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1、患者病情观察、抢救 及护理,第一节,病情观察,第一节 病情观察,护士工作在临床第一线，与患者的接触最密切。 观察病情变化是护理工作的一项重要内容，是一项系统工程，它贯穿于护理的全过程。 护士必须有高度的责任心、广博扎实的理论知识、丰富的临床经验、敏锐的观察能力，有目的的使用各种感觉器官，借助观察仪器，对患者的生理、心理、症状、体征等进行全面细心的观察、记录、分析、判断，可及时、准确地掌握或预见病情变化，为诊断、治疗和护理提供依据，为危重患者的抢救赢得时间。,第一节 病情观察,一、观察方法 二、观察内容,一、观察方法 -1,通过视、触、叩、听等感觉器官观察 。 护士用自己的眼睛看、耳朵听、鼻子嗅
2、、双手触摸来观察患者的意识、行为、生理、病理变化等，这是观察病情最基本的方法。,一、观察方法-2,通过医疗仪器设备、辅助工具等观察 如心电监护仪监测生命体征 血糖检测仪检验血糖等获取临床监测指标，提高观察的效果。,一、观察方法-3,通过交接班、阅读病历、各种检查报告等，获取有关病情变化的信息。,一、观察方法 -4,通过与患者及其家属、朋友等沟通交流观察， 可全面了解病情发生原因、经过及心理变化。,二、观察内容,生命体征 意识状态 瞳孔 一般情况 治疗后反应的观察 心理反应,（一）生命体征,生命体征是机体内在活动的一种客观反映，是衡量机体健康状况的指标。 正常人的体温、脉搏、呼吸、血压在一定范围
3、内相对稳定 当病情危重时，体温、脉搏、呼吸、血压均可出现不同情况的变化。,体 温,体温，应观察温度高低、热型及其伴随症状。 若体温低于35 或突然升高达40以上 提示病情严重。,脉 搏,脉搏，应观察频率、节律和强弱。 如脉搏少于60次/min 或多于140次/min 出现间歇脉、脉搏短絀，均说明病情有变化。,呼 吸,呼吸，应观察呼吸的频率、节律、深浅度、呼吸的声音以及有无呼吸困难、呼吸道梗阻等。 呼吸严重抑制时，可出现点头样呼吸或潮式呼吸 成人呼吸频率超过40次/min或少于8次/min，都是病情严重的征象。,血 压,应注意血压变化的原因、不同部位血压差异、脉压等。 对高血压和休克患者的血压观
4、察有特殊意义。 若舒张压持续高于95mmHg (12.6Kpa) 以上，或收缩压持续低于90mmHg (12.0Kpa) 以下或血压时高时低，均为异常的表现。,（二）意识状态,意识是大脑功能活动的综合表现 正常人意识清楚，思维合理，情感正常，反应敏捷，语言流畅，对时间、地点、人物的判断力准确。,意识障碍,意识模糊 1.轻度意识障碍： 嗜睡状态 朦胧状态 混沌状态 2.中度意识障碍： 谵妄状态 昏睡状态 昏迷状态 3.重度意识障碍： 深昏迷状态 持续性植物状态,意识障碍,（1）嗜睡：是程度最浅的一种意识障碍，患者经常处于睡眠状态，给予较轻微的刺激即可被唤醒，醒后意识活动接近正常，但对周围环境的鉴
5、别能力较差，反应迟钝，刺激停止又复入睡。 （2）昏睡：较嗜睡更深的意识障碍，表现为意识范围明显缩小，精神活动极迟钝，对较强刺激有反应。不易唤醒，醒时睁眼，但缺乏表情，对反复问话仅难作简单回答，回答时含混不清，常答非所问，各种反射活动存在。,意识障碍,（3）昏迷 意识活动丧失，对外界各种刺激或自身内部的需要不能感知。可有无意识的活动，任何刺激均不能被唤醒。按刺激反应及反射活动等可分三度：浅昏迷：随意活动消失，对疼痛刺激有反应，各种生理反射（吞咽、咳嗽、角膜反射、瞳孔对光反应等）存在，体温、脉搏、呼吸多无明显改变，可伴谵妄或躁动。 深昏迷 ：随意活动完全消失，对各种刺激皆无反应，各种生理反射消失，
6、可有呼吸不规则、血压下降、大小便失禁、全身肌肉松弛、去大脑强直等。 极度昏迷：又称脑死亡。病人处于濒死状态，无自主呼吸，各种反射消失，脑电图呈病理性电静息，脑功能丧失持续在24小时以上，排除了药物因素的影响。,意识障碍,（4）去大脑皮质状态：为一种特殊类型的意识障碍。它与昏迷不同，是大脑皮质受到严重的广泛损害，功能丧失，而大脑皮质下及脑干功能仍然保存在一种特殊状态。有觉醒和睡眠周期。觉醒时睁开眼睛，各种生理反射如瞳孔对光反射、角膜反射、吞咽反射、咳嗽反射存在，喂之能吃，貌似清醒，但缺乏意识活动，故有“瞪目昏迷”、“醒状昏迷”之称。患者常可较长期存活。常见于各种急性缺氧、缺血性脑病、癫痫大发作持
7、续状态、各种脑炎、严重颅脑外伤后等。 （5）谵妄：系一种特殊类型意识障碍。在意识模糊的同时，伴有明显的精神运动兴奋，如躁动不安、喃喃自语、抗拒喊叫等。有丰富的视幻觉和错觉。夜间较重，多持续数日。见于感染中毒性脑病、颅脑外伤等。事后可部分回忆而有如梦境，或完全不能回忆。,（三）瞳孔,瞳孔变化是许多颅内疾病、药物中毒等病情变化的一个重要指征。 应观察瞳孔的大小、形状、 对光反应与对称性。,异常瞳孔的变化,双侧瞳孔散大 双侧瞳孔缩小 两侧瞳孔大小不等 瞳孔对光反应消失,双侧瞳孔散大,瞳孔直径 5mm，称瞳孔散大 脑疝晚期 常见于 颠茄类药物中毒 濒死状态,双侧瞳孔缩小,瞳孔直径 2mm，称瞳孔缩小
8、有机磷农药中毒、 常见于 氯丙 嗪中毒 吗啡等药物中毒。 如双侧瞳孔极度缩小呈针尖样：脑桥出血,两侧瞳孔大小不等,两侧瞳孔大小不等,瞳孔对光反应消失,瞳孔对光反应消失 常见于危重或深昏迷患者,（四）一般情况,表情与面容 皮肤与粘膜 姿势与体位 饮食与营养 呕吐物与排泄物,1表情与面容,疾病可使人的面容与表情发生变化 如面颊潮红、面色苍白、 表情淡漠、双目无神等。,1表情与面容,某些疾病发展到一定程度可出现特征性面容与表情。 大叶性肺炎呈急性病容； 恶性肿瘤晚期呈慢性病容； 大出血休克呈病危病容； 风湿性心脏病呈二尖瓣病容； 破伤风患者呈苦笑面容等。,2皮肤与粘膜,应观察皮肤的弹性、颜色、温度、
9、湿度、完整性，有无出血、皮疹、水肿、黄疸和紫绀等情况。,3姿势与体位,疾病可影响患者的姿势体位。 如急性腹痛时，患者双腿蜷曲，借以减轻疼痛； 极度衰弱的患者因不能自行调换或变换肢体的位置呈被动卧位。 长期卧床时，观察有无肌肉萎缩、肌腱及韧带退化、关节强直等。,4饮食与营养,饮食对疾病的诊断、治疗有重要意义。 应观察患者饮食情况，如食量的多少、饮食习惯、有无特殊嗜好等； 根据皮肤、毛发、皮下脂肪、肌肉的发育情况综合判断患者的营养状态。 危重患者分解代谢增强，机体消耗大，应观察进食、进水量是否能满足机体的需要。,5呕吐物与排泄物,应注意观察患者呕吐的时间、方式、呕吐物的性状、颜色、气味、量、次数及
10、伴随症状等。 观察排泄物（粪、尿、汗液、痰液等）的性状、量、颜色、气味、次数以及有无尿潴留、便秘、大小便失禁等。,（五）治疗后反应的观察,用药后反应 特殊治疗后反应,1. 用药后反应,如高热病人给予退热药后，应及时观察体温下降的情况，有无虚脱或其他特殊情况； 用利尿剂的患者应观察尿量及有无电解质紊乱的现象； 应用青霉素的患者应注意观察有无过敏反应等。,2. 特殊治疗后反应,危重患者常需进行一些特殊的治疗，如导尿、吸氧、输血 、手术等。 无论给予何种特殊治疗都必须仔细观察。,2. 特殊治疗后反应,如吸痰时观察患者的缺氧情况； 吸氧后观察患者缺氧程度的改善； 输血后观察有无输血反应； 放置引流者观
11、察引流液是否通畅、其颜色、性质、量； 手术后观察血压、伤口及出血等情况。,（六）心理反应,危重患者由于病情严重，住在抢救室内，实施多种抢救措施，往往会产生焦虑、恐惧、猜疑、忧郁、绝望等心理反应,（六）心理反应,护士应注意观察患者的语言与非语言行为、异常情绪等心理反应，及时与患者、家属、医生沟通交流，以保证抢救、治疗的进行，促进患者早日康复。,第二节,危重患者的抢救,危重患者的抢救,抢救危重患者是医疗、护理工作中一项紧急的任务，必须争分夺秒 护士应从思想上、组织上、物质上、技术上做好充分准备，常备不懈。 遇有危重患者要当机立断，积极配合抢救。,抢救的流程,保持镇静 A：有无气道阻塞 B：有无呼吸
12、，呼吸频率和程度 紧急评估 C：有无体表可见大量出血 D：有无脉搏，循环是否充分 E：神志是否清楚 A通知值班医生，护士长及家属 B迅速建立双静脉通路 抢救措施 C抢救车到位 D氧气、监护仪、吸引器、气切包、呼吸机等 E配合医生进行抢救（保留抢救用药空瓶和安瓿） 记录 观察病情 补充抢救车,急救 流程图,抢救方位图,1,2,3,7,6,5,4,9,8,1、心电监护仪 2、3、辅助抢救医生 4、抢救车 5、主抢救护士 6、主抢救医生 7、呼吸机 8、氧气 9、吸引器,（1）急救药品 常用的急救药品有：中枢兴奋药、升压药、降压药、强心剂、抗心律失常药、血管扩张药、止血药、止痛镇静药、解毒药、抗过敏
13、药、激素类药、抗惊厥药、脱水利尿药、碱性药、及其它药液等。 （2）无菌物品 消毒皮肤用物、开口器、压舌板、舌钳、口咽通气管、治疗盘、血压计、听诊器、简易呼吸器、手电筒、止血带、胶布、电源插座等。,抢救车,抢救车内放以下物品 急救药品 无菌物品 五定 定点放置 定人保管 定品种数量 定期消毒 定期检查维修,开口器,压舌板,拉舌钳,缺氧的临床表现,血 气 分 析（KPa） 分度 紫绀 呼吸困难 意识 PaO2 PaCO2 轻度 轻 不明显 清楚 6.69.3 6.6 中度 明显 明显 正常或 4.66.6 9.3 烦躁 重度 显著 严重 昏迷或、 4.6以下 12.0 三凹征 半昏迷,简易呼吸器
14、（simple respirator）,四大部分:面罩、球体、储氧袋、氧气连接管 六个阀：单向阀（鸭嘴阀）、进气阀、呼气阀、 压力安全阀、储气阀、储氧安全阀,适应征,禁忌症,1.各种原因所致的呼吸停止或呼吸衰竭的抢救及麻醉期间的呼吸管理。 2.运送病员适用于机械通气患者作特殊检查，进出手术室等情况。 3.临时替代呼吸机遇到呼吸机因故障、停电等特殊情况时，可临时应用简易呼吸器替代。,中等以上活动性咯血 心肌梗死 大量胸腔积液,操作流程,1、选择合适的面罩、开口器、口咽通气管 2、如有氧气源，应调节氧气流量10升/分，至储氧袋充满氧气后再使用，（有储氧袋时，氧浓度可达99%，无储氧袋时氧浓度为45
15、%） 3、如无氧气源，应该取下储氧袋和氧气连接管（氧浓度为大气氧浓度21%） 4、病人仰卧、头后仰。清除口腔分泌物、假牙等可见的医物 5、将患者嘴张开，必要时插入口咽通气管，防止舌后坠 6、开放气道的方法 7、抢救者所站的位置：患者头顶端,口咽通气管,适应征,禁忌症,1.发生呼吸道梗阻或舌后坠的患者 2.起到分泌物较多的患者 3.中、重度急性有机磷农药中毒洗胃患者,1.喉头水肿、气管内异物、哮喘、咽反射亢进 2.口腔内四颗门齿有折断或脱落危险的患者 3.有误吸危险的患者 4.有心脑血管疾病的患者不适合长时间使用,口咽通气管,口咽通气管,口咽通气管,护理要点,人工呼吸机,人工呼吸机是一种将气体送入呼吸道的机械装置。 用于心肺复苏后、慢性阻塞性肺病呼吸衰竭等。 使用前应检查机器有无故障 使用中选择合适的工作参数 随时观察患者病情与呼吸机运转情况 加强使用呼吸机患者的护理 做好机器的保养与消毒工作。,机械通气适应症,禁忌症,1.低血容量性休克，在血容量未补足前 2.严重肺大泡和未经引流的气胸 3.肺组织无功能 4.大咳血，在气道未通畅前 5.心肌梗死 6.支气管胸膜瘘,机械通气主要参数选择,项 目 数 值 呼吸频率（R） 1016次/min 吸/呼对比（l /E） 1:1.52 每分钟通气量(VE) 810L/min 潮气量(Vr) 1015ml/kg 呼气压力(EPA
