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1、病例分享,郑大一附院ICU 孙荣青 李菲菲,患者 ，男，47岁，于2011-8-21日入院 主诉：外伤后意识障碍一天。 查体：嗜睡，瞳孔对光反射迟钝，双肺呼吸音粗，右侧肢体肌力差，双侧巴氏征阳性。 既往史：高血压史20年，糖尿病史12年，平时皮下注射胰岛素，血糖控制7-9mmol/L CT：脑挫裂伤，左侧脑出血，蛛网膜下腔出血，肺挫裂伤，双侧胸腔积液。,病情介绍,血常规： WBC 14.2*109/L，RBC 3.5*109/L,HB 103g/L, PLT 175*109/L,中性 88% 肝功能：ALT82u/L,AST66u/L,TP70g/L,ALB43g/L,GLO286/L,TI1
2、5mol/L。 肾功能： BUN8.6mmol/L,CR104.9mol/L 凝血功能： PT13:00s,APTT35S,TT14.6S,FIB36.46g/L 血糖：19mmol/L,病情介绍-实验室检查,入院及入ICU诊断： 1.多发伤：脑挫裂伤 蛛网膜下腔出血 肺挫裂伤 双侧肋骨骨折 2. 2型糖尿病 3. 高血压3级 极高危,病情介绍-诊断,入院后给予脱水降颅压，营养神经保护脑细胞治疗。 抗感染，止咳化痰，胃粘膜保护剂预防应激性溃疡。 稳定血糖血压及生命体征。 对营养状态评估，制定营养方案。,第一阶段治疗(1)（8-21至8-23）,6,营养风险筛查（NRS 2002）,A.初步评定
3、：通过4个问题来评估有否NR、程度、营养支持及预后如何。 BMI20.5kg/m2? 患者过去3个月体重下降吗？ 患者过去1周内有摄食减少吗？ 患者有严重疾病（如ICU接受治疗）？ 以上任一问题回答“是”则直接进入营养状态评分。,本患者入院时应归属：患者有严重疾病，接受ICU治疗，进入步骤B。,入院时为患者进行营养风险筛查,7,B.营养筛选复筛表 (N-2),8,（1）总评分3分（或胸水、腹水、水肿且血清蛋白35g/L者） 表明患者有营养不良或有营养风险，即应该使用营养支持。 （2）总评分3分：每周复查营养评定。 以后复查的结果如果3分，即进入营养支持程序。 （3）如患者计划进行腹部大手术，就
4、在首次评定时按照新的分值（2分）评分， 并最终按新总评分决定是否需要营养支持（3分）。,虽然入院时的营养不良状态评估为正常， 但通过营养风险筛查可以发现本例患者存在营养风险（总分=3分），需及时进行营养支持治疗,营养状态评分结果与营养风险的关系,第一阶段治疗（2）,急性期目标量为20-25kcal/kg.d，患者70kg，应给予1400-1750kcal。 给予肠内营养治疗，选择含膳食纤维的整蛋白制剂1.5kcal/ml能全力500ml/d，白普力500ml/d。24小时匀速鼻饲。 血糖波动14.921.2mmol/L，胰岛素用量较大。 血压波动140-190/90-105mmHg，硝普钠及乌
5、拉地尔同时泵入。,更换肠内营养制剂 康全力2000ml鼻饲：血糖控制良好，胰岛素用量减少。 血糖稳定后血压渐平稳，硝普钠及乌拉地尔逐渐减量至停用，改为口服厄贝沙坦。,第二阶段治疗,血糖波动,8-21,8-22,8-23,8-24,8-25,8-26,8-27,白蛋白及前白蛋白变化,8-31 停用静脉降压药物，改为口服 91 体温降至正常，肺部感染控制 9-2 神志转清，患侧肌力好转 9-8 病情稳定，转出ICU病房 整个治疗过程，白蛋白基本正常，无营养不良状态,病情介绍结果,糖尿病营养推荐,ADA(美国糖尿病协会)营养推荐标准1： 碳水化合物：膳食中碳水化合物总量较其来源和种类对血糖有更大影响
6、 脂肪：饱和脂肪酸及多不饱和脂肪酸供能比小10%；其余6070%能量由单不饱和脂肪酸和碳水化合物共同提供 膳食纤维：建议从广泛的食物中获得包括可溶性和不可溶性膳食纤维量为2535克/日,Nutrition principles and recommendations in diabetes. Diabetes Care.2004;27(S1):36-46,糖尿病专用型肠内营养制剂特点,低血糖指数 血糖浓度平稳 降低糖化血红蛋白水平 提高胰岛素敏感性，减少胰岛素用量 确保病患的蛋白质、脂肪以及微营养素的摄入,康全力（Diason）的配方理念,降低碳水化合物的比例，供能比仅44.6% 碳水化合物的
7、种类是70%缓释淀粉和30%果糖 增加单不饱和脂肪酸(MUFAs)的比例，高达26% 含专利六种膳食纤维组合(MF6) 可溶性膳食纤维含量高达80% 氮源来自单一大豆蛋白 富含类胡萝卜素 低能量密度： 0.75 kcal/ml 低渗透压225mOsmol/l,康全力 独特的配方适合高血糖患者的营养,1,2,3点符合ADA的推荐标准,康全力产品特点,康全力 的使用方法,20,高血糖：带来了什么？,血糖,结论：康全力能更有效地控制血糖水平,Z. Hofman et ai, Clinical Nutrition 2004,胰岛素,结论：两组对比 0.5h（P0.05）1h、2h（P0.01）,23,24,Conclusion：在现有高血糖专用肠内营养制剂中，康全力的GI最低,Hofman Z et al.Asia Pac J Clin Nutr.2006;15:412-7,25,Conclusion：康全力更有效地控制血糖,Z. Hofman et ai, Clinical Nutrition 2004,康全力适用于：、型糖尿病患者应激性高血糖患者； 康全力有利于控制血糖水平、减少血糖波动，从而改善重症患者预后； 康全力的耐受性好，发生腹泻减少。,总结,
