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1、糖尿病住院患者的胰岛素治疗,主要内容,住院2型糖尿病患者胰岛素治疗的必要性,基础胰岛素在住院患者中的起始治疗方案,基础胰岛素的出院维持治疗方案,基础胰岛素的选择,住院2型糖尿病患者比例逐年上升,解放军总医院对1993年 - 2012年期间所有科室住院患者的病例资料进行汇总分析，发现型糖尿病患者的比例逐年升高.,陈平, 等. 住院患者型糖尿病患病率病死率及风险分析. 中华糖尿病杂志 2013,5(6):332-337,住院患者血糖控制目标(mmolL),一般控制： 空腹或餐前血糖：68 2 h血糖：810 宽松控制： 空腹或餐前血糖：810 2h 血糖：812 特殊情况：1 39 严格控制： 空
2、腹或餐前血糖：4.46.0 2h 血糖水平：68,内分泌学分会.中国成人住院患者高血糖管理目标专家共识.中华内分泌代谢杂志 2013,29(3):189-195,美国内分泌学会推荐：胰岛素是住院患者血糖达标首选,ENDO. J Clin Endocrinol Metab 2012,97(1):16-38,建议将胰岛素治疗作为所有高血糖住院患者控制血糖的首选方案 提议对急诊入院2型糖尿病患者停用口服降糖药物并启用胰岛素治疗,ENDO 非重症患者住院高血糖管理,胰岛素治疗是AACE/ADA专家共识推荐的住院患者血糖达标首选方法,AACE/ADA. Endocr Pract 2009,15(4):3
3、53-369,住院患者首选胰岛素治疗，其中ICU患者首选胰岛素静脉输注，非ICU患者更多使用胰岛素皮下注射 多数住院患者不适合非胰岛素治疗，部分稳定且能规律进食的患者可继续使用非胰岛素治疗,AACE/ADA 住院患者血糖控制共识,AACE：美国内分泌医师协会 ADA：美国糖尿病学会,主要内容,住院2型糖尿病患者胰岛素治疗的必要性,基础胰岛素在住院患者中的起始治疗方案,基础胰岛素的出院维持治疗方案,基础胰岛素的选择,1针基础胰岛素 + 3针餐时胰岛素,1针基础胰岛素 + 口服降糖药,住院患者胰岛素起始治疗方案,起始1+3方案,起始1+OAD方案,使用OAD治疗 血糖明显升高 需快速改善高糖毒性的
4、2型糖尿病患者,使用OAD治疗 血糖一般升高 需起始胰岛素改善血糖控制的2型糖尿病患者,两种基础胰岛素起始方案的适宜人群,根据患者入院时血糖情况、年龄、低血糖风险，判断基础胰岛素起始治疗方案,起始1+3方案,起始1+OAD方案,Akhtar ST, et al. Pak J Med Sci 2014,30(4):895-898,胰岛素强化治疗的临床指征,HbA1c 9 % 或 FBG 11.1mmol/L 的新诊断2型糖尿病患者,出现严重血糖代谢紊乱、简单的胰岛素治疗方案不能有效控制血糖的2型糖尿病患者,糖尿病学分会. 中国2型糖尿病防治指南 2013 糖尿病学分会. 中国糖尿病患者胰岛素使用
5、教育管理规范 2011,以下患者可使用胰岛素强化治疗,胰岛素强化治疗有助于缓解高糖毒性,与口服降糖药治疗相比，胰岛素强化治疗后的血糖缓解率更高,在停药1年后，胰岛素强化治疗组（CSII、MDI）的血糖缓解率显著高于OAD组,Weng J, et al. Lancet. 2008, 371(9626):1753-1760,胰岛素强化治疗改善细胞功能,汇总7篇关于胰岛素强化治疗的临床研究，进行Meta分析显示：短期胰岛素强化治疗可改善细胞功能,Kramer CK, et al. Lancet Diabetes Endocrinol 2013, 1(1):28-34,胰岛素强化治疗明显降低胰岛素抵抗
6、,对于新诊断的2型糖尿病患者，每日多次皮下注射胰岛素治疗（MDI）可明显降低HOMA-IR值，改善胰岛素抵抗,Weng J, et al. Lancet. 2008, 371(9626):1753-1760,预混胰岛素的特点决定了其更容易引发低血糖,2012 ADA/EASD共同声明指出，胰岛素的使用原则是尽可能地模拟生理模式,1+3方案： 更加符合生理胰岛素分泌,胰岛素(unit/mL),生理胰岛素分泌,速效胰岛素,基础胰岛素,早餐,晚餐,午餐,睡前,胰岛素(unit/mL),早餐,晚餐,午餐,睡前,预混胰岛素,生理胰岛素分泌,餐间低血糖,夜间低血糖,Leahy JL et al. Insu
7、lin Therapy 2002: 87-112 ADA/EASD. Diabetes Care 2012, 35(6):1364-1379,1+3方案 vs. 预混胰岛素方案,血糖控制更好,低血糖风险更低,血糖波动更小,平均住院时间更短,预混胰岛素方案,1+3方案,1+3方案 vs. 预混胰岛素方案,对于需要长期使用胰岛素治疗的T2DM患者，使用基础-追加方案比预混胰岛素治疗更能获得良好效果，且不增加低血糖事件,Fritsche A, et al. Obesity and Metabolism 2010, 12:115 -123,1+3方案 vs. 预混胰岛素方案 - 血糖波动,基础餐时治疗
8、组的平均血糖及血糖波动均明显低于预混胰岛素治疗组,Testa MA, et al. J Clin Endocrinol Metab. 2012,97(10):3504-3514,1+3方案的使用方法,ENDO. J Clin Endocrinol Metab 2012,97(1):16-38 AACE. Endocr Pract. 2013,19(2):327-336 Inzucchi SE. N Engl J Med. 2006, 355(18):1903-1911 糖尿病学分会. 中国糖尿病患者胰岛素使用教育管理规范 2011,每日胰岛素总量：0.4 IU/kg 基础、餐时胰岛素各占一半
9、餐时胰岛素平均分配至三餐,胰岛素选择,长效/速效胰岛素类似物优于NPH/常规胰岛素,基础、餐时各占一半，符合胰岛素生理分泌模式,生理状态下，基础胰岛素分泌量约占胰岛素分泌总量的50% 在欧美大型临床研究中，基础量占总胰岛素剂量的比例接近50%,糖尿病学分会. 中国糖尿病患者胰岛素使用教育管理规范 2011 Cai X, et al. PLoS One 2012, 7(6):e38962,基础胰岛素起始剂量比例增加，显著提高血糖控制,GA(%),*P0.05(vs 基线) P0.05(vs C组),Tamaki M, et al. Diabetes Res Clin Pract 2008,81(
10、2):e1-e3,C组：基础/总剂量比（B/TD=0.35） I 组：增加基础/总剂量比（B/TD=0.460.12） 治疗20周起，I组糖化血清白蛋白(GA)显著低于C组,长效基础胰岛素类似物，血糖改善效果优于NPH,杜玉茗, 等. 老年糖尿病胰岛素强化治疗中基础胰岛素的选择及安全性比较. 中国老年病学杂志 2009,29(20):2593-2594,血糖达标标准：FPG7.8mmol/L，2hPPG11.1mmol/L,使用胰岛素类似物的1+3方案低血糖风险更低,郭晓蕙,等 中国糖尿病杂志 2014,22(1):37-42,各组出现症状性低血糖的患者比例,P0.01,发生率（%）,低血糖诊
11、断标准：血糖4mmol/L,各组低血糖发生率（次/人-年）,各组低血糖发生率,P=0.0056,P=0.0263,1+3方案采用甘精胰岛素，基础胰岛素用量低于NPH,胰岛素强化治疗方案中，选择以甘精胰岛素作为基础胰岛素，与NPH相比，患者的餐时胰岛素用量无显著差异，但甘精胰岛素用量显著低于NPH,杜玉茗, 等. 老年糖尿病胰岛素强化治疗中基础胰岛素的选择及安全性比较. 中国老年病学杂志 2009,29(20):2593-2594,仅使用OAD治疗 血糖升高明显 需快速改善高糖毒性的2型糖尿病患者,仅使用OAD治疗 血糖一般升高 需起始胰岛素改善血糖控制的2型糖尿病患者,两种基础胰岛素起始方案的
12、适宜人群,根据患者入院时血糖情况、年龄、是否有低血糖风险，判断基础胰岛素起始治疗方案,起始1+3方案,起始1+OAD方案,Akhtar ST, et al. Pak J Med Sci 2014,30(4):895-898,OAD控制不佳的T2DM住院患者，起始1+OAD方案的低血糖风险低于预混胰岛素方案,OAD治疗血糖控制不佳的2型糖尿病住院患者，起始甘精胰岛素联合OAD与起始预混胰岛素的平均日间血糖无显著差异，但低血糖更少,魏立民, 等. 甘精胰岛素联合口服降糖药与预混胰岛素对2型糖尿病患者血糖控制稳定性的影响. 中国老年学杂志 2011,31(24):4757-4759,OAD控制不佳的
13、T2DM住院患者，起始1+OAD方案的血糖波动低于预混胰岛素方案,魏立民, 等. 甘精胰岛素联合口服降糖药与预混胰岛素对2型糖尿病患者血糖控制稳定性的影响. 中国老年学杂志 2011,31(24):4757-4759,OAD控制不佳的T2DM住院患者，起始1+OAD方案，每日胰岛素用量显著低于预混胰岛素方案,魏立民, 等. 甘精胰岛素联合口服降糖药与预混胰岛素对2型糖尿病患者血糖控制稳定性的影响. 中国老年学杂志 2011,31(24):4757-4759,1+OAD方案使用方法,起始剂量：0.2 U/kg,当FPG6.1mmol/L时，需调整基础胰岛素剂量 每日监测FPG，每天调整基础胰岛素
14、剂量，每次调整1-4 U，直至FPG达标,起始剂量,剂量调整,AACE. Endocr Pract. 2013,19(2):327-336 Inzucchi SE. N Engl J Med. 2006, 355(18):1903-1911,主要内容,住院2型糖尿病患者胰岛素治疗的必要性,基础胰岛素在住院患者中的起始治疗方案,基础胰岛素的出院维持治疗方案,基础胰岛素的选择,ENDO 建议：至少在出院前一天开始启用过渡期的胰岛素治疗方案，以便评估该方案的效果和安全性,ENDO. J Clin Endocrinol Metab 2012,97(1):16-38 Peterson G, et al.
15、 Hosp Pract (1995) 2011,39(4):87-95 ADS. Australian Diabetes Society Guidelines for Routine Glucose Control in Hospital 2012,住院患者的出院方案选择，需综合考虑多种因素，包括：,出院方案的选择需综合考虑多种因素,住院起始胰岛素，出院继续使用，血糖控制更好,住院起始胰岛素，出院继续使用胰岛素的患者：HbA1c更低、不增加低血糖风险、糖尿病相关的再入院风险更低,Wu EQ, et al. Hosp Pract (1995). 2012 Oct;40(4):40-8,P=0.0
16、23,P=0.018,基线HbA1c水平,1+OAD vs. 预混，出院后维持治疗血糖控制更好,住院期间接受甘精胰岛素联合OAD治疗并于出院后维持治疗的患者，与住院时采用预混胰岛素并在出院后维持治疗相比，FPG、PPG及HbA1c均明显改善,P0.05,P0.05,P0.05,曹瑛, 等.动态血糖监测系统对两种胰岛素治疗方案的疗效及安全性评价. 南方医科大学学报 2011,31(1):151-154,FPG,PPG,HbA1c,1+OAD vs. 预混，出院后维持治疗低血糖风险更低,住院期间接受甘精胰岛素联合OAD治疗并于出院后维持治疗，与住院时采用预混胰岛素并在出院后维持治疗相比，低血糖发生率更低,曹瑛, 等.动态血糖监测系统对两种胰岛素治疗方案的疗效及安全性评价. 南方医科大学学报 2011,31(1):151-154,P0.05,从住院 出院基础胰岛素治疗方
