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1、糖 尿 病,协和医院内分泌科 孙晖,讨论内容,定义及分型 流行病学 病因及发病机制 并发症 诊断 治疗,糖尿病的故事,公元前15世纪，古埃及的古抄本中有“多尿”病症的详细描述 公元前2世纪，黄帝内经中即指出“肥者令人内热，甘者令人中满，故其气上溢，转为消渴”。指明此病因与嗜食肥甘有关。 公元600年，甄立言（唐朝）发现了糖尿病尿甜的现象，并且记录于古今录验方 公元2世纪，Aretaeus（Cappadocia）描述“多尿、多饮、烦渴、消瘦”症状 公元3世纪，后汉张仲景金匮要略云：“男子消渴，小便反多，以饮一斗，小便亦一斗，肾气丸主之”。 公元5世纪，印度医生发现尿有粘稠感，吸引蚂蚁 公元17世
2、纪，Thomas Willis发现尿有甜味 公元18世纪，Diabetes Mellitus成为专有名词，意即“尿甜如蜜”,公元19世纪，认识到胰腺与糖尿病的关系 1869年发现胰腺中存在细胞团 1889年发现切除狗的胰腺可导致糖尿病 1893年命名胰岛 1909年命名由胰岛分泌具降血糖的物质为Insulin（InsulaIsland） .,究竟什么是糖尿病,定义及描述,糖尿病的定义,糖尿病是一组以血糖增高为特征的代谢疾 病群； 高血糖是由于胰岛素分泌不足和/或作用不足所致； 慢性高血糖可致各种器官尤其眼、肾、 神 经、心及血管损害引起功能不全或衰竭； 遗传及环境因素共同参与了发病过程。,糖尿
3、病的描述,典型的高血糖症状包括：多尿、多饮、 体重下降，有时也可完全无症状； 糖尿病的急性并发症包括：酮症酸中毒，高渗性非酮症昏迷以及感染； 糖尿病的慢性合并症包括：视网膜病变、肾脏病变、心脏及血管病变、以及神经病变等,糖尿病概述,遗传,环境,自身免疫,代谢紊乱 糖 蛋白质 脂肪,多系统损害 心脏 血管 眼 肾 其它,死亡,糖尿病：离我们有多远？,现代生活的主要流行病,糖尿病， 尤其是2型糖尿病，现已成为发展中国家严重危害人类生命及健康的第三大疾病。它的高发与社会的现代化、工业化密切相关。,1980年以后美国糖尿病死亡情况1,1. National Center for Health Stat
4、istics,US. 1998 * Many diabetes deaths are due to cardiovascular causes. Deaths due to cardiovascular causes in persons without diabetes.,全球糖尿病患病情况1,世界各国糖尿病患病率均上升 2型糖尿病约占90% 1997年WHO报告 已诊断糖尿病人数约1. 35亿 2025年将突破3.0亿 21世纪糖尿病将在中国、印度等发展中国家流行,1. 中国糖尿病防治指南 2003.,1997年全球糖尿病患者分布,1300万分布在北美 1300万分布在拉丁美洲 2200万
5、分布在欧洲 800万分布在非洲 6600万分布在亚洲 100万分布在大洋洲,Amos A. Diabetic Medicine 1997; 47(Suppl 5) S7-S87.,其中97%为2型糖尿病，共1.2亿人口,其中97%为2型糖尿病，占1.2亿人口,中国糖尿病患病情况,1995年卫生部重点课题“中国糖尿病流行特点研究”调查报告1 ： 全国六大行政区的11省市分层整群抽样 按WHO 1980年诊断标准 DM总患病率3.62% IGT 5.23% 与1980年全国13省市的调查患病率0.67%相比，约上升5倍,1. 王克安, 等. 中华流行病学杂志 1998; 19(5): 282285
6、.,上海地区的调查报告,19981999年对华阳社区40岁以上居民调查 (n=1960) 结果显示糖尿病患病率达到13.06% 1、 2001年对曹杨社区20随以上居民调查(n=2852) 结果显示糖尿病患病率达到11.33% 2,吴元民, 等. 上海医学 2001; 24(4): 195198. 姜素英, 等. 上海医学 2003; 26(1): 36.,全国11省市分六层DM患病率（1996年）,如何认识糖尿病,病因及发病机理,血糖的来源和去路,食物糖类 肝糖原 非糖物质,来源,血糖 3.95.6 mmol/l,去路,糖原,氧化供能,其他糖及非糖物,尿糖,消化吸收,分解,糖异生,合成,分解
7、,转化,8.3-9.4mmol/l,为什么现在糖尿病病人越来越多?,对糖尿病的警惕性及糖尿病检测手段的提高 中国人的遗传易感性较强 经济状况迅速改善 不健康、不科学的生活模式 人口老年化倾向,糖尿病的遗传因素,1型和2型糖尿病有遗传倾向，遗传的是糖尿病的易感性 2型糖尿病的遗传倾向更加明显 父母均为2型糖尿病病人，其子女患病率约20% 糖尿病是有遗传倾向的，但又是可以预防的,T1DM 病因,遗传因素 环境因素 病毒感染：腮腺炎病毒、柯萨奇病毒、风疹病毒、巨细胞病毒、脑心肌炎病毒、肝炎病毒 化学物质：四氧嘧啶、链脲佐菌素 饮食因素：牛奶 免疫因素,T2DM遗传因素,不同国家与民族之间T2DM患病
8、率不同 中国 3.2% 德国 4.1% 美国 6-8% 瑙鲁 30% 同一国家不同民族之间T2DM患病率不同 美国：白人6-8%，土著人Pima人50% 新加坡： 华人（占人口76.5%）DM患病率男4.6%，女4.9% 马来人（占人口14.8%）DM患病率男9.5%，女7.3% 印度人（占人口6.4%）DM患病率男13.4%，女5.1%,T2DM环境因素,低出生体重 饮食结构的改变 活动的减少,中国人饮食结构的改变,1980-1996 16年DM患病率增加了5倍 1978-1987 人均粮食消费增加了30% 人均肉类消费增加了100% 人均蛋类消费增加了180% 人均含糖饮料类消费增加了95
9、%,活动减少,不常活动人群患DM危险性比经常活动者高6倍 美国调查5000多大学毕业生 在校期间为运动员者DM患病率为0.57% 在校期间非运动员者DM患病率为1.3% 小汽车数量的增加(北京)： 1980年 10万辆 1990年 40万辆 1998年 140万辆,糖尿病和生活方式,基因易感性,体力活动减少,食物来源增多,糖尿病表型,中心性肥胖 胰岛素抵抗 细胞功能不全 高血压 血脂异常,环 境 因 素,摄食过多 缺乏活动 吸烟 药物,肥胖,遗传因素,遗传因素,未 知,未知,环 境 因 素,妊娠 内分泌疾病 宫内营养不良 药物,胰岛素抵抗(肌肉和肝脏),-细胞功能缺陷,葡萄糖毒性,餐后高血糖,
10、糖耐量减退,2-DM,-细胞功能减退 淀粉样沉淀 宫内营养不良,2型糖尿病发病机理,2型糖尿病发病的两个基本环节： 胰岛素抵抗 胰岛素作用不足,Visceral Fat Distribution: Normal vs Type 2 Diabetes,2型糖尿病致病机理之一,胰岛素抵抗(IR) 肌、脂肪组织摄取利用糖障碍 肝摄取糖减弱，抑制肝输出糖减弱 胰岛素不适当分泌,胰岛素执行其 正常生物作用的能力不足 胰岛素受体表达的降低 胰岛素与受体结合后，信号传递的障碍 高血糖降低胰岛素为媒介的葡萄糖转运 特点：高血压、高脂血症、肥胖、高尿酸血症等,胰岛素抵抗,2型糖尿病致病机理之二,胰岛素(分泌)缺
11、陷 对血糖变化不能作出灵敏分泌反应 第一时相反应减弱、消失 第二时相分泌延缓 第一阶段：相对不足。分泌量可为正常或高于 正常，但对高血糖而言仍为不足 第二阶段：绝对不足，分泌量低于正常由 部分代偿转为失代偿状态,2型糖尿病之胰岛素分泌缺陷,胰岛素(分泌)缺陷 对血糖变化不能作出灵敏分泌反应 第一时相反应减弱、消失 第二时相分泌延缓 第一阶段：相对不足。分泌量可为正常或高于正常，但对高血糖而言仍为不足 第二阶段：绝对不足，分泌量低于正常 由部分代偿转为失代偿状态,F02-17,胰岛素分泌（纵坐标）,高葡萄糖水平,第1相,第2相,基值,05 分钟,时间,2型糖尿病自然病程,2型糖尿病,B-细胞功能
12、（空腹OGTT时的血浆胰岛素,空腹或OGTT时的血糖,正常血糖,2型糖尿病的发展阶段,为什么糖尿病如此可怕,并发症,急性并发症 酮症酸中毒 高渗性昏迷 慢性并发症 大血管病变 小血管病变 神经病变,并 发 症,糖尿病的慢性并发症,微血管病变,肾病 （蛋白尿）,视网膜病 （失明）,大血管病变,缺血性心脏病 （心肌梗死）,脑动脉硬化 （中风）,神经病变（手脚麻木）,末梢血管病变（足坏疽）,UKPDS: 诊断时的并发症,如何知道患糖尿病,病因及发病机理,糖尿病诊断标准(WHO)(一),糖尿病症状随机血浆葡萄糖水平11.1mmol/L(200mg/dl)或 FPG水平7.0mmol/L(126mg/d
13、l)或 OGTT试验中，2hPG水平11.1mmol/L(200mg/dl) 注： a. “任意”：一天中任意时间内，无论上次进餐的 时间； b. “空腹”：至少8小时内无任何热量的摄入； c. “OGTT”：以75g脱水葡萄糖为负荷，溶于水后口服； d. 在无急性代谢紊乱情况下有异常者应择日按三个标准之一重复 检测； e. 常规临床以OGTT为首选，流行病学调查以 FPG为首选。,糖尿病诊断标准(WHO)(二),糖尿病诊断的分割点,妊娠糖尿病(GDM)筛查及诊断标准(一),妊娠糖尿病(GDM)筛查及诊断标准(二),24周-28周孕妇需空腹进行50g葡萄糖筛查试验1小时， 大于7.8mmol/
14、L者应进行100g葡萄糖诊断试验 。在100g葡萄糖试验中，四次血糖测定值只要有任意2个水平达到或超过上述值即可诊断为妊娠糖尿病； 对于年龄25岁，体重正常，无糖尿病家族史或糖尿病高危群体中的孕妇，无需常规GDM筛查。相反，对于年龄25岁或年龄25岁但肥胖、一级亲内有糖尿病者或为高危种群的孕妇必需在妊娠2428周 中进行糖尿病筛查。,1型糖尿病(5%） 2型糖尿病（95%） 型糖尿病 型糖尿病 青、少年发病的糖尿病 成年发病的糖尿病 胰岛素依赖型糖尿病 非胰岛素依赖型糖尿病 IDDM NIDDM 免疫介导的 肥胖（80%） 特发性的 非肥胖 其它特殊类型 妊娠糖尿病（GDM）,糖尿病分型,1型
15、糖尿病 2型糖尿病 多发生于青幼年 多发生于中老年 起病急 起病缓慢 症状典型 症状轻 体型多消瘦 多肥胖 易发生酮症 无酮症倾向 胰岛细胞抗体常阳性 胰岛细胞抗体阴性 胰岛素分泌曲线低平 基本正常、高峰延迟或升高 依赖胰岛素治疗 不依赖胰岛素,特 点,糖尿病的分类与诊断,病因类型和阶段 临床阶段 正常血糖 高血糖 正常糖耐量 糖耐量低减和/或 糖尿病 空腹血糖异常 不需 需胰岛素 需要胰岛素 病因类型 胰岛素 控制血糖 生存 1型糖尿病 自身免疫 特发性 2型糖尿病* 胰岛素抵抗 胰岛素分泌减少 其他特殊类型* 妊娠糖尿病* *在少数情况下，这类型患者（如Vacor中毒，妊娠时1型糖尿病）可能需要胰岛素存活 WHO糖尿病诊断和分型报告（1999）,有助于糖尿病分型的临床情况(1),有无任何胰腺疾病； 有无其他内分泌腺疾病； 用药史； 患者起病25岁但起病2年内不需用胰岛素 治疗； 家族内同代或连续数代有多个糖尿病患者,有助于糖尿病分型的临床情况(2),有无其他遗传综合症； 有无酮症倾向，必需用胰岛素； 是否妊娠。 有上述情况应作相应检查如胰岛
