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1、老年循环系统疾病,第四军医大学第二附属医院内科学教研室 李波 Email:,第一节 老年心脏血管的形态与生理变化,老年循环系统形态学特点,心脏形态解剖学变化,老年循环系统形态学特点,血管形态学改变,血管形态学改变,老 年 循 环 系 统 生 理 学 特 点,心脏生理学改变,老年血管生理学变化,老年心血管生理指数的改变 心搏出量、冠脉流量、心肌收缩舒张恢复时限、外周阻力、心脏储备等,老年血管生理学变化,老年血管生理学变化,心脏老化的心电图改变,第二节 老年动脉粥样硬化及 外周动脉疾病,一老年动脉粥样硬化,二老年外周动脉疾病 老年外周动脉硬化闭塞病 老年动脉粥样硬化性主动脉瘤,老年动脉粥样硬化,概
2、述 动脉粥样硬化（AS）发生在大、中型动脉，血管壁的内膜积聚脂质，外观呈黄色粥样。 共同特点：动脉发生非炎症性，退行性和增生性的病变，导致管壁增厚变硬，失去弹性管腔缩小,老年动脉粥样硬化,老年动脉粥样硬化,老年动脉粥样硬化,二老年外周动脉疾病 外周动脉疾病（PAD）:除冠状动脉以外的其他 动脉系统，包括颈动脉、四肢动脉和内脏动脉 的狭窄、闭塞或瘤样扩张疾病。,老年外周动脉硬化闭塞病（PAOD）,老年外周动脉硬化闭塞病（PAOD）,老年外周动脉硬化闭塞病（PAOD）,老年动脉粥样硬化性主动脉瘤,临床表现 胸痛、压迫症状、破裂、左心衰竭等 诊断 X线片、二维超声、主动脉造影、数字减影血管造影、CT
3、增强扫描,治疗 手术是唯一有效治疗 取决于动脉瘤的大小、部位、有无症状 及患者的一般状况。 预后,老年动脉粥样硬化性主动脉瘤,第三节 老 年 高 血 压 病,高龄老年高血压的治疗,老年高血压的诊断要点,老年高血压的临床特点,老年高血压的定义与分类,中国人高血压现状,高血压是最常见的心血管疾病 患病率逐年升高 2002年高血压为1.6亿 心脑血管疾病为中国人群首位死 与1991年相比，患病率上升31%；患病人数增加约7000多万,年龄与高血压患病率,美国：60岁，患病率27%，20%为2级高血压 80岁，患病率75%，60%为2级高血压。 80岁高血压的患病率90%以上 我国：60岁及以上老年人
4、高血压患病率 49%,年龄与高血压患病率,老年高血压的定义,年轻人和老年人血压曲线的比较,年轻人,老年人,虽然曲线下面积和平均动脉压相同，但老年人的脉压差显著高于年轻人,高血压分类,老年高血压发病机制,大动脉粥样硬化 总外周血管阻力升高 肾脏排钠能力减退 受体功能亢进 血小板释放功能增强 压力感受器能力减退与失衡 不良生活方式,大动脉顺应性减低,老年人动脉硬化,纤维性硬化（弥漫性）,粥样硬化（局灶性）,大动脉弹性减低,管壁扩张性降低,粥样硬化斑块形成,管腔狭窄,压力波传导速度加快,压力波反射波的叠加提前至收缩期,收缩期压力波形增强，舒张期压力波形的切迹消失,收缩压、脉压,小动脉壁的透明样变性，
5、结构重塑,管腔变小,静息与最大扩张状态下的血流阻力增大,总外周血管阻力增大,对缩血管活性物质反应性增强,老年人,老年人血压变异大,压力感受器敏感性减退，动脉顺应性下降， 昼夜和体位变化时血压波动幅度大 老年人体位性低血压 站立时，SBP下降10mmHg， 伴头昏、眼花等症状（JNC-7) 直立位3分钟， SBP下降20mmHg， SBP下降10mmHg 同时有低灌注症状,高血压,心房颤动,主动脉夹层,痴呆,慢性肾功能衰竭,心力衰竭,左心室肥厚,心肌梗死,高血压脑病,冠心病,脑出血,缺血性 脑卒中,外周动脉粥样硬化,老年高血压的并发症,治 疗,治疗目标,降低血压、纠正心血管病危险因素,主要目标：
6、,血压控制目标,老年高血压诊断与治疗2008中国专家共识指出：,老年高血压患者收缩压应降至150 mmHg，如能耐受，还可进一步降低 老年人降压治疗应强调收缩压达标， 不应过分关注或强调舒张压变化的意义。,(（2005中国高血压指南),治 疗 原 则,治 疗 方 法,非药物治疗,药物治疗,老年高血压的非药物治疗,非药物治疗是高血压治疗的基本措施 1.合理膳食，减少钠盐摄入 2.适当减轻体重 3.适当补充钾和钙盐 4.减少脂肪摄入 5.限制饮酒,6.运动有利于减轻体重和改善胰岛素抵抗，提高心血管调节能力，降低 血压。 7.减轻精神压力，保持 心理平衡，避免情绪 波动。,老年高血压的非药物治疗,注
7、 意 事 项,老年人（特别是高龄老年人）过于严格的控制饮食及限制食盐摄入可能导致营养障碍及电解质紊乱，应根据患者具体情况选择个体化的饮食治疗方案。 过快、过度减轻体重可导致患者体力不佳影响生活质量，甚至导致抵抗力降低而易患其他系统疾病。,注 意 事 项,老年人应鼓励适度减轻体重而非短期内过度降低体重。 运动方式更应因人而异，需结合患者体质状况及并存疾病等情况制定适宜的运动方案。,抗高血压药物的发展史,药物治疗,方框表示该类药物在对照干预研究中被证实可带来获益,噻嗪类利尿剂,ARB,钙拮抗剂,ACEI,-阻滞剂,-阻滞剂,利 尿 剂,利尿剂:减少中风、心血管事件、降低死亡率 费用低廉、不良反应较
8、少，被推荐为降压治疗基本用药 小剂量利尿剂(如氢氯噻嗪12.525.0 mg/d) 可使患者获益 氢氯噻嗪和阿米洛利的复方制剂、吲达帕胺是目前临床 常用的利尿剂药物。,利 尿 剂,利尿剂可用于治疗老年单纯收缩期高血压，尤其适用于合并心力衰竭、水肿的老年高血压患者。 显著增加电解质紊乱及糖脂代谢异常的风险，老年高血压患者使用利尿剂应从小剂量开始 严重肾功能不全的患者应使用袢利尿剂如托拉塞米、呋塞米等。,钙拮抗剂（CCB）,第一代CCB(维拉帕米，地尔硫卓，硝苯地平)由于降压作用持续时间短，血管选择性较低，不良反应较多等特点，不推荐用作首选降压药物。 目前，临床上使用的主要为长效二氢吡啶类CCB。
9、 长效CCB的副作用较少，主要不良反应包括头痛，外周水肿、面色潮红、便秘、增加交感神经兴奋性等。 对代谢无不良影响，更适合用于代谢综合征/胰岛素抵抗的高血压患者。 CCB无绝对禁忌证，降压疗效显著，与其他4类基本降压药物均可联合使用。推荐长效、血管选择性较高的CCB作为老年高血压患者降压治疗的基本药物。,钙拮抗剂（CCB）,第一代CCB(维拉帕米，地尔硫卓，硝苯地平) 降压作用持续时间短，血管选择性较低，不良反应较多等特点，不推荐用作首选降压药物。 主要为长效二氢吡啶类CCB,血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）,适用于伴有冠心病，左心功能不全，糖尿病，慢性肾脏疾病或蛋白尿的老年高血压患者。 对
10、低肾素高血压老年患者的降压效果可能较差。,血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）,ACEI对心率和心排出量无明显影响,副作用较少。 主要副作用：咳嗽、皮疹，少部分味觉异常、肾功能恶化；血管神经性水肿罕见，但可危及患者生命。,血管紧张素受体拮抗剂（ARB）,降压作用与ACEI相似，咳嗽等副作用较少。尤其适用于不能耐受ACEI咳嗽等副作用的患者。,-受体阻滞剂,-受体阻滞剂禁用于二度及二度以上房室传导阻滞、支气管哮喘的患者 长期大量使用可引起糖脂代谢紊乱。 合并心肌梗死、心绞痛、心力衰竭的高血压患者（包括老年患者）应使用此类药物。 老年人常存在心动过缓、窦房结功能异常，据适应证决定是否使用-受体阻滞剂
11、。,-受体阻滞剂,容易使老年高血压患者出现体位性低血压，不作为首选用药。 对老年男性前列腺增生有治疗作用，可优先选用-受体阻滞剂。 从小剂量开始睡前服用，并监测立位血压逐渐调整剂量。,老年高血压合并其他疾病时的降压目标及药物选择,老年高血压合并冠心病 目标:130/80mmHg -受体阻滞剂+ACEI；长效CCB,老年高血压合并其他疾病时的降压目标及药物选择,老年高血压合并心力衰竭 130/80mmHg ACEI、-受体阻滞剂及利尿剂 不达标，加用血管选择性较高二氢吡啶类CCB,老年高血压合并其他疾病时的降压目标及药物选择,老年高血压合并房颤 ACEI 或ARB治疗 老年高血压合并糖尿病 13
12、0/80mmHg ARB或ACEI改善糖代谢、减少尿微量白蛋白首选药物 长效CCB适用于糖尿病患者,老年高血压合并肾功能不全 包括袢利尿剂首选ARB或ACEI治疗用于降低蛋白尿，改善肾功能,老年高血压合并脑卒中 急性脑梗死72小时应慎重， 急性脑出血SBP180mmHg应给予降压治疗 目标160/90 mmHg 有脑卒中、TIA病史者逐步达130/80mmHg） 双侧颈动脉70%狭窄应慎重（收缩压一般不应低于150mmHg）。,治疗策略,初始小剂量、平稳降压，观察药物反应,药物联合，逐步达标,测量立位血压,动态血压监测,根据患者特征及危险分层合理选择药物,无特殊情况应积极进行降压治疗,高龄老年
13、高血压患者治疗建议,80岁以上 高龄老年人 HYVET（hypertension in the very elderly trial，高龄老年高血压试验） 收缩压160199mmHg，和(或)舒张压90109mmHg 缓释吲达帕胺1.5mg或加用培哚普利24mg 安慰剂组。 80岁以上老年人群将血压控制在150/80mmHg以内，可从降压治疗中获益,总 结,在老年人群中有效地控制血压可获得与年轻高血压患者一样，甚至更大的益处 在控制血压的同时，需要注意合并疾病及靶器官的保护。应逐步降低血压，在数周内逐渐使血压达标。 根据现有循证医学证据，可将80岁以上老年人群血压控制在150/80mmHg以内。 老年高血压患者的防治工作任重道远，亟待加强。,第 四 节 老 年 心 力 衰 竭,老年特有心脏病,病理生理,心肌重塑,临床表现,右心衰竭,老年人心衰特点,s,诊 断,检查项目 实验室检查、心电图、超声心动图、X线检查、心脏核素检查 诊断要点 心功能分级 美国纽约心脏学会（NYHA）分级 美国心脏学院和美国心脏学会分期,治 疗,治 疗 要 点,舒张性心衰,预 后 特 点,第 五 节 老 年 钙 化 性 心 瓣 膜 病,
