南大-急性意识障碍

《南大-急性意识障碍》由会员分享，可在线阅读，更多相关《南大-急性意识障碍（175页珍藏版）》请在金锄头文库上搜索。

1、第一节 晕 厥,第三章 急性意识障碍,沙杜鹃,晕厥（syncope） 是由于一过性全脑低灌注导致的短暂性意识丧失，其特点是突然、短暂、自限性的意识丧失和身体失控，其发生较快，随即自行恢复,晕厥恢复后定向力和行为随即也恢复正常，老年人可有逆行性健忘,典型晕厥发作持续时间很少超过2030秒，少数可持续23分钟,概 述,晕厥的分类和可能引起晕厥的原因,晕,厥,分,类,神经介导的反射性晕厥综合征,直立性晕厥（体位性低血压）,心源性晕厥,晕厥分类,神经介导的反射性晕厥综合征（1）, 血管迷走神经性, 颈 动脉窦性, 情景性, 排尿性, 运动后晕厥, 急性出血, 咳 嗽, 打喷嚏, 胃肠道刺激,神经介导的

2、反射性晕厥综合征（2）,晕厥分类及可能引起晕厥原因（1）,药物和酒精,继发性自主神经调节紊乱综合征,低血容量,原发性自主神经调节紊乱综合征,直立性 晕 厥,自主神经调节紊乱 脑部疾病如脑萎缩 Parkinson病,糖尿病性神经病变淀粉样变神经病变,晕厥分类及可能引起晕厥原因（2）,快速房颤、心房扑动,心脏传导系统病变,心室纤颤,阵发性室上性 室性心动过速,Q-T 延长综合征,药物致心律失常,心律失常 性晕厥,病态窦房结综合征 二度或三度房室阻滞 束支阻滞等,各种心脏瓣膜病,1,AMI或急性缺血,2,梗阻型心肌病,3,左心房黏液瘤,4,主动脉夹层,5,器质性心、肺疾病,晕厥分类及可能引起晕厥原因

3、（2）,晕厥分类及可能引起晕厥原因（2）,左房黏液瘤,心脏压塞,6,肺栓塞,7,肺动脉高压,8,张力性气胸,9,二尖瓣脱垂,10,晕厥分类及可能引起晕厥原因（2）,突然出现意识丧失可出现四肢阵挛性抽搐，瞳孔散大，流涎等,可出现头晕 周身不适、视物模糊、耳鸣、面色苍白、出汗等,意识浑浊、健忘状态，甚至呕吐和大小便失禁，颜面苍白和出汗,二、临床表现及诊断,前驱期,发作期,恢复期,临床特点,病史特点,伴随症状,发作前体位,发作结束 时情况,发作频率 发作间隔,发作状态,相关病史,病 史特 点,查 体,心率、心律血压改变,颜面、皮肤有无青紫、 苍白、水肿和色素沉着,精神状态，神志是否清晰,无心脏病理杂

4、音,有无病理反射 神经系统异常,辅助检查（1）,心电图24小时动态心电监测,1,脑电图、头部CT和磁共振、脑脊液,4,24小时动态血压监测,2,辅助检查（2）,电生理检查,5,颈动脉窦按摩诱发试验与倾斜试验,7,诊断评估,晕厥发作史有2次或2次以上,病史和体检排除心脏和神经系统异常,ECG、24小时动态心电图、24小时动态血压、脑电图、头部CT扫描不能提示晕厥原因的诊断,心脏电生理检查无异常,诊断评估,诊断原因不明晕厥,鉴别诊断,意识丧失疾病 低血糖、低氧血症、过度通气导致的低碳酸血症等代谢性疾病等,鉴别诊断,非意识丧失疾病 猝倒、跌倒发作、心理性晕厥、躯体化疾病以及颈动脉系统短暂脑缺血发作,

5、晕厥诊断流程,晕厥与眩晕、癫痫和昏迷的鉴别（1）,晕厥与眩晕、癫痫和昏迷的鉴别（2）,常见晕厥,血管迷走晕厥,心源性晕厥,直立性低血压性晕厥,颈动脉窦性晕厥,常 见 晕 厥,情景性晕厥,急诊处理,现场处理,急诊处理,病因治疗,现场处理（1）,平卧位，双足稍抬高,保持呼吸道通畅、吸氧,心律失常与低血压,复苏后立即入院治疗,药源性晕厥：停药，给予拮抗剂,现 场 处 理,低血容量：立即补充血容量,低血糖：静脉注射葡萄糖,心理原因：心理治疗，给予镇静剂,针 灸,现 场 处 理,重度贫血：输注全血或洗涤红细胞,现场处理（2）,预防晕厥发作， 降低死亡的危险性,准确诊断 疗效则取决于晕厥的病因,病因治疗,

6、关 键,目 标,病因治疗,颈动脉窦性晕厥 缩血管药物 增加食盐量,血管迷走性晕厥 提高心理适应性 避免应用血管扩张药物,病因治疗,关 键,关 键,病因治疗,无高血压病,直立性低血压性晕厥 增加食盐量、液体量 体位,情景性晕厥 避免诱发因素,病因治疗,关 键,关 键,病因治疗,心源性晕厥 病因治疗,关 键,本节重点,晕厥病因和分类 原因不明晕厥诊断的条件 晕厥急诊现场处理原则,第二节 昏 迷,第三章 急性意识障碍,概 述,意识障碍的严重阶段，表现为意识持续的中断或完全丧失，对内外环境不能够认识，由于脑功能受到高度抑制而产生意识丧失和随意运动消失，并对刺激反应异常或反射活动异常的一种病理状态,主要

7、教学内容,发病机制,能量代谢障碍,缺氧 缺血,神经功能 代谢障碍,脑干网状结构 上行激动系统,病因,昏迷原因,脑功能失调,脑功能失调(1),脑功能失调(2),脑功能失调(3),脑局灶病变,全身性疾病,浅昏迷 深昏迷,二、临床表现,二、临床表现,嗜 睡,昏 睡,浅昏迷,深昏迷,意识障碍,觉醒程度的分类及其临床表现(1),觉醒程度的分类及其临床表现(2),采取紧急措施清除气道分泌物或异物，保持呼吸道通畅，进行有效通气和维持循环,三、诊断与鉴别诊断,四、诊断依据（1）,正 确 诊 断,辅助检查,体格检查,一般检查,不同病变部位对瞳孔、眼球、脑干及运动反应的影响,诊断依据（2）,皮肤黏膜 观察皮肤颜色

8、、出汗湿度、皮疹、出血点及外伤等,一般检查,全身检查 有无皮肤外伤、浣熊眼、耳鼻漏等,诊断依据（2）,神经系统局灶体征/眼部征象,神经系统检查,脑膜刺激征,血、尿常规、血气分析、血氨、血电解质,脑脊液检查,根据病史及病情行相关检查,诊断依据（3）,昏迷的诊断流程,有神经系统症状，结合病史判断,有脑膜刺激症状、颅压升高，结合脑脊液判断,无神经系统症状与体征，结合血糖及生化判断,流程图,流程图,流程图,诊断流程,诊断流程,诊断流程,鉴别诊断（1）,木 僵,闭锁综合征,有眼睑活动，不能言语，四肢不能动，其思维表达方式为眼睑和眼球的活动,常见于精神分裂症患者,晕 厥,精神抑制状态,突然而短暂的意识丧失

9、伴有身体姿势不能保持，并能很快恢复的一类临床综合征,常见于癔症或受严重精神打击，起病突然，对外界刺激无反应，神经系统检查正常,鉴别诊断（2）,急诊处理,其他治疗,并发症 治疗,急救 处理,昏迷的诊断 治疗流程图,急诊处理,急诊处理,保持呼吸道通畅，必要时气管切开，给予辅助呼吸,纠正休克：补液、扩容、血管活性药物等,急诊处理,急诊处理,急诊处理,降低颅内压,处理严重心律失常/心肺复苏,急诊处理,急诊处理,其他：中毒/调整血糖等,急诊处理,诊断流程,附录1：格拉斯哥昏迷量表,无反射活动,2,无自主性活动,3,依靠持续人工呼吸及机械通气,4,附录2：脑死亡指标,本节重点,觉醒程度的分类及临床表现 昏

10、迷诊断思路 昏迷鉴别诊断,第二节 脑出血,第三章 急性意识障碍,概 述,是指由脑部动脉、静脉或毛细血管破裂引起的脑实质内和脑室内出血，其中动脉破裂出血最为常见,脑 出 血,1,起病急、病情重、病死率高,多在慢性动脉病变的基础上发生,2,3,多数发生在大脑半球内,4,概 述,高血压脑出血直接来自较大的脑底动脉,临床表现（1）,前驱期 一般病前无预感，少数患者在出血前数小时可有头晕、头痛等,发病期 与出血的部位、速度、出血量有关。起病急骤，常在数分钟或数小时内病情即可发展到高峰，也可在数分钟内陷入昏迷,临床表现,临 床 表 现,出血的原发动脉,血肿扩展的方向,脑实质破坏的程度,是否破入脑室,出血量

11、,临床表现相关因素,临床表现（2）,脑室出血,壳核-内囊出血,原发性脑干出血,小脑出血,丘脑出血,脑叶出血,出 血 部 位,临床表现（3）,1. 壳核-内囊出血 最常见，约占脑出血的60% 出血病灶对侧常出现偏瘫、偏身感觉障碍与偏盲等的 “三偏综合征”,临床表现（4）,2丘脑出血 约占脑出血的20%25% 几乎都有眼球运动障碍 丘脑内侧或下部出血，出现双眼内收下视鼻尖，上视障碍的典型体征,临床表现（5）,3脑叶出血 约占脑出血的13%18%，绝大多数呈急性起病，多先有头痛、呕吐或抽搐等临床表现 意识障碍少而轻,临床表现（6）,4小脑出血 约占10%，好发于一侧小脑半球齿状核部位 多表现为突然发

12、作的枕部头痛、眩晕、呕吐、肢体或躯干共济失调及眼球震颤等,临床表现（7）,5原发性脑干出血 90%以上高血压所致的原发性脑干出血发生在脑桥，少数发生在中脑,临床表现（8）,6 脑室出血 原发性脑室出血表现为脑膜刺激征和颅内压增高症状 继发性脑室出血除了具有上述特征外，还同时伴有原发性出血灶导致的神经功能障碍,病例分析,病例 女性 64岁 南京人 入院日期：2014.01,病例分析,病例 主诉：意识改变2天 患者2014-01-24下午15:00左右无明显诱因下突发神志改变，呼之不应 并有呕吐，非喷射性呕吐，为胃内容物，量不多,病例分析,病例 既往病史： 高血压病史20年； 有冠心病病史10年

13、2006-10在我院行心脏起搏器植入术 心房颤动病史十年,病例分析,病例 查体： 生命体征：T37.4 P 106次/分 R 27次/分 BP 146/99mmHg 神经系统：浅昏迷，疼痛刺激睁眼，推车入室，查体不合作 双眼球活动自如，双侧瞳孔等大等圆，直径2mm，对光反射存在 双侧鼻唇沟对称，伸舌不配合 颈软 四肢肌力肌张力查体不配合 生理反射存在，左侧巴氏征阳性,病例分析,病例 查体： 生命体征：T37.4 P 106次/分 R 27次/分 BP 146/99mmHg 胸廓无畸形，双肺呼吸音粗糙，未及干湿啰音 心率120次/分，心律绝对不齐，第一心音强弱不等，各瓣膜区未及病理性杂音 腹部（

14、-）,病例分析,病例 辅助检查： 头颅CT 其他检查：略,病例分析,病例 治疗：微创颅内血肿清除术 头颅CT 其他治疗：脱水、止血、脑保护剂及并发症治疗等,诊断要点（1）,多在情绪激动或体力劳动中发病,起病突然，发病后出现头痛、恶心、呕吐，半数患者有意识障碍或出现抽搐、尿失禁,诊断要点（2）,应用CT检查可直接明确有无脑出血,病程长，增强的头颅CT和MRI对肿瘤出血具有诊断价值,鉴别诊断,脑梗死,蛛网膜 下腔出血,颅内肿 瘤出血,高血压脑出血的鉴别诊断,辅 助 检 查,辅 助 检 查,颅 脑 MRI,腰 椎 穿 刺,颅脑CT扫描,脑血管造影,急救处理,及时清除口腔 呼吸道分泌物,必要时 气管切

15、开 人工通气,急 救 处 理,内科治疗,特 殊 治 疗,急性期血压的处理,控制脑水肿、降低颅内压,止血药物的应用,脑保护剂与低温疗法,特殊治疗,急诊手术相关因素,壳核出血30ml、丘脑出血14ml、小脑半球出血15ml,出血量、部位、手术距离出血的时间、患者年龄和全身情况,术者的经验,急诊手术,手 术 方 法,神经内镜,立体定向 抽吸术,微创置管 引流术,开颅血肿 清除术,神经内镜,微创置管引流术,开颅血肿清除术,并 发 症,消化道出血,肺部感染,泌尿道感染,褥 疮,肾功能衰竭,常 见 并 发 症,本节重点,脑出血诊断要点 脑出血急诊处理原则 脑出血手术指征,第二节 脑梗死,第三章 急性意识障碍,概 念,脑血栓形成,腔隙性梗死,脑栓塞,脑梗死 （cerebral infarction）又称缺血性卒中 是由于