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1、血流动力学监测,动脉压监测 中心静脉压 心排血量监测,创伤性血流动力学监测,是指经体表插入各种导管或探头到心腔或血管腔内，直接测定心血管功能参数的方法。参数全面，适用于危重症患者的诊治。包括中心静脉压(CVP)监测、创伤动脉压监测(IBP)等。 缺点：对机体有一定伤害，操作不当产生并发症 。,动脉压监测,无创伤性测量法： 有创伤性测量法： 桡动脉、股动脉、足背动脉、肱动脉、腋动脉穿刺。,袖带大小对测压的影响，小的袖带可测得高的血压，因为袖带内的压力不能完全传递到下面动脉上 。,NIBP的优点,无创伤性，重复性好 操作简便，容易掌握 适应范围广 自动化血压监测，省时、省力 自动检出袖套的大小，确
2、定充气量 超设定上下限自动报警,有创伤性测量法,是经动脉穿刺置管后直接测压的方法，能反映每一个心动周期的血压变化， 优点：对血管痉挛、休克、体外循环的患者测压结果更为可靠 缺点：操作不当会引起血肿、血栓等并发症。,适应症,重危病人和复杂大手术 体外循环心内直视术 低温和控制性降压 严重高血压和心肌梗塞 各种重症休克 心肺复苏以后,桡动穿刺测压法,Allens试验： 加压解除后观察手部由白变红的时间，判定如下： 正常15秒系血供不足；7秒为Allen,s试验阳性，不宜选用挠动脉穿刺插管。,桡动脉穿刺法,注意事项,直接测压较间接测压高5-20mmHg 测压导管系统每15-20min肝素盐水冲洗 不
3、同部位动脉压差，仰卧时远端收缩压逐渐升高，舒张压降低。 调零点，换能器与心脏在同一水平界面,并发症,血栓形成、栓塞、局部血肿形成动脉瘤等 动脉插管后血栓形成与下列因素有关： （1）置管时间 （2）导管粗细和材料 （3）病情和用药 （4）测压部位 （5）其他,预防并发症,常规做Allens试验 注意无菌操作 减少动脉损伤 经常肝素盐水冲洗 末梢循环欠佳时，拔除动脉导管,病人体位对直接动脉压（ART）和间接无创血压（NIBP）之间关系的影响,A,在仰卧位病人，用任一测压技术所测右侧或左侧上肢的血压是相同的。B,在右侧卧位，右侧和左侧桡动脉直接所测ART维持不变，只要各自的压力传感器仍放置在心脏水平
4、。但右上肢所测NIBP较高，而左上肢所测NIBP较低。NIBP的差别决定于上肢的位置，等于心脏与其的高度差所造成的静水压差。高度相差20cm可产生15mmHg的压差。,中心静脉压,central venous pressure（cvp）组成： 1.右心室充盈压 2.静脉内壁压即静脉内血容量 3.作用于静脉外壁的压力 4.静脉毛细血管压,CVP值的临床意义,CVP主要反映右心室前负荷，其高低与血容量、静脉张力和右心功能有关。 CVP的正常值为510cmH2O 1520 cmH2O，提示右心功能不良,适应证,严重创伤、各类休克及循环功能衰竭等危重病人。 各类大、中手术，尤其是心血管、颅脑和腹部大手
5、术。 需长期输液或接受完全胃肠外营养治疗的病人 需接受大量、快速输血补液的病人。,测压途径,右颈内静脉（常用） 锁骨下静脉 颈外静脉 股静脉,注意事项,确定导管在深静脉 调节零点，将换能器和玻璃管零点置于第四肋间腋中线水平 确保测压系统通畅，无凝血和空气 遵守无菌操作,穿刺并发症及防治,感染无菌操作、加强护理 出血和血肿熟悉解剖结构，如发生应作局部压迫 其他,心排血量监测,Cardiac ouput（CO）：是指一侧心室每分钟射出的总血量，正常人左右心室排血量基本相等；CO是反映心脏排血功能的重要指标，对评价病人心功能具有重要意义。,CO测量方法,温度稀释法 连续心排出血量测定（CCO） 心阻
6、抗血流图 多普勒心排血量监测,CO监测指标的正常值,CO 48L/min CI 2.84.2L/（minm2） SV 50110ml/beat SI 3065ml/（beatm2）,CO:心率和每搏排出量的乘积,可经SwanGanz导管应用热稀释法测出。成人CO的正常值为46Lmin； 心脏指数(C1):单位体表面积上的心排出量称作心脏指数(C1)，正常值为2535 L(minm2)。,无创心排血量,生物阻抗法（thoracic electrial bioimpedance, TEB) 超声多普勒法 二氧化碳无创性CO测定法,食道超声多普勒法,HemoSonic TM100为食道超声 通过测定
7、红细胞移动的速度推算降主动脉的血流 其M型探头可直接测量降主动脉直径大小，从而提高了测量结果的准确性 计算公式为：CO降主动脉血流降主动脉横截面积70,食道超声多普勒法,主要用于心脏病人的围术期血流动力学监测，以指导临床治疗。除了测定CO以外，血流波形还能提供心肌收缩、前负荷、后负荷等左心功能信息。 不足之处是经食道导管定位较难，易受手术操作及电刀干扰，不适用于食管疾病，主动脉球囊反搏及主动脉严重缩窄病人。,漂浮导管技术,Swan-Ganz导管监测的目的,早期发现病人的血液动力学改变 鉴别某些心衰、休克病人的病因 指导严重血液动力学障碍病人的治疗，判断疗效 监测血氧饱和度 进行科研观察,肺动脉
8、压监测,漂浮导管由静脉插入经上腔或下腔静脉, 通过右房、右室、肺动脉主干和左或右肺动脉分支，直至肺小动脉 在肺动脉主干测得的压力称为肺动脉（PAP）在肺小动脉的嵌入部位测得的压力称为肺小动脉嵌压（PAWP或PCWP） 两者反映左心前负荷与右心后负荷，当病人存在有左心功能不全时，进行监测很有必要。,肺动脉压,波形：PAP波形形状与体循环动脉波形相似，但波形出现稍早，波幅较小。 数值：PAP正常值：收缩压为1525mmHg(200一333kPa)，舒张压为512mmHg(0667-160kPa)。,肺毛细血管楔压,正常值为512mmHg(0667160kPa) PAWP15mmHg提示容量过多或伴
9、左心功能不全，有发生肺水肿的危险性。 通过容量负荷试验，观察PAWP的改变，能更准确的判断患者容量状态,适应证,ARDS患者的诊治 低血容量休克患者的扩容监测 指导与评价血管活性药物治疗时的效果 急性心肌梗死 区别心源性和非心源性肺水肿,并发症与防治,心律失常 气囊破例 肺动脉出血和破例 其他并发症 感染、肺栓塞、导管打结,PiCCO方法进行血流动力学监测,PiCCO是将跨肺热稀释技术与动脉脉搏轮廓分析相结合的方法 基本原理： 心搏量同主动脉压力曲线的收缩面积呈正比 主动脉阻力不同，用冷稀释动脉心排血量均值作为参考校正常数： 置入中心静脉导管 置入带温度感知器的特制动脉导管 将导管与PiCCO
10、心输出量模块和压力传感器相连 进行3次热稀释法测定心排血量 对脉搏轮廓心输出量进行测定,监测参数： 连续心输出量；每搏量；每搏量变量；体循环阻力 心输出量；胸内血容量（ITBV）；血管外肺水（EVLW） 可得到定量指标： 心输出量（CO）；胸内血容量（ITBV） 心功能指数（CFI）；血管外肺水（EVLW）,PiCCO方法进行血流动力学监测,PiCCO方法进行血流动力学监测,血管外肺水（extravascular lung water-EVLW) 总的肺水量=肺血含水量+血管外肺水量 EVLW-分布于血管外的液体 任何原因引起的肺毛细血管滤出过多或液体排除受阻都会 导致EVLW增加，2倍的EV
11、LW影响气体弥散和肺的功能 正常EVLW500ml 反映肺渗透性损伤的定量指标，且可从床旁获得参数。 评价肺水肿，是预示疾病严重程度的指标 帮助了解肺循环的生理及病理生理改变及气体弥散功能 指导肺水肿的液体治疗，判断利尿疗效 评价降低毛细血管通透性、消炎以及机械通气对其影响,PiCCO方法进行血流动力学监测,与传统测量CO相关性好 创伤小 代替肺动脉导管 可用于儿童与婴儿 ITBV与EVLW均为血流动力学敏感指标，可潜在提高危重患者治疗有效率，降低医疗费用 从动脉压曲线分析出每搏量的变量提供更多有价值的信息,PiCCO方法进行血流动力学监测影响因素,影响温度稀释因素： 指示剂注入量不当 注入部位不当（贵要静脉、股静脉） 心内分流、主动脉瘤、动脉狭窄、肺叶切除等 影响脉搏轮廓因素： 动脉压力监测管路中有气泡 严重主动脉瓣关闭不全 心律紊乱 主动脉气囊反搏 全身血管阻力变化超过20%时、SVV超过10%应重新校正,谢谢!,
