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1、病史采集与交流技能,诸兰艳,中南大学湘雅第二临床学院 诊断学教研室,诊断步骤,诊断的程序：搜集病例资料 分析病例资料 一、搜集资料：临床病史 体格检查 辅助性检查 观察疾病过程 二、分析资料:1、仔细分析所搜集到的资料的价值 2、将可靠地阳性发现按其重要性的顺序例举出来 3、选择2-3个主要的临床表现 4、将具有这些主要临床表现的这样疾病例举出来 5、从例举的疾病中选择一种能解释全部临床表现的疾病，如果不能，则选择几种疾病，每种疾病能解释某些临床表现 6、在依据最后诊断，对全部临床资料进行一次复查。,,Company Logo,美国学者Harey提出诊断疾病5过程 拇 指：问诊 食 指：体查
2、中 指：就诊疾病密切的辅助检查 无名指：排除就诊疾病的辅助检查 小 指：常规实验检查,“五指”理论,,Company Logo,问诊（Inquiry）：向患者及相关人员的系统询问获取病史资料，而获取病史资料的过程又称病史采集（History taking） 是医生诊治疾病的第一步,一、定 义,,Company Logo,问诊是病史采集的主要手段，是临床医生的基本功,详细的问诊对随后的体格检查和各项检查提供了 最重要的基本资料,是医生诊治的第一步，良好的问诊技巧是医患沟通、 建立良好医患关系的重要时机,二、问诊的重要性,,Company Logo,三、问诊的技巧与注意事项,1、态度和蔼，仪表端庄
3、，从礼节性的交谈开始。 2、问诊从主诉开始，逐渐深入，有目的、有层次、有顺序的询问，引导病人进入疾病， 3、避免审问式或暗示性提问，避免重复提问 4、语言要通俗易懂，避免用医学术语，端坐呼吸，持续性腹痛（病历写作用术语）。,,Company Logo,三、问诊的技巧与注意事项,5、根据病人不同文化程度，采用问诊语言。 6、让病人陈述，不随意打断，但需引导。及时核定患者陈述中不确切或有疑问的地方，提高病史的真实性。 7、危重病人或问诊过程中出现危症，先扼要询问，进行必要的体格检查后，立即抢救，待病情稳定后再详细问诊补充。,,Company Logo,四、问诊的内容及方法,一般项目： 主诉： 现病
4、史： 既往史： 个人史： 婚姻史： 月经史： 生育史： 家族史：,,Company Logo,三、问诊的内容与方法,一、一般项目(General data)： 姓名 性别 年龄 籍贯 民族 婚姻 职业 工作单位 住址 入院日期 记录日期 病史叙述者及可靠程度 提醒： 1.婚否：根据不同年龄采用不同问法 青年人：结婚没有？ 中年人：什么时候结婚的？ 2.职业：应问具体职业，排除职业病,,Company Logo,四、问诊的内容与方法,二、主诉（Chief complaint）： 患者出现到就诊时最明显的症状和（或）体征（就诊的最主要原因）及持续时间。 主诉=症状和（或）体征+持续时间 一二句话慨
5、括，一般不超过20个字，注明主诉自发生到就诊的时间。如：咳嗽、咯痰1月 尽可能用病人自己描述的症状而不是医生对患者的诊断用语,,Company Logo,四、问诊的内容与方法,注意： 1.病史长、病情复杂的病例，注意归纳：如劳力性心悸、气促10年，全身水肿1月，加重10天 2.不同时间出现的几个症状，应按症状发生的先后顺序记录:如腹痛3天，呕吐1天 3.目前无症状、诊断资料和入院目的明确：发现心脏杂音5年；白血病复发2周，要求化疗；体检发现肺部肿块一周 4.病情没有连续性的情况，灵活掌握：如20年前发现心脏杂音，心悸气短1月 5.时间应与现病史一致,,Company Logo,三、现病史（Hi
6、story of present illness） 病史中最主要的部分，起病后的全过程，发生、发展、演变和诊治经过。 主要内容： 1.起病情况和患病时间： 2.病因与诱因： 3.主要症状的特点： 4.病情发展与演变： 5.伴随症状： 6.诊治经过： 7.一般情况：,四、问诊的内容与方法,,Company Logo,四、问诊的内容与方法,1.起病情况和患病时间： 急起：脑溢血，心绞痛，心梗，胃穿孔 缓起：肺结核，肾炎，肿瘤 起病时间：起病到就诊或入院时间 急症、危症，精确到小时、小时 慢性病以年、月，越具体越好 如先后出现几个症状，追溯到首发症状的时间，按时间顺序询问整个病史：如反复咳嗽10余年
7、，活动后气促4年，双下肢浮肿一周,,Company Logo,2.病因与诱因：（与本次发病有关） 发病的明显原因：外伤，中毒，感染 诱因：气候，环境，情绪，饮食失调 根据不同疾病判断： 上感肺炎属病因； 心衰、慢性肾炎加重诱因 大量饮酒、刺激食物胃出血穿孔,四、问诊的内容与方法,,Company Logo,3.主要症状的特点： 主要症状出现的部位： 心前区痛心绞痛 右上腹痛肝脏疾患 性质：灼痛（胃炎）；胀痛（肝）；隐痛（胃溃疡）； 绞痛（心、肾结石） 持续时间：心绞痛（阵发）持续（肝炎，脓肿） 有无放射：胆囊炎（右肩部），心（左肩、上肢） 程度：轻（胃炎），剧痛（肠穿孔、胆结石） 加重与缓解的
8、因素：胃溃疡病： 寒冷，刺激食物加重，进食缓解。,四、问诊的内容与方法,,Company Logo,4.病情发展与演变： 病情呈持续性还是间歇性发作？是进行性加重还是逐渐好转？缓解和加重的因素？ 主要症状的变化：减轻或加重 如心前区疼痛，频率增加，时间延长心肌梗塞 下肢浮肿全身浮肿，腹水 是否有新症状的出现： COPD患者慢性咳嗽、气促突然胸痛、气促明显加重：气胸 浮肿少尿、无尿：肾衰,四、问诊的内容与方法,,Company Logo,5.伴随症状： 用以鉴别诊断： 腰痛伴尿频、尿急 ：尿路感染 腰痛伴腹部放射痛，恶心、呕吐：尿路结石 判断有无并发症： 慢性上腹痛伴黑便：溃疡出血 发热、咳嗽伴
9、胸痛：肺炎累及胸膜 有鉴别诊断意义的阴性症状：按一般规律在某一疾病应该出现而实际上没有出现，以备进一步观察,四、问诊的内容与方法,,Company Logo,6.诊治经过：发病到就诊时接受的诊治 做何检查，结果如何。 用何药物，剂量，疗程，效果。 不可照搬原诊断，仅供参考。 7.起病来的精神、体力，饮食、睡眠及大小便情况 评估病情轻重：如尿毒症：纳差，体力下降，睡眠倒置。 辅助治疗的参考,四、问诊的内容与方法,,Company Logo,四、既往史（Past history)： 平素健康状况及过去曾经患过的疾病。有无传染病史、外伤史、手术史、预防接种史及过敏史。特别是与现病有密切关系的疾病:如
10、脑血管意外患者应询问既往有无高血压病 注意不要和现病史发生混淆 ：如肺炎 询问传染病史应列出具体疾病，病人对某些疾病是否传染病不清楚。,四、问诊的内容与方法,,Company Logo,五、系统回顾（ review of systems ）： 最后一遍搜集病史资料，避免可能遗漏的资料。 包括：呼吸、循环、消化、泌尿、血液、内分泌、运动、神经系统症状。 现在存在的症状，查询中标记，并记入现病史中。 以往出现的症状，记述时间、经过，已痊愈的计入既往史。 目的：了解这些疾病与本次疾病之间是否存在因果关系,四、问诊的内容与方法,,Company Logo,四、问诊的内容与方法,六、个人史（Person
11、al history） 社会经历：出生地，居住地区及居留时间 职业及工作条件： 习惯及嗜好：起居、饮食习惯，吸烟、嗜酒、其它。 冶游史：不洁性交史。妇产科常规问。 七、婚姻史： 未婚、已婚。结婚年龄，配偶健康状况,,Company Logo,八、月经及生育史： 初潮，每次持续时间（天），经期天数，经量，有无痛经，末次月经时间，绝经年龄。 妊娠 次，顺产 胎，流产 胎，早产 胎，死产 胎，难产及病情。,四、问诊的内容与方法,,Company Logo,四、问诊的内容及方法,记录格式：,初潮年龄（14）,行经期（5天） 月经周期（28天）,末次月经时间（Lmp）（2013年3月4日）或绝经年龄（4
12、8岁）,,Company Logo,四、问诊的内容及方法,九、家族史 询问父母、兄弟姐妹及子女的健康与疾病情况（注意与患者现病有关的遗传病和传染性疾病，询问是否有同种类表现的疾病，忌问：有遗传病吗） 父（健在，患病，已故，死因 ）母（健在，患病，已故，死因 ）兄弟姐妹，子女及其他。,,Company Logo,五、特殊情况的问诊技巧,1、缄默或忧伤 2、焦虑与抑郁 3、多话与唠叨 4、愤怒与敌意 5、多种症状并存 6、文化程度低下 7、病危或晚期患者 8、老年人 9、残疾人 10、儿童 11、精神病,,Company Logo,病史采集练习题,1、简要病史： 女性，14岁，面部水肿伴少尿3天。 请按标准住院病历要求，围绕以上主述，将如何进行询问患者现病史及相关病史内容。 2、简要病史： 患者女性，18岁，咯血，伴低热2个月。 请按标准住院病历要求，围绕以上主述，将如何进行询问患者现病史及相关病史内容。,,Company Logo,,Company Logo,
