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1、湖南省人民医院儿童医学中心 祝益民 湖南师范大学附属第一医院 湖南省急救医学研究所 E-mail:,儿童重症感染的认识,二级教授，医学博士，博士生导师 湖南省人民医院院长 享受国务院政府特殊津贴专家 百千万人才工程国家级人选 卫生部有突出贡献的中青年专家 国家十二五重大科技支撑计划项目首席专家 国际应急学会医学专业委员会委员 中国医师协会儿科医师分会副会长 儿科分会委员、急诊分会儿科急救学组组长 实用休克杂志主编、中华儿科杂志、中华急诊医学杂志编委 湖南省优秀专家、省医学会副会长、儿科专业委员会主委,讲者介绍,儿童医学中心,90余年历史,病床400张,9个内科病区,独立的儿童门诊、急诊,三湘第
2、一儿科,儿科实验室 纤维支气管镜室,概述,感染性疾病始终是儿科常见病多发病 病原复杂、变化、耐药 患者生理、病生特征差异大 抗生素临床常用、滥用 治疗效果难于评价 循证医学和指南 精准医疗,一、明确有无感染,接触史 体温变化：发热门诊 临床常见链球菌、肺炎球菌或脑膜炎球菌引起暴发性紫癜 白细胞增多或减少或不成熟白细胞10%,ICU病人血小板减少，住院时间长且死亡率高 23%的危重病人至少有一次血小板计数10万，10%的病人5万/mm3 外科ICU病人血小板减少死亡38%，对照组仅20% 257例住院2周以上的危重病人最初4天中都有明显血小板计数下降，187例（64%）生存,感染标志物 C反应蛋
3、白（CRP） 血沉 碱缺失 降钙素原（PCT） 新的生物标志物：PTX3、ANG2,研究对象：PICU内392例重症儿童PCT水平增高患儿,1、降钙素原（PCT）,结论：血清PCT水平与PICU患儿感染、脓毒症及病情严重程度关系密切,随着血清PCT水平的增高，尤其当PCT10ng/ml时，病死率逐渐升高 Yi-Min Zhu. Diagnostic value of serum procalcitonin in patients with chronic renal insufficiency: a systematic review and meta-analysisJ. Nephrol D
4、ial Transplant ,2013, 祝益民.血清降钙素原对重症儿童病情的预测J.中华急诊医学杂志，2013 祝益民.血清降钙素原对儿童脓毒症病原学的临床应用J.中国小儿急救医学，2014 祝益民.脓毒症患儿血清降钙素原动态监测的临床意义J.中国小儿急救医学,2014 祝益民.降钙素原联合心脏相关标志物评估脓毒症患儿病情意义J.临床儿科杂志,2015,反映感染的严重 程度,对细菌感染有着 高的灵敏度和特异性 改善细菌感染/脓毒症 的诊断,快速地升高 比CRP更早释放,WHY Procalcitonin? 降钙素原的临床意义,2、正五聚体蛋白3(PTX3),研究对象：PICU178例重症患
5、儿,心力衰竭的ROC曲线,心衰患儿预后判断,祝益民.正五聚体蛋白3对脓毒症患儿病情及心血管功能损害的诊断价值J.中华儿科杂志,2015 祝益民.正五聚体蛋白3与脓毒症心血管功能障碍J.中国小儿急救学,2014,PTX3是一种心血管系统的一种局部炎症反应因子，在受损心肌中含量很高。在脓毒症心血管功能损害具有一定的诊断价值（PTX3、BNP、CKMB、肌钙蛋白AUC分别为0824、0772、0643、0671）,3、N端B型脑钠肽NT-proBNP： NT-proBNP有助于诊断脓毒症合并心肌损伤、评估脓毒症患儿病情严重程度及预后 祝益民.血浆N端B型脑钠肽水平在脓毒症患儿中的临床价值J.中国医师
6、杂志,2015 NT-proBNP对预测重症手足口病病情也有意义，在课题2构建重症手足口病预警模型中，已经将其作为重要指标纳入评估 祝益民.N端脑钠肽原评估重症手足口病患儿病情的价值J.中华急诊医学杂志,2015,Prognostic value of N-terminal pro B-type natriuretic peptide in patients with severe hand-foot-mouth disease 1Yimin Zhu MD, 1Xulan Lu MD, 1Zhenghui Xiao MD, 1Lan Luo MDMD, 1 Zhiyue Xu, 2,3,4Ch
7、ien-Chang Lee MD, MSc, 1Department of Critical care medicine, Hunan Childrens hospital, Changsha 410007,Hunan, China 2Department of Emergency Medicine, National Taiwan University Hospital Yunlin Branch, Douliou 640, Taiwan 3Department of Epidemiology, Harvard School of Public Health, Boston, MA 0211
8、5,USA,NT-proBNP实验组明显高于对照组，而对照组发生肺水肿的心源性疾病者则高于试验组,对照组 （n=36）,试验组 （n=52）,NT-proBNP对儿童ALI/ARDS的早期诊断价值,NT-proBNP与28天生存情况（r=0.426）、与肺损伤评分(r=0.369)、与PCIS（r=-0.300),祝益民.血浆N末端脑钠素原对儿童急性肺损伤和急性呼吸窘迫综合征的早期诊断价值J.中华实用儿科临床杂志,2013,4、Ang2与脓毒症ARDS,祝益民.血管生成素-Tie2信号通路与脓毒症关系的研究进展J.国际儿科学杂志,2015 陈艳瑛(导师祝益民).血管生成素2在脓毒症及急性呼吸窘
9、迫综合征儿童中的临床研究，南华大学硕士论文,血管生成素(Angiogenin，Ang)家族是近年来发现的一组分泌型内皮细胞特异性生长因子 具有强有力的促血管生成能力 不仅参与胚胎血管发育、血管重构等正常生理过程，且在炎症、创伤、肿瘤等多种病理过程中发挥了重要作用 该家族包含4个主要成员：Ang1、Ang2、Ang3、Ang4 研究已发现 Ang1 和Ang2与机体炎症免疫应答关系密切,5、胰石蛋白PSP/reg与脓毒症胰腺损伤 胰腺损伤时PSP/reg下降对脓毒症患儿病情评估价值有一定意义 祝益民.胰石蛋白在胰腺损伤及脓毒症中的意义J.临床儿科杂志,2014,二、感染的病原学特征,儿童器官功能
10、发育状况和免疫学特点决定了其易发生细菌性感染性疾病 ICU重症儿童，医院获得性肺炎(HAP)发病率达15%-20%。呼吸机相关肺炎（VAP）发病率达18%-60%，病死率超过50%1 HAP和VAP是儿科住院和病死的重要原因2,1.中华儿科杂志编辑委员会、儿科学分会（呼吸学组、急救学组、免疫学组）. 儿童医院获得性肺炎管理方案（2010版）. 中华儿科杂志, 2011,49(2):106-115 2.马丽霞,et al.新生儿院内感染及感染性肺炎的研究进展.医学理论与实践.2012;25(15):1839-1842,儿科感染常见病原菌构成（%）,杨亚静, 夏万敏, 樊映红, 等. Mohnar
11、in 2008年度报告：0-14岁儿童细菌耐药监测. 中国抗生素杂志, 2010,35(7):529-535,收集2008年1月至2008年12月中90家医院上报0-14岁患儿的临床分离菌株共5191株，按CLSI推荐的常规鉴定和纸片扩散法(K-B)，测定菌株对指定抗菌药物的敏感性，按CLSI 2008年版判断药敏试验结果。,G-菌 3326株 64.1,G+菌 1788株 34.4,其他细菌 77株 1.5,儿科患者医院感染部位构成（%）,周秀红, 张灵恩. 儿科医院感染现状和预防对策. 临床儿科杂志, 2003,21(8):473-475,2002年1月至2003年3月儿科病房发生医院感染
12、的1019例患儿进行回顾性分析，调查其致病菌及药敏情况，并进行统计。,中华儿科杂志编辑委员会、儿科学分会（呼吸学组、急救学组、免疫学组）. 儿童医院获得性肺炎管理方案（2010版）. 中华儿科杂志, 2011,49(2):106-115,肺炎链球菌,铜绿假单胞菌,儿童HAP/VAP常见病原菌,流感嗜血杆菌,甲氧西林敏感的金黄色葡萄球菌（MSSA）,耐甲氧西林敏感的金黄色葡萄球菌 （MRSA）,不动杆菌属（鲍氏不动杆菌为主）,早期,晚期,卫生部全国细菌耐药监测网（Mohnarin）重症监护室来源主要致病菌,1.陈宏斌,et al.卫生部全国细菌耐药监测网(Mohnarin)2009年度报告: I
13、CU来源细菌耐药监测.中国临床药理学杂志.2011;27(7):483-489. 2.张丽,et al. 2010年度卫生部全国细菌耐药监测网报告ICU来源细菌耐药性监测.中华医院感染学杂志.2012;22(2):34-38. 3.朱任媛,et al.卫生部全国细菌耐药监测网2011年ICU来源细菌耐药监测.中国临床药理学杂志.2012;28(12):905-909.,14岁以下患儿细菌感染鲍氏不动杆菌近年耐药情况（Mahnarin数据）,儿童HAP/VAP常见病原菌耐药情况,耐药率（%）,1.李湘燕,et al. Mohnarin20062007年度报告:14岁以下人群细菌耐药监测.中国抗生
14、素杂志.2008;33(10):579-585. 2.杨青,et al.Mohnarin2010年度报告:014岁儿童细菌耐药监测.中华医院感染学杂志.2012;22(3):495-502. 3.杨青,et al. Mohnarin2011年度报告:014岁儿童细菌耐药监测.中国临床药理学杂志.2012;22(24):5488-5492.,14岁以下患儿细菌感染铜绿假单胞菌近年耐药情况（Mahnarin数据）,耐药率（%）,1.李湘燕,et al. Mohnarin20062007年度报告:14岁以下人群细菌耐药监测.中国抗生素杂志.2008;33(10):579-585. 2.杨青,et a
15、l.Mohnarin2010年度报告:014岁儿童细菌耐药监测.中华医院感染学杂志.2012;22(3):495-502. 3.杨青,et al. Mohnarin2011年度报告:014岁儿童细菌耐药监测.中国临床药理学杂志.2012;22(24):5488-5492.,超广谱-内酰胺酶ESBLs大多通过质粒介导，携带ESBL基因的质粒可在细菌菌株间转移和传递2 ESBLs有广泛的水解底物谱，不但可对-内酰胺类耐药，有的还可对氨基糖苷类、磺胺类、四环素、氯霉素和喹诺酮类耐药2,杨亚静, 夏万敏, 樊映红, 等. Mohnarin 2008年度报告：0-14岁儿童细菌耐药监测. 中国抗生素杂志
16、, 2010,35(7):529-535 张剑, 杜英姿, 王能一, 等. ESBLs的研究进展. 医学检验与临床, 2008,19(2):80-82,收集2008年1月至2008年12月中90家医院上报0-14岁患儿的临床分离菌株共5191株，按CLSI推荐的常规鉴定和纸片扩散法(K-B)，测定菌株对指定抗菌药物的敏感性，按CLSI 2008年版判断药敏试验结果，了解我国14岁以下患儿细菌感染病原菌构成以及耐药情况。,寻找病原 涂片 培养 PCR,细菌：抗菌药物 非细菌：病毒-抗病毒药物 非典型感染,到埃博拉病毒感染的思考,SARS H1N1 EMRS,病毒感染：严重威胁儿童与人类健康,2005成功救治两例人禽流感患儿，获得湖南省科技进步二等奖,2009年获得湖南省科技进步三等奖,2008年出版国内第一本专著：手足口病防治指南,流感 感冒：受凉 流感：群体 重感：并发症 A B C HN
