毒药物配置、使用和废弃处理过程中，选择适当的个人防护装备,描述细胞毒药物的配置环境 了解在给要过程中推荐的操作步骤，如何避免对细胞毒药物的暴露 了解细胞毒药物治疗患者的体液处理程序 掌握处理细胞毒药物污染物的处理
10、方法 描述细胞毒药物废弃物的处理要求 了解处理细胞毒药物的工作人员健康监测及监管,设备要求 手套的要求： 手套的透过性随着使用时间的延长而增大！ 工作服的要求 ：非透过性、无絮状物材料，前胸、袖口 呼吸保护 ：垂直气流的细胞毒生物安全柜 眼睛和脸部的保护面罩或眼罩 ：,岗位轮换：从事化疗专业人员在妊娠及哺乳期避免直接接触抗肿瘤药物，在此期间应及时调离化疗科室或安排非化疗性质的护理工作，接触抗肿瘤药物的医务人员应定期轮转，以减少抗肿瘤药物对其身体的危害 健康档案：对经常接触化疗药物的医护工作者应建立健康档案，定期进行健康检查,职业接触抗肿瘤药物的规范 操作程序,备药 静脉给药 抗肿瘤药物污染处理
11、 医疗废弃物管理 监测及管理,备 药-1,配药前洗手，穿防渗透防护服，佩戴口罩、帽子，聚氯乙烯手套，其外套一副乳胶手套在操作中一旦手套破损应立即更换 操作台面应覆以一次性防护垫，减少药液污染。一旦污染或操作完毕，应及时更换 割锯安瓿前应轻弹其颈部，使附着的药粉降至瓶底,打开安瓿时应垫以纱布，以防划破手套,备 药-2,瓶装药物稀释及抽取药液时，应插入双针头以排除瓶内压力防止针栓脱出造成的污染,并且要求抽取药液后，在瓶内进行排气和排液后再拔针，不使药液排于空气中 抽取药液应注意抽出药液以不超过注射器容量34为宜,备 药-3,抽取药液后放于垫有聚氯乙烯薄膜的无菌盘内备用，每次用后按污物处理 在完成全
12、部药物配备后，需用75酒精擦拭操作柜内部和操作台表面 备药后所用一切污染物应放于污物专用袋集中封闭处理 操作完毕脱去手套后用肥皂及流动水彻底洗手，有条件者可行淋浴，减轻其毒性作用,静脉给药-1,静脉给药时护士应做好个人防护并戴手套 静脉滴注药液时，最好采用密闭式静脉输液法，注射溶液以塑料袋包装为宜，以便防止操作时药液溢出，危害工作人员和污染空气，并且利于液体输入后污染物品处理,静脉给药-2,静脉给药时，若需从茂菲滴管加入药物，必须先用无菌棉球围在滴管开口处再行加药。其速度不宜过快，以防药液从管口溢出污染后注射器及针头应完整处理放人专用袋中，以免拔下针头药液撤漏造成污染操作完毕，脱掉手套后用肥皂
13、流动水彻底洗手,紧急处理措施,处理原则： 在细胞毒药剂的制备中，可用无菌的塑料包裹的有吸引力的薄布片或有吸引力的麻料来吸收少量的溢出物 清除溢出物的人员必须穿好防护服、双层手套和眼罩。当处理量大时要戴呼吸器 涉及少量药剂轻微溢出的，可用纱布来清除。较严重的溢出可用有吸引力的微粒来清除。最后用强碱来清洗,处理原则（续）,所有被溅出物污染的物料和废弃物必须废弃并按照相关处理方法进行处理 被检出的药剂污染的人员必须脱去被污染的衣服，受到污染的部位必须用肥皂清洗,小量溢出的处理,小量溢出是指在安全生物柜以外体积5ml或剂量5mg的溢出 当发生时，应首先评估暴露在有溢出物环境中的每一个人。如果有人的皮肤
14、或衣服直接接触到药物，必须立即用肥皂和清水清洗被污染的皮肤,污染处理操作程序-1,穿好工作服，戴上两副无粉末乳胶手套，带上面罩 如果溢出药物会产生汽化，则需要戴上呼吸器 液体应用吸收性的织物布块吸干并擦去，固体应用湿润吸收性织物布块擦去 用小铲子将玻璃碎片拾起并放入防刺的容器中,污染处理操作程序-2,防刺容器、擦布、吸收垫子和其他被污染的物品都应丢置于专门放置细胞毒药物的垃圾袋中 药物溢出的地方应用清洁剂反复清洗3遍，再用清水洗干净 放有细胞毒药物污染的垃圾袋应封口，再放入另一垃圾袋封口,大量溢出的处理,大量溢出是指在安全生物柜以外体积5ml或剂量5mg的溢出 当出现时，首先正确评估暴露在有溢
15、出物环境中的每个人，如果有人的皮肤或衣服直接接触到药物，必须立即用肥皂和清水清洗被污染的皮肤。溢出地点被隔离出来，应有明确的标记提醒该处有药物的溢出,操作程序-1,必须穿戴好个人防护用品，包括里层的乳胶手套、鞋套、外层操作手套、眼罩或者防溅眼镜 可能产生气雾或汽化的细胞毒药物溢出，必须佩戴防护面罩 液体药物处理：轻轻将吸收药物的织物布块或防止药物扩散的垫子覆盖在溢出的药物之上，使吸收性的织物完全吸收掉药物 粉剂药物处理：轻轻将吸湿的吸收性垫子或湿毛巾覆盖在药物之上，防止药物进入空气中去，然后用湿垫子或毛巾将药物除去,操作程序-2,将所有的被污染的物品放入溢出包备有的密封的细胞毒废物垃圾中 当药
16、物完全被出去后，被污染的地方必须先用清水冲洗，再用清洁剂洗3遍，清洗范围应由小到大 的进行 清洁剂必须用清水反复冲洗干净 所有用来清洗药物的物品必须放置在一次性细胞毒废物的垃圾袋中,医疗废物的处理,污染安瓿与药瓶应放置专用袋中封闭，以防蒸发污染室内空气。密闭处理 注射器、输液器、针头等均应一次性使用，用后放专用袋中，针头置锐器盒中 所有细胞毒废弃物包括用过的防护服、帽等需放入密闭戴着中，经1000高温焚烧处理 在处理患者化疗后尿液、粪便、呕吐物或分泌物时，必须带上手套以免沾染皮肤水池、马桶用后反复用水冲洗，医院内必须设有污水处理站,监测及管理-1,定期监测空气中抗癌药物含量 科学规范的管理：加强护士的自我防护知识的教育，进行专职培训，实行常规性防护知识考核，制定护士接触抗癌药操作规程、安全防护措施；加强公共卫生监督、完善监测系统及防护设施，将这种危险性降低到最低，以达到职业防护作用,监测及管理-2,建立健康档案 定期体检：包括血常规、肝肾功能等，发现问题及时调离 定期轮换：血象偏低者及妊娠期暂不接触化疗药物者等 增强身体素质：平
