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1、1,儿科合理用药,三峡大学第一临床医学院 儿科学教研室 王敏,概述,儿童时期全身组织、器官逐步成长，体格和神经系统不断发育，先天遗传性疾患最为多见，感染性及其他后天性病症容易发生。环境因素对机体的影响也非常明显。,2,此期发病率和死亡率都远超过成人时期。因此小儿用药机会较多，用药特点也与成人有异。 大多数药物的药动学和药效学在小儿各年龄组中有相当大的差异,与成人之间的差异更为显著。,3,4,新生儿期： 出生以后28天内 2.婴儿期：1岁 3.幼儿期：1-3岁 4.学龄前期：3-6岁 5.学龄期 女:7-11/12 男:7-13/14 6.青春期/少年期,儿科用药对象:按解剖生理特点分期,5,儿
2、科药学（Pediatric Pharmacy）,药学科学应用于儿科医学领域交叉形成的新兴药学分支学科，研究内容： 儿科药学基础理论（儿科药理） 儿科合理用药（儿科临床药学） 开发儿科药物（儿科药剂） 质量控制与评价 儿科中药与中西结合等,6,儿科药物治疗现状 （Pediatric Drug Therapy ）,1、专属的儿科药学资料不足(如小儿药物治疗浓度范围),新药上市往往缺乏必要的儿科临床试验资料 2、小儿生理机能发育不成熟，对药物易感性高，易受药害，影响生长发育 3、小儿用药依从性(Compliance)差，缺乏必要的配合能力与表达能力，被动用药。滥用药物现象较成人突出 4、适合不同年龄
3、阶段需要的专用药物制剂品种与规格太少，儿童被迫用成人药(30011500),儿童生理特点 生长：机体和器官的增大 发育：功能的完善 心理：逐渐成熟 机体自身免疫建立,7,了解 新生儿的合理用药 了解 婴幼儿合理用药 掌握 儿科合理用药原则 了解 新生儿用药的特有反应,Outline,8,新生儿(neonate，newborn) 是指离开母体结扎脐带出生后28d内的小儿,新生儿从子宫内到子宫外，首次独立面对外界生存环境，需要完成的一系列适应性的生理变化。因此，新生儿阶段是人类自身比较特殊的一个时期，药物治疗表现特殊性。,第1节 新生儿合理用药,9,1 肝肾发育不全，药物代谢及排泄功能差 2 药物
4、代谢及排泄功能随体重、日龄增加而完善 3 药物作用的个体差异大，所用药物剂量及用法不能按成人量机械折算，也不能套用年长儿用量 4 血脑屏障功能不佳，药物相对容易进入脑内 6 皮肤粘膜体表面积大，血液丰富，某些外用药、透皮制剂容易吸收,总体生理状况及特点,新生儿药动学的特点,同一药物的体内过程，新生儿与年长儿童存在着很大差异，如吸收能力的改变、组织分布的不同、药物代谢的差异、血脑屏障发育的不完善等，都将影响药物作用量与质的发挥，因此，应对其熟悉了解。,10,11,药物吸收,给药途径对新生儿药物吸收影响很大,经胃肠道给药吸收,12,胃肠道外给药,13,药物分布,14,年龄越小肝 药酶越不成熟,经肝
5、代谢的药物 t1/2 ,2.葡萄糖醛酸酶缺乏,葡萄糖醛酸结合力差,灰婴综合症,胆汁不易排出,经胆汁排泄的药物易蓄积,氯霉素,药物不良反应,表9-2： 茶碱、地西泮、苯巴比妥等,药物代谢,15,肾有效血流量 仅为成人40%,新生儿肾清除率低下,经肾排泄的原型药物 清除减慢 t1/2 青霉素G、氨基糖苷类、 磺胺类、地高辛等,新生儿肾小球滤过率 仅为成人30%,肾小管排泄能力 仅为成人20%,药物排泄,16,第2节 婴幼儿合理用药,17,1 生长迅速，某些系统易受药物影响，特别是中枢神经系统 2 肝肾发育逐渐完善，代谢及排泄功能加强 3 易发生消化功能紊乱、呼吸系统疾病 4 药物的毒性或过敏反应，
6、早期不易辨识 5 某些药物可以通过乳汁进入幼儿体内，造成不良后果,总体生理状况及特点,18,药物吸收,影响吸收的因素 1. 胃酸：pH逐渐接近成人(3个月) 2. 胃容量：有所增加 3. 胃排空：较新生儿期加快 4. 常见消化功能紊乱，影响药物吸收 结果： 药物吸收比新生儿期加快,19,药物分布,体液量：占体重70%，细胞外液占25%(成人15%) 水溶性药物Vd仍高于成人，随着年龄增加而逐渐降低 脂肪含量增加 脂溶性药物Vd比新生儿期增加 血浆蛋白含量较低 血脑屏障功能仍不完善,20,药物代谢,影响代谢的因素 1. 肝脏相对重量是成人的2倍 2. 肝药酶、葡萄糖醛酸转移酶等主要代谢酶基本成熟
7、 结果： 肝代谢速率比新生儿期加快，某些药物甚至高于成人，使许多经肝代谢的药物t1/2比成人短,21,药物排泄,婴儿肾功能迅速发育： 1. 肾小球率过滤、肾血流量在6-12个月时达到甚至超过成人水平 2. 肾小管排泄能力在7-12个月左右接近成人水平 结果： 某些经肾清除为主 的药物，排泄较成人快， t1/2比成人短,婴幼儿主要器官系统用药特点,中枢神经系统药物 婴幼儿对吗啡、哌替啶等药物，易引起呼吸抑制等中毒现象，应禁用。 呼吸系统药物 婴幼儿的气道较狭窄，呼吸道发生炎症时黏膜肿胀，渗出物多。又因尚不会咳嗽，往往易发生气道阻塞性呼吸困难，则治疗以祛痰消炎为主，不宜使用可待因等中枢性镇咳药。
8、消化系统药物 婴幼儿腹泻时，不宜过早使用止泻药，宜口服补液防脱水和电解质紊乱，亦可使用肠微生态制剂。,22,23,母乳哺养时用药,容易进入乳汁的药物 1. 脂溶性高 2. 蛋白结合率低 3. 有机碱性药物 应禁用药物 激素类、避孕药、抗代谢药、抗甲状腺药物、溴隐亭、麦角碱等 宜慎用药物 镇静剂、抗惊厥药、抗心律失常药、非甾体抗炎药 暂停授乳药物 氟喹诺酮类、甲硝唑、放射性检查药物等,小儿的药效学特点,与成人基本相似，但由于小儿的生理特点与成人有异，对某些药物反应也有例外，有时不仅表现为量的差异，甚至可能发生质的改变，亦即小儿有其自身的药效学特点。,24,中枢神经系统,药物敏感性增高小儿中枢神经
9、系统发育较迟，对作用于中枢神经系统的药物反应多较成人敏感。 智力发育障碍长期应用中枢抑制药，可抑制小儿学习和记忆功能，出现智力发育迟缓或障碍。,25,毒性反应新生儿由于血脑屏障发育未完善，有些药物易致神经系统反应。如抗组胺药、氨茶碱、阿托品可致昏迷及惊厥；氨基苷类抗生素引起听神经损伤；呋喃妥因可引起前额头痛及多发性神经根炎；四环素、维生素A等可致颅内压增高、囟门隆起等。,26,水盐代谢,水、电解质平衡新生儿及婴幼儿对泻药和利尿药特别敏感，易致失水，因而对某些药物耐受性差。 钙盐代谢小儿钙盐代谢旺盛，易受药物影响。如苯妥英钠可影响钙盐吸收，皮质激素除可影响钙盐吸收外还影响骨质钙盐代谢，如加快骨骼
10、融合，抑制小儿骨骼生长。四环素能与钙盐形成络合物，可随钙盐沉积于牙齿及骨骼中，使牙齿黄染，影响骨质，使生长发育受抑制。,27,遗传性疾病,葡萄糖-6-磷酸脱氢酶缺乏多在小儿期间首次用药时才发现。对如磺胺药、抗疟药、硝基呋喃类抗菌药、对乙酰氨基酚及砜类抗麻风药等可出现溶血反应。 其他酶缺乏还有一些遗传性缺陷，影响药物在体内灭活代谢，易致药物作用及毒性增强。如乙酰化酶缺乏者异烟肼灭活缓慢；对位羟化酶不足者苯妥英钠灭活减慢。,28,内分泌及营养,影响内分泌许多激素和抗激素制剂能扰乱小儿内分泌而影响生长发育： 长期应用糖皮质激素可对抗生长激素，抑制儿童骨成长及蛋白质合成； 应用影响垂体分泌促性腺激素的
11、制剂可影响性征发育，如人参、蜂皇浆等中药均可兴奋垂体分泌促性腺激素，使小儿出现性早熟； 对氨基水杨酸、磺胺类及保泰松等可抑制甲状腺激素的合成，造成生长发育障碍。,29,影响营养物质药物可通过影响小儿的食欲、营养物质的吸收、利用和代谢等影响小儿的营养: 有恶心副作用的药物、抗胆碱药等可使小儿食欲下降 广谱抗生素等可影响维生素的吸收 异烟肼可影响维生素B6利用 抗叶酸药、苯妥英钠、乙胺嘧啶等的抗叶酸代谢作用，都会影响小儿身体及智力的正常生长发育。,30,免疫反应,新生儿体内有来自母体的一些免疫球蛋白，6个月以后逐渐消失。此时易受微生物感染。此后缓慢地产生各种抗体，微生物感染对此有促进作用。常用抗生
12、素杀灭病原体不利于自身抗体的产生，削弱了婴幼儿的抗感染能力，且多种抗生素还具有免疫抑制作用。因此，小儿轻度感染加强护理即可促进其自愈，以少用抗菌药物为宜。,31,变态反应是经过后天接触后获得的异常免疫反应，首次用药不致发生，因此新生儿注射青霉素前不需作过敏皮试。新生儿免疫系统尚未发育成熟，过敏反应发生率较低，药物过敏反应的首次发生多在幼儿及儿童，且反应较严重，应引起重视。,32,其他方面,灰婴综合征 新生儿应用氯霉素剂量大于100mg/kg/d时易发生，表现为厌食、呕吐、腹胀，甚至出现循环衰竭，全身呈灰色，病死率很高。近年来由于耐氨苄西林的流感嗜血杆菌等感染的出现，氯霉素在新生儿中再度应用，有
13、条件时应进行血药浓度监测，其治疗范围为1025mg/L。,33,牙色素沉着 四环素、多西环素、米诺环素等可沉积于骨组织和牙齿，引起永久性色素沉着。四环素还可抑制骨的生长发育。故妊娠4个月后、哺乳期母亲、8岁以下的儿童除局部应用于眼科外都应禁用四环素。,34,35,第3节 儿科合理用药原则,合理选择药物 杜绝滥用药物 选择适宜的药物剂型和给药途径 掌握好用药的量效关系 正确掌握给药时间及间隔 提高小儿用药的依从性,合理选择药物,36,疾病是一个复杂过程，各种疾病寻根溯源总有其病因所罹，而症状却有多种表现形式，并且许多疾病的初发症状多有相似之处，常给人以假象。 因此，查明病因，对因治疗，对症下药，
14、则是治疗疾病首要原则，切不可无的放矢，草率用药。,一、明确诊断、合理选药,37,临床上乱用药物造成事故的患者不少， 错用碘解磷定解救磷化锌中毒； 误用泛影葡胺作脊髓造影； 用碘油作静脉造影造成死亡； 错用维生素B12治疗缺铁性贫血。 这些盲目用药的行为必须坚决取缔。,38,各种药物在治疗学中各有其独自的特点和适应症，在同类药物中亦有作用强弱、治疗范围广窄、不良反应大小、禁忌证多少等诸多不同，故针对某一疾病将可选药物列出一线、二线、三线及储备用药等级别。,二、首选强有力的治疗药物,39,在选择用药时应针对适应症综合考虑不良反应、禁忌症等多种因素的影响，择其最佳药物入选。 如对白喉杆菌感染应首选红
15、霉素，虽然氯霉素对白喉杆菌的作用较前者强，鉴于后者毒性太强，故宜将前者作为首选。 又如头孢他啶抗革兰阴性杆菌的作用很强，但不轻易使用，常作为其他药物无效时的后备用药。,40,在治疗疾病过程中能使用一种药物控制症状的绝不再使用第二种药； 但对于难治性疾病（如亚急性心内膜炎、铜绿假单胞菌感染、败血症等），必须采用联合药物治疗时，也不可单用一种药物。,41,杜绝滥用药物,42,目前滥用药物的现象普遍存在，在医院的每张处方中少则有三种药物，多则有十几种，且不分主次。 结果往往适得其反，由于药物作用相互干扰，不良反应加重。,43,任何药物都有二重性，既有治疗疾病的一面，也有发生不良反应有害的一面。 药物
16、尚可诱发疾病如氯霉素可引起粒细胞减少及再生障碍性贫血，新生儿使用该药可致“灰婴综合征”。 注射氨基苷类药物致聋的患者也时有发生。,44,药物流行病学已成为系统的科学，据报道15的肝病是由药物引起的。 近年来许多药物流行病名已很普遍，如镇痛药肾病、呋喃妥因肺、阿司匹林胃、四环素牙。 药物引起的新疾病往往与原发病混淆，使病情更复杂不易辨认，如果不及时诊断、鉴别，继续用药，就会危及生命。,45,一、滥用抗生素,抗生素固然对多种细菌有着很强的杀灭或抑制作用，使用得当就能很快地控制住病情的发展，最后达到治愈疾病的目的。 但动辄使用抗生素且首剂便使用第三代的产品，而各种抗生素的毒性危害是不容忽视的，更不必说耐药性和二重感染对后来带来的严重危害。,46,众所周知抗生素对病毒是无效的，然而在上呼吸道感染初期90的患者为病毒感染，此时应以抗病毒疗法为主，对症处理为辅。 祖国医学清热、解表、宣肺、导赤等法饶有成效，且不良反应很少，应推荐使用。 经过各种检查，证明有合并细菌感染时，可选用相应的抗菌治疗。,47,有些地区（多发生在农村或山区）为了用药
