解读2006心房颤动指南课件

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1、解读 指南,J Am Coll Cardiol. 2006 Aug 15;48(4):854-906 Eur Heart J. 2006 Aug;27(16):1979-2030 心电生理和起搏分会房颤工作组,2006ACC/AHA/ESC 和中国心房颤动,分类,欧洲心血管病学会心律失常工作组（WGA-ESC）和北美起搏和电生理学会（NASPE）联合组织了一个研究小组建议采用临床分类方法，将房颤分为 初发房颤（initial event） 阵发性房颤（paroxysmal AF） 持续性房颤（persistent AF） 永久性房颤（permanent AF）,分类,First Detecte

2、d,Paroxysmal(1,4) (Self-terminating),Persistent(2,4) (Not self-terminating),Permanent(3),1，持续时间通常小于7天以上（大多数小于24小时）的房颤发作 2，通常超过7天 3，心律转复失败或未尝试心律转复 4，可能反复发作的阵发性或持续性房颤。,流行病学,在一项系列观察中，房颤占心律紊乱住院病人的1/3(5) 据推测，约有230万美国人和450万人欧洲人患有阵发性或持续性房颤 房颤是非常昂贵的公共健康问题（每人每年约3000欧元或3600美圆），总费用在欧联已达到1.35亿欧元（约1.57亿美圆）。,患病率,

3、人群房颤的患病率大概为0.4%-1%，并且随年龄增长而增加，至80岁以上则增长至8% 房颤患者的平均年龄约75岁。男女患者的人数相同,房颤的发生率,Go AS, et al. JAMA. 2001;285:2370-2375,预后,非风湿性房颤患者的每年缺血性脑卒中发生率平均为5%，是非房颤病人发生率的2-7倍，每6例卒中中就有1例来自房颤患者 在弗明汉心脏研究中，风湿性心脏病合并房颤的患者卒中危险性比按年龄匹配的对照者升高17倍 弗明汉研究中50-59岁患者因房颤所致的卒中每年发生率为1.5%，而80-89岁者则升高到23.5%,血栓形成的病理生理学,的缺血性卒中和体循环动脉阻塞一般是因来自

4、左房（LA）的栓塞所致 与房颤有关的血栓大多起源于左心耳（LAA），这在心前区（经胸）心脏超声上不易检测到，而经食道心脏超声却是一种评价左心耳功能 和检测血栓物质的敏感、特异的方法。,由于房颤时心房丧失了节律性机械收缩，因而左心耳血流速度减慢。已知左房/左心耳血流减慢与自发性回声（spontaneous echo contrast）、血栓形成以及栓塞事件有关。 房扑患者左心耳血流速度低于正常窦性心律者，但高于房颤患者。不过，人们还不清楚这是否就是左心耳血栓现患率较低、房扑患者血栓栓塞发生率较少的原因。,房颤患者的检查,房颤的控制,房颤患者涉及3个目标 心率控制 血栓预防 节律紊乱的纠正,复律,

5、房颤患者若能复律并长期维持窦性心律，是最理想的治疗结果 维持窦性心律的益处 消除症状 改善血流动力学 减少血栓栓塞性事件 消除或减轻心房电重构 阵发性房颤和新近（24 h内）发生的房颤，多数能够自行转复为窦性心律。 房颤持续时间的长短是能否自行转复窦性心律的最重要因素，持续时间愈长，复律的机会愈小,初发48 h内的房颤多推荐应用药物复律，时间更长的则采用电复律 对于房颤伴较快心室率、症状重、血流动力学不稳定的患者，包括伴有经房室旁路前传的房颤患者，则应尽早或紧急电复律 伴有潜在病因的患者，如甲状腺功能亢进、感染、电解质紊乱等，在病因未纠正前，一般不予复律。,病程7d复律药物,病程7d复律药物,

6、直流电复律,体外 体外（经胸）直流电复律可作为持续性（非自行转复的）房颤发作时伴有血流动力学恶化患者的一线治疗 起始能量以150 200 J为宜，如复律失败，可用更高的能量 电复律必须与R波同步 心内 自1993年以来，复律的低能量（ 20 J）心内电击技术已用于临床 外直流电复律失败的房颤患者，复律的成功率可达70%89% 该技术也可用于对电生理检查或导管消融技术过程中发生的房颤进行复律 放电必须与R波准确同步,电复律与药物联合应用,与电复律前给予安慰剂或频率控制药物比较，胺碘酮可提高电复律的成功率，复律后房颤复发的比例也降低 对房颤复律失败或早期复发的病例，推荐在择期复律前给予胺碘酮、索他

7、洛尔。,植入型心房除颤仪,IAD发放低能量（6 J）电击 该技术为创伤性的治疗方法、费用昂贵，且不能预防复发，故不推荐常规使用。,复律过程中抗凝,48h 前3后4 或TEE,复律后窦律的维持,在维持窦性心律方面经导管消融优于药物治疗,心室率的控制,无转复窦性心律指证的持续性房颤 有证据表明房颤已持续几年，在没有其他方法干预的情况下（如经导管消融治疗），即使转复为窦性心律后，也很难维持窦性心律 抗心律失常药物复律和维持窦性心律的风险大于房颤本身的风险 心脏器质性疾病，如左心房内径大于55 mm，二尖瓣狭窄等，如未纠正，很难长期保持窦性节律。,控制心室率的优缺点,优点是 大部分患者控制心室率能显著

8、减轻症状 与节律控制相比，心室率控制较易达到治疗目标 相对减少了抗心律失常药物的副作用 缺点是 由于心室率不规则，不少患者仍有症状 达不到窦性心律的血流动力学效果 控制心室率的药物有时可致严重心动过缓 房颤持续存在，仍需抗凝治疗,心室率控制目标,心室率控制的目标是减少和/或消除症状、预防心动过速性心肌病 控制的标准是静息时心室率6080 次/min，而运动时90115 次/min 24 h 动态心电图监测记录的频率趋势图是评定心室率控制的有用方法,控制心室率措施,目前以药物治疗为主 对药物控制心室率不满意者可选用房室结阻断联合起搏器植入的治疗方法。,药物治疗,房颤时心室率与房室结的有效不应期有

9、关，因此，一般采用抑制房室结内传导和延长其不应期的药物以减慢心室率、缓解症状和改善血流动力学。 这些药物包括 -受体阻滞剂 钙通道拮抗剂 洋地黄类 某些抗心律失常药物,联合用药,美托洛尔（metoprolol） 胺碘酮 地高辛,抗栓治疗,LAA小血栓（5mm） LA大血栓,卒中危险分层 CHADS 2 计分(NVAF),危险因素 记分 近期心衰史 CHF 1 高血压病史 HP 1 75岁 AGE 1 糖尿病 DM 1 脑卒中TIA Stroke 2,Gage et al. JAMA, 2001, 285: 28642870,CHADS 2 计分,CHADS2 1 华发林,JAMA 2003;

10、290:1049-1056 Framingham Heart Study,卒中危险分层,ASA pk 华法令,Hart et al. Ann Intern Med 1999;131:492501,卒中减少: 22% 绝对风险减少: 1.5%每年(一级预防) 2.5%每年(二级预防),ASA pk 华法令,Hart et al. Ann Intern Med 1999;131:492501,卒中减少: 62% 绝对风险减少: 2.7%每年(一级预防) 8.4%每年(二级预防) 颅外出血风险增加: 0.3%每年,ASA pk 华法令,Hart et al. Ann Intern Med 1999;

11、131:492501,卒中减少: 36%,如何调整华法令,在开始治疗时应隔天监测INR，直到INR连续2次在目标范围内，然后每周监测2次，共12周。 稳定后，每月复查2次。华法林剂量根据INR调整，如果INR低于1.5，则增加华法林的剂量，如高于3.0,则减少华法林的剂量。 华法林剂量每次增减的幅度一般在0.625mg/d以内，剂量调整后需重新监测INR。,其他预防血栓方法,左心耳封堵术和闭合术,起搏治疗,起搏预防和治疗房颤的机制 心动过缓时，不同部位心房肌复极的离散度加大，有助于房颤的发生。心房起搏可减少因心动过缓所导致的心房肌复极离散度增加。 房性早搏后的代偿间期可形成长短周期。这种长短周

12、期有利于心房内电折返形成。起搏可纠正这种长短周期。 较快频率的心房起搏用来超速抑制心房内的异位兴奋灶。而这些异位兴奋灶发放的电兴奋可能触发房颤。 心房多部位起搏，或在心房某些特殊部位起搏，如Bachman 束，冠状窦远端或Koch 三角，可能改变心房电激动的顺序，预防房性早搏诱发的房内折返,导管消融治疗,导管消融治疗房颤是近10年来临床心脏电生理学最受关注的热点之一。研究表明，导管消融可治愈房颤、改善患者的症状、生活质量和心功能，也能提高患者的生存率。随着消融方法的不断改进和对复发患者的再次消融，目前在有经验的电生理中心导管消融治疗房颤的成功率可达90%左右。,外科手术,外科手术治疗是预防房颤

13、复发的有效治疗手段,急性房颤诊治流程,急性房颤,控制心室率 一般房颤急性发作时心室率多在110130 次/min以上 对于血流动力学稳定的急性房颤，均宜控制心室率，心室率减慢至100次/min以下，最好在7090 次/min 缓解症状，保护心功能。,急性房颤,控制心室率的药物 -受体阻滞剂 禁用于收缩功能不良的急性心力衰竭患者 钙拮抗剂 禁用于收缩功能不良的急性心力衰竭患者 洋地黄制剂,急性房颤合并预激综合征,心室率往往偏快（200次/min） 药物治疗可选用胺碘酮（有或无器质性心脏病、心功能不良）、普罗帕酮（无器质性心脏病或无心功能不良 禁用-受体阻滞剂,美托洛尔,美托洛尔一般用量为4 mg

14、（国产制剂4 mg/支）或5 mg（进口制剂为5 mg/支）静脉注射，间隔5 min后重复，总量可达到12 15 mg。,艾司洛尔,艾司洛尔200mg/支 负荷剂量0.5 mg/kg，静脉注射1min，继以50g/kg/min静脉注射45 min；如无效，可重复负荷剂量并继以100 300g/kg/min，静脉注射45 min或0.050.2mg/kg/min静脉滴注 艾司洛尔半衰期极短（9 min）， 用于控制心室率时需持续静脉用药,钙拮抗剂,地尔硫卓 负荷1020mg缓慢静脉注射，15 min后可重复一次，5 gkg-1min-1或515 mg/h的速度维持静脉点滴 维拉帕米 负荷510m

15、g缓慢静脉注射，1530min后可再给予5mg静脉注射 5 mg/h的速度静脉点滴 每日总量不超过50100 mg,洋地黄制剂,毛花苷丙（西地兰），首次剂量为0.4 mg缓慢静脉注射 1020 min后可重复一次 4050 min起效，最大起效时间可能在用药后几小时 毛花苷丙可以和-受体阻滞剂或钙拮抗剂联合应用,急性房颤-复律,普罗帕酮 常用于没有器质性心脏病的急性房颤患者 首次给予70 mg缓慢静脉注射，必要时可以在1530 min重复一次 胺碘酮 首选器质性心脏病的患者 首先给予150 300 mg缓慢静脉注射，然后以1 mg/min的速度静脉滴注，若转复为窦性心律或用药持续达6 h，可减慢滴注速度为0.5 mg/min，24 h 总量在1 2001 800 mg为宜。,电复律,血流动力学不稳定的急性房颤患者 药物复律无效 房颤合并预激综合征时，如心室率过快（200次/分）时 当心室率达250次/min,急性房颤-抗凝,见前,谢谢,