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1、112 种 临 床 路 径 的 病历质量监控要点,首都医科大学宣武医院 刘春玲,一、卫生部临床路径试点工作概要,临床路径试点工作概要,卫生部已经完成了22个专业112个病种的临床路径编制和发布工作 印发了临床路径管理试点工作方案，拟于两年内在14个省73家医院开展临床路径管理试点工作。 探索建立适合中国国情的临床路径管理制度、工作模式、运行机制以及质量评估和持续改进体系，为在全国范围内推广临床路径管理积累经验并提供实践依据 对已颁布实施的临床路径的科学性、规范性、先进性和可操作性进行论证和进一步完善，使之能够更好地推广并为临床工作服务。,临床路径的定义,临床路径是由医生、护士和其他人员对一特定
2、的诊断/手术，制定最适当的、有效的和时间性的照顾计划，以减少浪费，尽早康复，使服务对象获得最佳服务的一种工作方式,临床路径的定义,所谓临床路径，就是以时间为横轴、诊疗项目为纵轴的表单，它为每一个病种设立了一套标准化的诊疗规范和程序。某种疾病应如何检查，该用什么药物，应该住院多长时间，术前术后如何护理、必须检查项目，复查必检项目，什么标准符合出院要求等，临床路径把患者就医过程中的内容详细化、规范化、程序化，做到步步明晰，步步有据可依。换言之，临床路径就是单纯一种疾病治疗方案的流水线，患者就诊时就清楚医生将如何去做。,临床路径的意义,规范医疗行为 保障医疗秩序 节约资源，降低服务成本 提高效率，获
3、得高效、优质的服务 构建和谐的医患关系 体现医学伦理的价值,临床路径的意义,实施临床路径管理将保证患者所接受的治疗项目精细化、标准化、程序化，减少治疗过程的随意化；提高医院资源的管理和利用，加强临床治疗的风险控制；缩短住院周期，科学、合理利用医疗资源。,二、临床路径实施步骤,实施临床路径应具备前提条件,具备以病人为中心的服务标准； 临床路径文本中所列项目中医疗技术服务可及性、连续性有保障； 相关科室有良好的流程管理文本和训练； 关键环节具有质控保障； 紧急情况处置和警告值报告制度能力评估。,临床路径实施前培训内容,临床路径基础理论 管理方法 相关制度 临床路径主要内容和实施方法,临床路径实施前
4、整体评价,各科室CP标准与卫生部制定标准的符合 临床、医技科室医疗技术保障 相关科室流程管理 关键环节具有质控保障（病案、统计） 应急方案和警告值报告制度能力评估,临床路径流程实施,经治医师完成患者的检诊工作，科室个案管理员和科室临床专家对住院患者进行临床路径的准入评估。 符合准入标准的，按照临床路径确定的诊疗流程实施诊疗，根据医师版临床路径表开具诊疗项目，向患者介绍住院期间为其提供诊疗服务的计划，并将评估结果和实施方案通知相关护理组；,临床路径流程实施,相关护理组在为患者作入院介绍时，向其详细介绍其住院期间的诊疗计划（术前注意事项）以及需要给予配合的内容； 经治医师会同个案管理员根据当天诊疗
5、服务完成情况及病情的变化，对当日的变异情况进行分析、处理，并做好记录； 医师版临床路径中的服务项目完成后，执行（负责）人应在相应的签名栏签名。,退出临床路径,患者出现了严重的并发症，需要转入其它科室实施治疗的； 患者要求出院、转院或改变治疗方式而需退出临床路径的； 发现患者因诊断有误而进入临床路径的； 患者出现严重的医疗相关感染等情况不适应继续完成临床路径的。,变异,临床路径的变异是指病人在接受诊疗服务的过程中，出现偏离临床路径程序或在根据临床路径接受诊疗过程中出现偏差的现象。变异的处理的遵循以下步骤,变异的处理步骤,记录 医务人员应及时将变异情况记录在变异记录单内 记录应当真实、准确、简明
6、经治医师应与个案管理员交换意见，共同分析变异原因并制订处理措施。,报告,经治医师应及时向实施小组报告变异原因和处理措施，并与科室相关人员交换意见，并提出解决或修正变异的方法,讨论,对于较普通的变异，可以组织科内讨论，找出变异的原因，提出处理意见；也可以通过讨论、查阅相关文献资料探索解决或修正变异的方法。对于临床路径中出现的复杂而特殊的变异，应组织相关的专家进行重点讨论。,三、卫生部临床路径试点工作评估方案,临床路径管理试点工作评估方案,一.评估目的: 全面了解各试点地区和单位落实各项试点要求,推进试点工作的具体做法和工作成效,督促各试点地区和单位加大试点力度,丰富试点内容,深化试点工作,提升试
7、点成效. 论证临床路径实施方案的科学性,规范性和可操作性,为临床路径的方案的不断完善提供依据.,比较临床路径实施前后医疗质量和卫生经济学的相关指标变化,总结试点成功经验,分析试点工作中存在的困难和问题,寻找解决的思路和办法,不断优化服务流程,提高临床路径管理以及医院整体管理水平,同时为临床路径的推广提供数据支撑和政策参考.,二.基本程序(略) 三.评估内容和方法 根据参与试点医院的医院级别、类别将评估对象分为三级综合医院、三级专科医院和二级综合医院，对评估对象进行时间上的纵向比较和同级别、同类别医院之间的横向比较。 评估包括基线调查、中期评估、终末评估以及重点联系单位的试评估。,临床路径管理试
8、点工作评估方案,（一）基线调查 调查方法 （2）病历资料分析 对拟实施的临床路径病种的病历资料分析，收集实施临床路径前病种的医疗质量和卫生经济学指标，包括病种质量控制的效率、效果以及医疗服务的工作量、药物合理使用以及卫生经济学等评估指标。,临床路径管理试点工作评估方案,（二）中期评估 评估方法 （2）病历资料收集 主要通过病历资料分析，收集实施临床路径1年后病种的非特异性指标和特异性指标。其中非特异性指标主要是病种的医疗质量，包括病种质量控制的效率、效果以及医疗服务的工作量和药物合理使用等评估指标。,临床路径管理试点工作评估方案,（二）中期评估 评估方法 （2）病历资料收集 特异性指标主要是反
9、映单个病种在实施临床路径的过程中的一些关键的特异性指标，如关键诊断和治疗项目指标。,临床路径管理试点工作评估方案,（三）终末评估 （2）病历资料评估(内容同前),临床路径管理试点工作评估方案,医疗机构 对临床路径实施效果进行评估,医疗机构应当开展临床路径实施的过程评价。评价内容包括相关制度的制定、临床路径文本的制定、临床路径实施的记录、变异和处理记录、临床路径表的填写、病人退出临床路径的记录等,医疗机构 对临床路径实施效果进行评估,实施小组每月常规统计病种评价相关指标的数据，并上报指导评价小组 指导评价小组每季度对临床路径实施效果进行评价、分析并提出质量改进建议 临床路径实施小组根据质量改进建
10、议制定质量改进方案并及时上报指导评价小组,医疗机构 对临床路径实施效果进行评估,手术病人的评价应包括以下内容 预防性抗菌药物应用的类型、预防性抗菌药物应用的天数、非计划重返手术室次数、手术后并发症、住院天数、手术前住院天数、住院费用、药品费用、医疗耗材费用、病人转归情况、健康教育知晓情况评价、患者满意度等。,非手术病人评价应包括以下内容,实施病情严重程度评估、主要药物选择、并发症发生情况、住院天数、住院费用、药品费用、医疗耗材费用、病人转归情况、健康教育知晓情况评价、患者满意度等。 医疗机构应加强临床路径管理与医疗机构信息系统开发的衔接,四、临床路径病历质量监控的内容,依据,卫生部病历书写基本
11、规范 卫生部22个专业112个病种临床路径,CP病历质量监控的内容,病历书写质量监控重点,遵照临床路径标准住院流程的内容,正确选择病种(分型),心肌梗死 第一诊断为急性ST段抬高心肌梗死（STEMI）（ICD10：I21.0- I21.3） 直接PCI（经皮冠状动脉介入治疗） 静脉溶栓治疗,进入路径标准,第一诊断必须符合ICD10：I21.0- I21.3急性ST段抬高心肌梗死疾病编码； 除外主动脉夹层、急性肺栓塞等疾病或严重机械性并发症者； 当患者同时具有其他疾病诊断时，如在住院期间不需特殊处理也不影响第一诊断的临床路径流程实施，可以进入路径。,评价指标,正确选择病种(分型),社区获得性肺炎
12、（医院感染）P9页 肝硬化腹水（不包括出血） P31页 大肠息肉：变异及分析：年龄小于18 P47 大于65,正确选择病种(分型),初治APL P111页 完全缓解APL 终末期肾脏病临床路径 p123页 骨股颈骨折 P268页 年龄65岁以上且骨折按Garden分型、型的患者,正确选择病种(分型),骨股颈骨折 P268页 年龄65岁以上且骨折按Garden分型、型的患者 骨股干骨折 p302页 治疗方案选择：年龄16岁以上 进入路径标准：外伤引起的单纯性、新 鲜性骨股干骨折,治疗,急性ST段抬高性心肌梗死治疗： PCI 溶栓,合理使用抗生素,预防性抗菌药物选择与使用时机；术前30分种预防性使
13、用抗菌药物； 下肢静脉曲张 预防用药1-2天 P165页 骨股干骨折 术前30分钟预防用药 手术超过3小时加用 术后3天停止使用抗菌素 术中用药；手术持续时间；术后用药；感染情况。,术前（后）特异性医嘱,例：下肢静脉曲张 术前用药：鲁米那 阿托品 术后6小时普食，抬高患肢30度 术后口服肠溶阿斯匹林,术前（后）特异性医嘱,例：胃癌 术前置胃管、营养管、尿管 灌肠、禁食水 术后半卧位 心电监护 胃、腹腔引流、尿管接袋记录,手术安全核查,对重点核查项目监控，有患者身份、手术部位、手术方式、麻醉和手术风险、手术物品的清点、输血品种和输血量的核对记录。手术医师、麻醉医师和巡回护士的核对、确认和签名,术
14、后并发症,住院后出现感染情况 例：原发急性闭角型青光眼 P456页 手术并发症：结膜伤口愈合不良 滤过泡渗漏 前房形成迟缓,特殊并发症,冠状动脉造影术：心率失常； 急性尿潴留； 造影剂反应 膝关节镜：关节积血 大肠息肉：内镜下大肠息肉摘除术：无痛内镜术中需监测生命体征，术后在内镜室观察至清醒； 变异：年龄小于18岁，或大于65岁，可疑存在肠道特殊疾病,医疗质量评价,例：股骨头缺血坏死介入 神经功能缺损程度；治疗90天再入院率； 例：心力衰竭：出院时左心室功能评价率；治疗31天再入院,执行时间的符合,诊断时间 治疗时间 疗效时间 出院时间,出院标准（效果评估）,例1：原发急性闭角型青光眼 高眼压得到控制 前房恢复正常 结膜切口愈合好，无感染 例2：急性胰腺炎 体温正常3天，引流管通畅或已拔管 常规化验正常 无并发症或合并症,出院医嘱,急性心肌梗死 出院带药ACE类 支气管哮喘 激素使用量，减药时间，疗程 癫痫：服药疗程，服药时间，观察项目。,小结,临床路径病历质量监控原则和意义 临床路径病历质量监控的内容 临床路径病历质量监控的方法,谢谢！,
