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1、,神经损伤的临床康复,解放军总医院康复医学科 高谦,我们的国家正在发生剧烈变化.经济建设快速发展、人口在迅速老化，疾病谱在明显地改变.脑卒中,脑外伤,脊髓损伤等神经损伤的患者不断增多. 神经损伤造成患者各方面功能障碍，生活不能自理，生活质量不高，也给家庭和社会带来许多负担。,康复（rehabilitation）是指“采取一切有效的措施，预防残疾的发生和减轻残疾的影响，以使残疾者重返社会。康复不仅是指训练残疾者适应周围的环境，而且也指调整残疾者的环境和社会条件以利于他们重返社会” 。 临床康复的目标是:恰当改善患者功能,提高生活质量,减少住院时间.,康复的基本概念,Rehabilitation
2、is a process related to the restoration,Normal Funtion,True Disability,After Rehabilitation,所以，临床康复工作是在康复医师领导下，组成由康复护士、经过专门培训的各种治疗师（PT、OT、ST、P/O）等专业人员共同协作的康复组（Rehabilitation Team），以物理治疗、作业治疗、言语治疗和假肢矫形器为最主要的康复治疗手段，来具体地、分别地实施康复处理。因此，这种多学科合作的工作方式充分显示了康复医学的一大特点。, 在受损六小时即进行了手术，在第十天即转到了康复中心进行康复训练。而象WALK A
3、BOUT 及电动步行器已使较低位置的截瘫患者行走成为可能。,我国体操运动员桑兰,德德玛,术前,术后,康复治疗前,康复治疗后,体现临床神经康复的优势。,凤凰卫视中文台的主持人刘海若的康复,刘海若治疗经验介绍 从刘海若的抢救治疗康复的过程中，看临床神经康复的整体认识,回顾刘海若的受伤过程,当刘海若在英国车祸第28天，被凌锋教授由伦敦皇家自由医院接回宣武医院时，她仍然是重度昏迷状态：对视觉、听觉、痛觉刺激完全无反应。生命体征也不太稳定，而且上肢的屈肌和下肢的伸肌中度痉挛，处于去皮层状态.,病程经过 2002年,6月8日入院， 6月底死神两次降临， 7月底神志渐恢复， 8月8日开口说话， 9月初接受采
4、访， 12月转入综合病房,回顾治疗过程,在英国受伤、检查、救治过程 在英国治疗中的可借鉴之处 1.气切套管 2.弹力袜 3.胃肠引流及鼻饲 4.转运方法,回顾受伤情况（伤后当时）,回顾受伤情况（胸腹手术后的情况）,回顾受伤情况（伤后近十小时第一次手术后）,回顾受伤情况（第二天再次术后）,回顾受伤情况（受伤二十天后）,入院时诊断,1. 右侧额、颞硬膜外血肿开颅手术、去骨瓣减压术后 2. 右侧额、颞、枕、基底节，胼胝体、下丘脑，双侧海马、 中脑脑挫裂伤 3. 颅底骨折 4. 双眼挫伤，左眼玻璃体出血 5. 双侧外耳道损伤，右侧鼓膜破裂 6. 右侧下颌骨粉碎性骨折，右侧下颌皮肤撕裂伤 7. 颈4棘突
5、骨折 8. 左侧胸1横突骨折 9. 胸11椎体压缩性骨折 10. 双侧多发性多段肋骨骨折，左侧血气胸，左下肺挫裂伤 11. 右侧膈肌破裂术后 12. 肝破裂术后 13. 右侧腹膜后血肿 14. 多发性软组织挫伤,次日，我们康复医学的专家就参加了全市和医院的多学科的专家会诊，并提出了康复医疗的计划：强调加强视觉、听觉、痛觉、本体感觉等的刺激，配合针灸、按摩、正中神经电刺激、低中频电刺激等以协助促醒；加强拮抗抗重力肌痉挛的肢体体位摆放和关节活动度内的活动，（二级）预防肢体痉挛的进一步加重；保留和刺激吞咽功能，预防吞咽功能的退化和吸入性肺炎；禁止不恰当脊柱活动，预防造成截瘫（因有胸椎11压缩性骨折且
6、已压迫硬膜囊）。,于是，按照这些要求，安排了每天的康复治疗程序并贴在床头，每个治疗人员按规定时间完成自己的治疗活动。但是这时，所有的康复性治疗都是被动性的。,当第89天海若醒来后，我们尽快地将被动性处理计划转变成以主动性康复训练为中心的康复计划：因为卧床近三个月，产生了明显的“废用状态”，光是训练能够直立就花了近一个月的时间；为了恢复萎缩了的肢体肌肉，采用了加强营养、使用生长激素、肌肉电刺激、加强肌肉活动等方法；,为了训练偏瘫的左侧肢体的运动功能，整整系统、主动性训练了近一年时间；为了恢复二便的控制功能，安排了药物、针灸、电刺激、主动性盆底肌肉训练等一系列康复治疗；为了恢复严重丧失了的认知功能
7、，安排了一系列的认知功能训练，特别是计算机辅助的认知功能训练，也安排了一系列的社交活动和社会活动。,通过近两年的康复训练（其中一年左右为住院康复），刘海若终于可以以一个比较接近正常的状态恢复到社会生活中来了。,综合治疗的结果,刘海若重伤恢复有其偶然性，也有其必然性。 从重伤到伤后近3个月清醒，临床抢救治疗使海若新生。从清醒到目前的刘海若，神经康复创造了海若新的人生。 共同的努力，使我们实现了我们的心中愿望： 不仅让刘海若醒过来， 而且让刘海若走出去。,刘海若康复的 “原则”,一个信念 二个环境 三个阶段 四项原则,一个信念,医护人员：患者能恢复 家属亲朋：她能恢复 患者本人：我能恢复,一个信念
8、,要有强烈的恢复愿望与动机 要有精神支柱 要有爱心 要有实际行动,家属亲朋：她能恢复 患者本人：我能恢复,一个信念 医护人员：谋事在人,自我为证据：损伤重，恢复差 尿失禁：重要指标 单器官，多脏器。 大脑的可塑性超出了想象 给人以希望与留有余地 医护人员与病人和家属的互动,二个环境,内环境稳定 维持正常的颅压与灌注：解除压迫 足够的氧分与营养：高压氧，高营养 维持适当的脑部血液循环：各种药物 消除其它损害性因素：颈、胸腹损伤，感染，电解质紊乱，血液,血糖，血脂，血压，胃管，气管插管，尿管，静脉插管管理 关于过滤方法，自血回输，洗血疗法,神经细胞环境,早期维持内环境稳定的措施, 危重监测 : 生
9、命体征监测：心率、BP、R、SO2、T（肛温）、 ICP（骨窗、B超） 水、电、酸碱平衡的监测 各脏器功能监测：心、肝、肾、胃液 细菌学监测：口腔、气道、会阴、尿、粪便、体表 穿刺点、血液 脑血管监测：TCD 脑功能电生理监测：皮层、体感、脑干诱发电位,早期维持内环境稳定的措施,水、电、酸碱平衡及营养支持 脑损伤者水电紊乱特点： 中枢调节紊乱：变化大、持久，受全身状况影响大 监测及时、追综检测、调整迅速 中枢性迷走神经功能障碍： 胃蠕动消失、胃潴留、幽门、喷门括约肌失调，易发生返流、呕吐、误吸。 早期营养支持：由静脉在短期内转入胃肠内营养。,早期维持内环境稳定的措施,胃管放置：胃管引流胃液，十
10、二指肠管鼻饲，根据肝肾功能、氮平衡调节营养量、比例。 胃肠蠕动恢复与促进： 保持电解质平衡 药物 针灸 中药 按摩等,早期脱机 气切套管 延长通气道（T形管） 过滤装置（人工鼻） 吸痰 雾化吸入 气道冲洗 气囊压力监测 翻身、拍背、叩背机 早期气切拔除。,呼吸道管理,各种管道的处理： 胃管 十二指肠鼻饲管 气切插管:吸痰 PICC管（经外周插管的中心静脉管） 尿管,细菌监测及抗生素使用,呼吸机相关性肺炎 ICU常见菌：铜绿假单胞、肺炎克雷白、鲍 曼不动杆菌、金黄色葡萄球 菌、屎肠杆菌、真菌等 根据药敏选用抗生素：凯福定、泰能、美 平、万古（稳可信）、特治星、大扶康 尿有形成份分析、高渗培养 预
11、防深部真菌感染：口腔、痰、尿 体外超声给药,护理,常规护理：口腔、皮肤、会阴、翻身（轴线）、拍背、吸痰 气切护理 骶尾、枕部、足跟褥疮防护：缓冲垫（脂肪垫）、减压垫、 海绵圈 下肢静脉血栓预防：弹力袜与IPC 口腔护理、会阴护理、翻身（轴线）、过床（过床易） 静脉通道：保护表浅静脉，早期放置PICC管 发热降温：严格控制体温38C，冰毯、冰袋、温水擦洗,高压氧治疗,适应征 禁忌症：肺破裂、颅内出血倾向、T38.5C 压力 呼吸管理辅助 血气监测 周期,促醒、神经营养,药物： GM1 纳络酮 中药：芳香开窍 针剂：参脉、清开灵 汤剂 针灸：百会、人中等 环境、声音刺激（音乐、亲人呼唤、昼夜变 化
12、、言语）,二个环境,外环境丰富 声音：家属亲人的呼唤，各种录音。 光亮：与黑暗交替，电筒照射 社会性：群居，周围有多人 技巧性活动：包括日常生活活动 治疗性锻炼：床上运动与站立运动 其它各种刺激：电刺激，针刺激,改善大脑能力的方法(科学美国),运动 海马区改变，NGF 饮食 热量，3脂肪酸，抗氧化剂 兴奋剂： 咖啡，茶？，可卡因，安非他敏 电子游戏 边缘系统奖赏 音乐 脑干结构 冥想 同步放电，左侧前额叶,C57BL/6J 大脑中动脉闭塞部位,跑笼,肌力测验,姿势反射测验,研究工作：运动训练对脑缺血小鼠功能恢复的影响,C57BL/6J 大脑中动脉闭塞部位,跑笼,肌力测验,姿势反射测验,博士研究
13、工作：运动训练对脑缺血小鼠功能恢复的影响,三个阶段,急性期 ：治疗第一位，康复第二位 恢复期：康复第一位，治疗第二位 后遗症期：日常生活活动与复职训练 每个阶段康复治疗要有所侧重,四项原则,早期 1 促醒 2 康复 足量 使用器械与支具 传统医学手段应用,昏迷患者的刺激程序,进入程序的条件 GCS 8， 48小时 心肺功能基本稳定 灌注压基本正常 未服镇静剂 无严重的感染,程序的内容,口面刺激，刷，摸 听觉刺激，听录音，呼唤 视觉刺激，光线，颜色 嗅觉刺激，闻香水，醋 味觉刺激，盐，糖，辣 触觉刺激，刷 温度刺激，冰 电刺激，针刺激 本体感觉刺激和运动刺激 注：A-B-A设计，记录基线，刺激1
14、0分钟，休息10分钟，再刺激10分钟，注意频率与强度，1小时为1单元，观察应答反应，调整，1个月。,观察应答反应,心率、呼吸、脉搏，皮肤反应 眼，睁眼，眼球运动，眼球固定 头部运动 模仿反应 有、无目的的模仿反应 关节运动,起立床上训练,早期离床、早期步行和早期ADL自立康复思想的具体表现 防止体位性低血压 患者早期离床站立，促进阳性支持反应 刺激本体感受器 重建平衡反应机制 促进患下肢的负重、刺激和诱发股四头肌肉的收缩活动 防止健侧下肢肌肉的废用性痿缩 防止关节畸形和肌肉的挛缩 改善心肺功能,康复机器人,摘自健康报,早期康复将来功能恢复好，花费小,损伤后48小时开始康复 在ICU里做康复 正
15、确的姿势 体位变换预防褥疮 肢体被动运动 早期的床上活动 吞咽障碍的处理和括约肌管理 供给足够的营养与热量 各种刺激避免不良刺激,恢复期内环境稳定的措施,血液，血管，心脏情况必须了解 脑；形态，血流，电活动 有害成分的去除 改善缺血缺氧 神经营养药物 全身营养药物 其它药物,恢复期外环境丰富的措施,评价 认知，言语（吞咽），运动感觉 合并症并发症 抑郁，痉挛，肩痛 制订康复程序 目标，项目（丰富环境成分），时间，一对一，与临床处理的协调，“家庭作业” 周后评估 ，,偏瘫的康复训练,传统的偏瘫训练 Brunnstrom训练 Rod,Knot等感觉刺激法 Bobath神经发育治疗法（NDT） PN
16、F MRP 引导式教育,足量治疗效果与治疗量密切相关,必须保证运动治疗有效、安全，运动前必须进行运动测验、开出运动处方。 运动类型、强度、持续时间、频率和进展 速度。 临床判断运动强度的简便方法： 谈话运动水平，疲劳程度。 每一项运动必须定量，如20次/段，3段/上午 危险性分层理论,运动功能恢复程序,早期康复床上运动 神经发育学理论 三翻六坐，七滚八爬 直列式程序和斜列式程序 床上运动 坐位平衡 立位平衡 步行训练 立位平衡 步行训练,使用器械与矫形器,早期使用器械可节省人力，加快患者恢复。 矫形器作用：立杆见影。它是康复医疗的重要治疗手段之一。 矫形器不仅用于功能替代，更重要的是用于治疗。,中枢性瘫痪患者使用矫形器的原则,软瘫期:尽快 坐 站立 行走 上肢：吊带 下肢：KAFO,KO 痉挛期：抗痉挛。 上肢：夹
