血脂指南要点解读-深圳课件

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1、1,中国成人血脂异常防治指南 要点解读,2,中国成人血脂异常防治指南,中国成人血脂异常防治指南于2007年5月由人民卫生出版社出版发行,3,指南要点,血脂异常流行情况及防治概况 血脂检测分型及危险分层 调脂治疗 指南修订工作概况,4,中国成人高胆固醇血症患病率,王陇德主编中国居民营养与健康状况调查之一2002综合报告2005,5,中国成人胆固醇异常标化患病率 （2007-2008年）,20.4%,1.96亿,Yang WY,et al. Circulation 2012;125:2212-2221,6,Gotto AM Jr, et al. Circulation. 1990;81:1721-

2、1733.,10年 冠心病 死亡/1000 (死亡数/1000),血清胆固醇 (mg/dl),总胆固醇水平减少1% 冠心病危险性减少2%,每1000人中 冠心病发病数,血清胆固醇 (mg/dl),Framingham 研究 (n=5209),多重危险因素干预试验 (MRFIT) (n=361,662),204,205-234,235-264,265-294,295,150,200,250,300,总胆固醇水平升高1% 冠心病危险性增加2%,50 40 30 20 10,Castelli WP. Am J Med. 1984;76:4-12.,胆固醇与冠心病的相关性：流行病学调查,7,100,1

3、60,220,Risk of CHD,HDL-C (mg/dL),LDL-C (mg/dL),25,45,65,85,Gordon T et al. Am J Med 1977;62:707-714.,LDL-C、HDL-C与CHD发病危险率的关系,8,我国冠心病死亡率 将以每十年30%的增幅持续上升,Andrew Moran et al. BMC Public Health 2008, 8:394-408,9,1984年-1999年北京冠心病死亡率变化,危险因素的增加 胆固醇 77 糖尿病 19 BMI 4 吸烟 1 治疗改善减少的死亡 AMI治疗 41 二级预防 20 心衰 10 心绞痛：

4、CABG & PTCA 2 降压治疗 24,Circulation 2004 110:1236-1244,冠心病防治关键：控制胆固醇,10,高胆固醇血症“三率”水平 （我国十省市35-74岁人群调查）,中国心血管健康多中心合作研究（Circulation. 2004;110:405-411）,总胆固醇5.18mmol/L,11,我国高胆固醇血症“三率”水平 （2007-2008年）,Yang WY,et al. Circulation 2012;125:2212-2221,总胆固醇5.18mmol/L,12,不同级别医院降脂治疗达标情况,第二次中国临床血脂控制达标率及影响因素多中心协作研究,1

5、3,指南要点,血脂异常流行情况及防治概况 血脂检测分型及危险分层 调脂治疗 指南修订工作概况,14,血液脂质成分,血浆所含脂类（脂质）统称血脂（lipids） 总胆固醇(TC)游离胆固醇胆固醇酯 中性脂肪甘油三酯(TG) 非酯化脂肪酸（游离脂肪酸，FFA） 磷脂、糖脂 血脂不溶于水，以脂蛋白的形式运输,15,各类脂蛋白,0.95,1.006,1.02,1.10,1.10,1.20,20,40,60,80,1000,直径 (nm),VLDL,5,10,VLDL残粒 IDL,VLDL,HDL3,HDL2,乳糜 微粒,LDL,Lp(a),sLDL,密度 （g/ml）,16,血脂检测项目,血脂的基本检

6、测项目: 总胆固醇(TC) 甘油三酯(TG) 低密度脂蛋白胆固醇(LDL-C) 高密度脂蛋白胆固醇(HDL-C),17,血脂异常的检出,利用常规健康体检、日常诊疗等 检测频率： 20岁以上者：至少每5年测量一次空腹血脂 40岁以上男性和绝经期后女性:每年进行血脂检查 缺血性心血管病及其高危人群:每3-6个月测定一次血脂 因缺血性心血管病住院治疗的患者:入院时或24小时内检测血脂,18,血脂检测的临床意义,LDL是致动脉粥样硬化的主要危险因素 HDL被视为是人体内具有抗动脉粥样硬化的脂蛋白 TG升高很可能是通过影响LDL或HDL的结构而具致动脉粥样硬化作用,19,血脂异常诊断切点,20,心血管综

7、合危险,研究显示，患心血管病的危险性不仅与危险因素的严重程度，更取决个体同时具有危险因素的数目。是危险因素的数目和严重程度共同决定了个体发生心血管病的危险，称之为多重危险因素的综合危险。,21,血脂异常危险分层,22,危险因素,高血压 吸烟 低HDL-C 肥胖（BMI28Kg/m2） 早发缺血性心血管病家族史 指一级男性亲属发病时55岁，一级女性亲属发病时65岁 年龄（男性45岁，女性55岁）,23,冠心病,此类患者在未来10年内均具有极高的发生缺血性心血管病事件的综合危险，需要积极降脂治疗。 冠心病包括： 急性冠脉综合征(包括不稳定性心绞痛和急性心肌梗死) 稳定性心绞痛 陈旧性心肌梗死 有客

8、观证据的心肌缺血 冠状动脉介入及冠状动脉手术后的患者,24,冠心病等危症,指非冠心病者10年内发生主要冠状动脉事件的危险与已患冠心病者同等，新发和复发缺血性心血管病事件的危险15%。,25,冠心病等危症,有临床表现的冠状动脉以外动脉的动脉粥样硬化 缺血性脑卒中 周围动脉疾病 腹主动脉瘤 症状性颈动脉病（如TIA）等 糖尿病 有多重危险因素者，其发生主要冠状动脉事件的危险相当于已患冠心病者，发生心肌梗死或冠心病死亡的10年危险20%,26,指南要点,血脂异常流行情况及防治概况 血脂检测分型及危险分层 调脂治疗 指南修订工作概况,27,血脂异常控制要点,明确降低LDL-C作为调脂首要目标； 强调治

9、疗性生活方式改变（TLC）的重要性； 强调综合调脂治疗。,28,胆固醇异常患者启动调脂治疗和目标值,29,治疗性生活方式改变 Therapeutic Life-style Change,TLC,治疗性生活方式改变是控制血脂异常的基本和首要措施。在有效控制血脂的同时，可以有效减少心血管事件的发生。 无论对于缺血性心血管病的一级预防还是二级预防，TLC均应作为所有血脂异常患者的首选一线治疗措施。,30,血脂异常的药物调脂治疗,他汀类 贝特类 烟酸类 树脂类 胆固醇吸收抑制剂 其他,31,他汀类,显著降低LDL-C、TC和apoB 降低TG水平 轻度升高HDL-C 可能具有抗炎、保护血管内皮功能等作

10、用,他汀类是防治高胆固醇血症和动脉粥样硬化性疾病最重要的药物。,32,他汀类降脂疗效,LDL-C降低18%-55%； HDL-C升高5%-15%； TG降低7%-30%。 他汀类降脂的量效关系不呈直线关系，剂量加倍时,TC仅多降5%, LDL-C多降7%。,33,他汀类药物,国内已上市的他汀类有：洛伐他汀、辛伐他汀、普伐他汀、氟伐他汀和阿托伐他汀。 已完成临床试验的有瑞舒伐他汀、匹他伐他汀。 国产中药血脂康胶囊含有多种天然他汀成份，其中主要是洛伐他汀，常用剂量为0.6g,2次/d。,34,应用他汀类药物注意事项（1）,副作用较轻且短暂，包括头痛、失眠、抑郁、以及消化不良、腹泻、腹痛、恶心等消化

11、道症状。 可有0.5%-2.0%的患者肝脏转氨酶ALT和AST升高，且呈剂量依赖性。进展成肝功能衰竭的情况罕见。减少剂量常可使肝酶回落；当再次加量或换用另一种他汀后，转氨酶不一定再次升高。胆汁郁积和活动性肝病是他汀的禁忌证。,35,应用他汀类药物注意事项（2）,他汀类可引起肌病，包括肌痛、肌炎和横纹肌溶解。 肌痛表现为肌肉疼痛或无力，不伴肌酸激酶（CK）升高。肌炎有肌肉症状，并伴CK升高。 横纹肌溶解是指有肌肉症状，伴CK显著升高超过正常上限的10倍和肌酐升高，常有褐色尿和肌红蛋白尿，严重者可导致肾衰及死亡。 不同他汀的肌肉不适发生率不同，一般在5%左右，而严重的肌炎是罕见的。,36,应用他汀

12、类药物注意事项（3）,肌炎最常发生于合并多种疾病和/或使用多种药物治疗的患者。 大剂量他汀或与其他经细胞色素P-450途径代谢的药物合用时，包括环孢霉素、贝特类、大环内酯类抗生素、某些抗真菌药和烟酸类等肌炎的发生率增加。,37,应用他汀类药物注意事项（4）,注意预防他汀相关性肌病发生危险的情况： 高龄（尤其80岁）患者（女性多见）; 体质瘦弱; 多系统疾病（如慢性肾功能不全，尤其是 糖尿病肾病）; 合用多种药物，尤其上述者; 围手术期; 酗酒。,38,应用他汀类药物注意事项（5）,在他汀类治疗期间，定期监测肝酶ALT、AST和CK。 转氨酶轻度升高（-3ULN），可在监测下继续谨慎用药。 无症

13、状的轻度CK升高较常见，应排除其他原因如运动和体力劳动。,39,应用他汀类药物注意事项（6）,出现肌肉不适或无力以及排褐色尿时，应及时检测CK； 当患者有肌肉疼痛或触压痛，CK高于10ULN，应立即停止他汀治疗； CK不升高或轻中度升高，应进行随访，每周检测CK水平； 若连续检测CK有进行性升高，可减少药物剂量或暂时停药。 他汀类药忌用于孕妇。,40,他汀类调脂使用建议,目前，许多高危患者尚未或充分接受他汀的治疗,应该积极在临床上推广他汀类药物合理使用。 他汀类随剂量增大，降脂作用增大，但不良反应也会增多。因此，不宜为片面追求提高疗效而过度增大剂量。要注意严格监测,安全使用。建议晚餐后顿服。

14、东方人合适剂量或药代学可能与西方人有所不同，要继续探索不同他汀在国人中最合适的治疗剂量，兼顾疗效和安全性。,41,混合型血脂异常的调脂治疗,混合型血脂异常是常见的血脂异常类型，治疗上使用一种降脂药难以使血脂水平满意达标，常需要联合作用机制不同的降脂药物。 高LDL-C伴高TG患者，LDL-C水平达标是首要的治疗目标，然后根据TG水平来选择治疗措施，即逐渐增加他汀类剂量以进一步降低LDL-C和使非HDL-C达标，然后加用另一种降脂药以降低TG。,42,降脂疗效监测建议,饮食与非药物治疗36个月后复查血脂水平: 如能达到要求即继续治疗 每6个月至1年复查一次 如持续达到要求，每年复查一次 药物治疗

15、开始后48周复查血脂: 如能达到目标值，逐步改为每612个月复查一次 如开始治疗36个月复查仍未达到目标值，则调整药物种类、剂量或联合治疗，再经48周后复查 达标后延长为每612个月复查一次，长期坚持服药并保持生活方式改善。,43,指南要点,血脂异常流行情况及防治概况 血脂检测分型及危险分层 调脂治疗 指南修订工作概况,44,指南修订工作背景,2013年底，欧美发表一系列血脂指南 美国心脏学会/美国心脏病学学会（AHA/ACC）近日发布4项指南： 1、2013ACC/AHA 心血管风险评估指南； 2、2013ACC/AHA 降低心血管风险之生活方式管理指南； 3、2013ACC/AHA 降低成人动脉硬化风险之血胆固醇治疗指南； 4、2013AHA/ACC/肥胖学会理事会 成人超重和肥胖管理指南。 近十年国民血脂异常普遍暴露 中国成人血脂异常防治指南推广实施已经8年,45,指南修订核心问题,中国成人血脂指南还是中国血脂指南 血脂异常防治指南还是胆固醇防治指南 国外指南的中国评价 风险评估体系 他汀推荐剂量及治疗安全性 是否设胆固醇目标值 非他汀类药物推荐 有待开展的循证研究方向,会议通知,全国心血管病社区防治工作经验交流会2014 暨职业人群心血管健康管理模式推广会 （2014年6月5-6日 唐山）,本届会议主题是：实现防治战略前移，开展职业人群心血管健康管理。,您可