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1、糖尿病肾病个案查房,内五科：李燕如,查房内容,什么叫糖尿病？,糖尿病是由遗传和环境因素相互作用而引起的一组以慢性高血糖为特征的代谢异常综合症。因胰岛素分泌或作用缺陷，或者两者同时存在而引起碳水化合物，蛋白质，脂肪，水和电解质等紊乱。典型临床表现是“三多一少”即多食、多尿、多饮、体重减轻。,糖尿病分型,糖尿病诊断标准,糖尿病肾病概述,糖尿病肾病是糖尿病常见的并发症，是糖尿病全身性微血管病变表现之一，临床特征为蛋白尿，高血压，水肿，渐进性肾功能损害，晚期出现严重肾功能衰竭，是糖尿病患者的主要死亡原因之一 型(IDDM)糖尿病发生糖尿病肾病比例较高，约为35%-50%，型(NIDDM)发生率约20%
2、左右。但由于糖尿病患者中，型病人发病率远超过型，故在糖尿病肾衰透析患者中型病人占70%-80%。 糖尿病肾病多见于病程10年以上的糖尿病患者,什么叫糖尿病肾病？,大血管病变,结节性硬化,渗出性硬化,弥漫性硬化,肾小动脉硬化,肾动脉硬化,病因及发病机制,基本病理特征为肾小球基底膜均匀肥厚伴有肾小球系膜细胞基质增加、肾小球囊和肾小球系膜细胞呈结节性肥厚及渗透性增加 1：遗传因素：DN发病有家庭聚集现象及种族差异，葡萄糖转运蛋白基因、一氧化氮合酶基因、醛糖还原酶基因、血管紧张素原基因、血管紧张素I转换酶基因多态性与DN的发生发展相关。 2：高蛋白饮食：糖尿病病人由于严格限制碳水化合物的摄入，而以高蛋
3、白纤维食物供给为主，顾此失彼，致使蛋白分解产物及磷的负荷过度和积聚，进而加剧了DN的病理损害。,病因及发病机制,3：高血压的影响：糖尿病病人由于脂质代谢紊乱、动脉粥样硬化等诸多原因，合并高血压 4：高血糖：长期与过度的血糖增高，可致毛细血管通透性增加，血浆蛋白外渗，:引起毛细血管基底膜损害，肾小球硬化和肾组织萎缩。遗传：ACE基因遗传多态、红细胞膜Na+/Li+逆转运(SLC)活性、N-乙酰转移酶(NAT2)基因、醛糖还原酶基因 5：其他：吸烟等,遗传因素 肾血流动力学异常 高血糖症 高血压,诱因,病因,持续性高血糖 脂质代谢异常 高胰岛素血症 动脉壁内皮细胞损伤 动脉壁平滑肌细胞增殖 血小板
4、聚集粘附能力增强,糖尿病肾病的临床表现,糖尿病肾病的临床表现,1）蛋白尿：可为早期的唯一表现。期间蛋白尿呈间歇性，逐渐发展为持续性，尿液镜检可发现白细胞和管型。 2）水肿：糖尿病性肾病患者早期一般没有水肿，少数病人在血浆蛋白降低后，可出现轻度水肿。当24小时尿蛋白超过3克时，水肿就会出现。明显的水肿仅见于糖尿病性肾病迅速恶化者。 3）高血压：高血压见于长期蛋白尿的糖尿病病人中，但并不是很严重。高血压可加重肾病。 4）贫血：有明显氮质血症的糖尿病性肾病患者，可有轻度至中度的贫血。贫血为红细胞生成障碍，用铁剂治疗无效。 5）肾功能异常：从蛋白尿的出现到肾功能异常，间隔时间变化很大，若糖尿病得到很好
5、控制，可多年蛋白尿而不出现肾功能异常。若控制不好，肾功能不全就会逐渐加重。,糖尿病肾病的临床分期,病人资料,一般资料：患者张经桃，女，71岁。 主诉：发现血糖高3年，恶心头晕1周入院，既往有“冠心病史。,入院查体,患者神志清，精神可，眼睑无浮肿，眼球无突出，双肺呼吸音清，未闻及明显干湿罗音，心率77次/分，双下肢轻度凹陷性浮肿，双足背动脉搏动正常。 体温：37 脉搏: 72次/分 呼吸: 20次/分 血压：160/80mmHg,慢性肾炎 糖尿病肾病CKD5期 慢性贫血 肾性高血压,初步诊断,辅助检查,辅助检查,辅助检查,如患者出现手抖、出汗、饥饿、头昏等不适提示低血糖,要及时检查血糖，并做相应
6、宣教。,糖尿病肾病的治疗,既要保证热量和营养充足，又要限制碳水化合物、脂肪和蛋白质 热量：热量供给必须充足，以维持正常生理需要。摄入的热量能否满足人体的需要，其标准是患者体重不高不低，且能长期稳定维持在标准范围内。摄入的热量中，碳水化合物占55%-60%，脂肪占20%-25%，蛋白质占15%-20%。,饮食疗法,脂肪 体内脂肪过多可导致动脉硬化，所以要限制脂肪的摄入。最好选用植物油代替动物脂肪，如橄榄油、花生油中含有较丰富的单不饱和脂肪酸，也可以作为能量的来源盐：低盐饮食不仅有利于血压的控制更有利于早期肾病的控制及减轻水肿症状。每日食盐用量最好控制在5克以内。除此之外还应少食含钠盐丰富的食如各
7、种酱腌成菜、虾皮、腐乳、豆制品等,饮食疗法,饮食疗法,蛋白质： 低蛋白饮食为保证摄入蛋白质的高效率利用，尽可能减少氮代谢产物的产生，原则上在低蛋白饮食中，约50%蛋白应为高生物价蛋白或优质蛋白。动物性食品来源的蛋白质被认为是高生物价蛋白 糖尿病肾病早期即应限制蛋白质的摄入（0.8g/kg.d）。 对有水肿和肾功能不全的病人，在限制钠的摄入外，对蛋白质的摄入宜采取少而精的原则（0.6g/kg.d）,必要时可输氨基酸和血浆。,药物疗法,降糖治疗：从患糖尿病起就应积极控制高血糖，口服降糖药，对于单纯饮食和口服降糖药不好并有肾功能不全的病人应尽早的使用胰岛素。达标值：空腹血糖1.0g/d，血压控制在1
8、25/75mmHg。降压药多主张首选血管紧张素转换酶抑制剂，常与钙离子拮抗剂和合用。根据病情可适当加用利尿剂。 降脂治疗：高血脂也对糖尿病肾病有着很大的危害，血脂高的病人应控制血脂。,运动疗法,每周锻炼34次最为适宜，若每次运动量较小，频率可为每天1次。 每天运动时间自10分钟开始，逐步延长至3060分钟，期间可以穿插必要的间歇时间 最好进行有氧运动，如：散步、跑、太极拳。当出现饥饿感、心慌、头晕、四肢无力时，立即停止运动。 血糖不稳定者、收缩压大于180mmHg者、严重肾损害者应限制运动。,透析疗法,终末期糖尿病肾病病人只能接受透析治疗，主要有两种方式：长期血透和不卧床持续腹膜透析。 必要时
9、还可进行肾或肾胰联合移植。,自我监测,定期进行微量白蛋白、血糖、血压、血脂、肾功能尿酮体、血钾的监测。 眼底检查，眼底检查作为早期发现糖尿病视网膜病变的主要手段，对糖尿病肾病的诊断，也有重要的参考意义。,体液过多：水肿、高血压，与糖尿病肾病水钠潴留有关 营养失调：低于机体需要量，与大量蛋白丢失、限制饮食有 关 焦虑 ：与对病情不了解，担心愈后有关 知识缺乏：与患者对疾病缺乏充分了解，文化程度受限 潜在并发症：低血糖反应，酮症酸中毒，糖尿病足等,护理问题,心理护理 安慰病人，鼓励病人讲出心中的感受，必要时留家人陪伴以消除紧张情绪，保持思想乐观，情绪稳定。 主动向病人介绍环境及同病室的病友，消除病
10、人的陌生和紧张。 耐心向病人解释病情，使病人认识到糖尿病目前不能根本治愈，如果控制不佳可以导致糖尿病肾病，糖尿病肾病应严格按糖尿病饮食进行治疗，还要注意肾功能的变化，大多数糖尿病肾病可以通过治疗得到控制。 向病人解释使用胰岛素的好处，通过使用胰岛素可以降低血糖有利于肾病的恢复。,护理措施,常规护理 向病人及其家属讲解糖尿病的危害，通过控制血糖可以减轻糖尿病肾病的病理改变，治疗及其预后。 嘱病人适当参加体育锻炼以增强体质，提供一个安静没有感染的休养环境，预防感染。监测体重，记录24小时出入量，限制水的摄入，水的摄入量应控制在前一日的尿量加500ml为宜。 观察尿量、颜色、性状变化：有明显异常及时
11、报告医师，每周至少化验尿常规和尿比重1次 注意观察病人的血压、水肿、尿量、尿检结果及肾功能变化：如有少尿、水肿、高血压、应及时报告主管医师给予相应的处理。 注意个人卫生，每晚用温水泡脚15-20min，然后用软毛巾轻轻擦干，防止任何微小损伤。经常观察足背动脉搏动，皮肤色泽弹性。不要穿太紧的鞋，鞋的通透性要好。一旦出现足部病变应尽早治疗。 防止泌尿系感染，要搞好个人卫生，对有感染者应查明感染细菌或做药敏试验，选择适当抗生素治疗。,低血糖的护理 尽快补充糖分，神志清醒者，可给予约含15-20g糖的糖水、含糖饮料或饼干、面包，葡萄糖为佳。15分钟后测血糖，如低于3.9mmol/L再给予含15g糖食物
12、一份。 病情重，神志不清者，立即给予静脉注射50%葡萄糖20ml,15分钟后测血糖，如低于3.9mmol/L，继续给予50%葡萄糖60ml静脉注射，或静脉滴注10%葡萄糖液。 昏迷病人清醒后，或血糖升至3.9mmol/L以上，但距下次进餐时间1小时以上者，应进食含淀粉或蛋白质食物，防再度昏迷。,用药的护理 遵医嘱规律用药 督促服药到口的情况 宣教药物作用及注意事项 评估药物对患者产生的作用,如患者准备出院,责任护士应指导患者正确使用胰岛素笔。,宣教病人及家属应熟悉糖尿病常见的急性并发症如低血糖、酮症酸中毒等的临床表现观察方法及处理方式 指导病人掌握糖尿病足的预防及护理知识 强调饮食与运动治疗的重要性，生活规律戒烟酒，注意个人卫生 宣教胰岛素泵，降压药的作用，及使用方法 指导病人定期复诊，监测体重，如有不是，及时入院治疗,健康宣教,Thank you,努力，是为了遇见更好的自己！,
