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1、血栓与止血检验的临床应用,临床血液检验学教研室 谢朝阳,第一节 血栓与止血筛查试验的应用,一期止血缺陷常用筛查试验的应用,二期止血缺陷常用筛查试验的应用,纤溶亢进常用筛查试验的应用,重点内容,常用出凝血试验在出血性疾病诊断中的意义,一、一期止血缺陷的选择 常用筛查试验 血小板计数(PLT)和出血时间(BT) 1.PLT和BT都正常：多见于血管壁异常所致的血管性紫癜，如过敏性紫癜、单纯性紫癜、遗传性出血性毛细胞血管扩张症等。,2.PLT减少，BT延长：多为血小板减少性紫癜，如原发性或继发性血小板减少症。 3.PLT增多，BT延长：多为原发性或继发性血小板增多症。 4.PLT正常，BT延长：见于：
2、血小板功能异常：血小板无力症、；某些凝血因子缺乏：低（无）纤维蛋白原症、血管性血友病。,一期止血障碍的实验诊断,二、二期止血缺陷的选择 血液凝固和抗凝功能异常所致 1筛选试验： APTT和PT （1）APTT和PT都正常：除正常人外，见于先天性和获得性因子缺乏症。,（2）APTT延长，PT正常：多见于内源性凝血途径中1个或几个凝血因子缺乏。 （3）APTT正常，PT延长：多见于外源性凝血途径缺陷。 （4）APTT和PT都延长：共同凝血途径缺陷，以及肝脏疾病、应用肝素等。,凝血因子缺乏的实验诊断,三、 纤溶亢进的筛查,纤维蛋白溶解亢进常见疾病类型 原发性纤溶亢进、继发性纤溶亢进 筛查实验 FDP
3、、D-二聚体,1.FDP和D-D均正常：表示纤溶活性正常。 2.FDP阳性，D-D阴性：表示只有纤维蛋白原被降解，而纤维蛋白未被降解，见于原发性纤溶。 3.FDP阴性，D-D阳性：表示只有纤维蛋白被降解，而纤维蛋白原未被降解，多为FDP假阴性。 4.FDP和D-D均阳性：表示纤维蛋白原和纤维蛋白同时被降解，见于继发性纤溶。,第二节 出血性疾病中的应用,内容,过敏性紫癜,血小板减少性紫癜,血小板功能异常性疾病,血友病和血管性血友病,弥散性血管内凝血,一、概述,1.定义： 出血性疾病（hemorrhagic disease）是由于各种原因导致患者止血、凝血功能障碍或抗凝血、纤溶活性增强，引起自发性
4、出血或损伤后过度出血甚至出血不止的一类疾病。,一期止血缺陷常见疾病类型,血管通透性/脆性增加：过敏性紫癜等 血小板数量异常：特发性/继发性血小板减少 性紫癜、血小板增多症 血小板功能异常：遗传性/获得性血小板功能 异常,2.分类,二期止血缺陷的常见病类型,凝血因子减少或结构异常 血友病类出血性疾病、凝血因子缺乏症、纤维蛋白原疾病 病理性循环抗凝物质所致 获得性凝血因子抑制物、肝素样抗凝物质、狼疮抗凝物,3.临床特征 一期止血缺陷特征 （1）皮肤、粘膜出血为主，内脏出血少见 （2）创口即刻出血难止，持续时间不长 （3）压迫止血有效，止血后不易复发。 （4）有遗传性和获得性。,二期止血缺陷特征,（
5、1）深部组织出血为主，内脏出血常见。 （2）创口延迟性出血难止，持续时间较长。 （3）输血制品有效，但易复发。 （4）有遗传性和获得性。,纤溶活性亢进特征,1）皮肤大片状瘀斑，粘膜、内脏出血。 2）创口以渗血为特征，尤其在损伤部位。 3）对抗纤溶药有效。 4）多为获得性。,瘀点、紫癜、瘀斑,二、过敏性紫癜（allergic purpura）,（一）概述 毛细血管变态反应性疾病； 变态反应； 毛细血管壁的通透性和脆性增加， 小血管炎。,临床特征：对称性皮肤紫癜，分批出现 紫癜高出皮肤。 发病情况：儿童及青少年，春秋季节。 前驱症状：发病前（13）周上呼吸道感染史 主要临床表现：皮肤紫癜和粘膜出血
6、。,皮肤紫癜,病因：感染、药物、食物等。 临床分型： 单纯紫癜型；腹型 关节型；肾型 混合型,感染原 过敏原,易感人群,抗原抗体复合物（IgA）,发病机理,IgA介导的血管炎,速发型变态反应,血管扩张或通透性增加,皮肤粘膜出血,（二）实验室检验,束臂实验CFT：阳性 BT:正常 PLT计数及功能：正常 PT、APTT、TT、FIB：正常,1.血栓与止血相关检查,无特异性血栓与止血检验结果,相关检测异常不作为确诊标准 CFT多数阳性、BT可正常,IgA及IgG,2.免疫相关检查,病变血管免疫荧光检查出现IgA和补体复合物的颗粒沉积对确诊有较大价值,4.血常规检查,白细胞和嗜酸粒可增多,不是诊断依
7、据,5.骨髓象检查：正常,3.血沉：增加,诊断,临床表现 发病前1-3周有感染史；四肢皮肤紫癜。 实验室诊断 无特异性，PLT计数、功能及凝血检查正常。 组织活检 受累部位皮肤血管炎表现 除外各种其他疾病引起的血管炎,三、血小板减少性紫癜 thrombocytopenic purpura，TP,血小板减少原因,血小板破坏过多的TP常见的类型,免疫介导 自身免疫性： 特/原发性血小板减少性紫癜（ITP） 非免疫介导：DIC、TTP、溶血尿毒症 其他：感染、大量输血,（一）特发性血小板减少性紫癜(ITP),1. 概述 PLT免疫性破坏过多（PLT自身抗体） PLT减少 出血,发病机制：与免疫性血小
8、板抗体产生有关 病毒抗原致敏血小板 血小板抗体与血小板膜GPb/a、GPb结合 单核巨噬细胞系统的清除作用,2. 临床特点,3. ITP的实验室检验,血象：血小板减少，形态可异常。 骨髓象：巨核细胞增加或正常伴成熟障碍。 急性型：以幼巨和颗粒巨增多为主，产板巨减少或缺如。 慢性型：以颗粒巨增多为主；产板巨减少或缺如。,止凝血检查： BT延长；CRT阳性；凝血检查正常 血小板相关抗体及补体： PLT相关抗体（PAIgG、PAIgM等）：阳性 PLT相关补体（PAC3）：阳性 血小板寿命：寿命明显缩短。,1. 出血，脾不大或轻度增大。 2. 多次血小板计数均减少。 3. BM巨核细胞多或正常，伴产
9、板巨减少或缺如。 4. 有以下任一项：PAIg阳性；PAC阳性；血小板寿命缩短；激素治疗有效；切脾治疗有效。 5. 排除继发性血小板减少症。,ITP诊断标准,四、血小板功能异常性疾病,（一）遗传性血小板功能异常性疾病,（二）获得性血小板功能异常性疾病,原发病： 尿毒症； 血液系统疾病：AL，MDP，CML等； 免疫型：SLE等； 药物：阿司匹林，抗生素，肝素等。 实验室诊断：原发病特点+血小板功能异常。,1.血小板无力症 (Glanzmans thrombosthenia,GT),概述 血小板GPb/GPa数量减少或功能障碍； 血小板聚集和粘附缺陷； 皮肤粘膜出血； 常染色体隐性遗传病。,血小
10、板,胶原,GPIIb/IIIa,GPIb,vWF,vWF,GPIa/IIa,内皮细胞,血小板无力症,1.PLT：计数及形态正常，散在分布。 2.BT延长，血块收缩不良。 3.血小板聚集功能： PAgT：ADP、胶原、肾上腺素、凝血酶诱导聚集 ； 瑞斯托霉素诱导聚集N。,检验,检验,血小板膜蛋白：降低或结构异常。 GPb(CD 41)/GPa(CD 61),从分子水平诊断GT的重要手段,GT分型,根据GPb/GPa的含量将GT分为： 型 5% 型 5%25% 型 40%100% （变异型）,临床表现 实验室检查可对GT进行诊断。,诊断,2.巨血小板综合征(Bernard-Soulier Synd
11、rome,BSS),概述 血小板膜GPb/复合物减少或功能障碍； 血小板粘附困难； 常染色体隐性遗传病。,血小板常规： 数量减少，大PLT增多，寿命缩短， BT延长。 血小板功能： PAgT：瑞斯托霉素诱导聚集下降， ADP等正常； PAdT：降低。,检验,不同血小板功能异常性疾病的PAgT检测结果,血小板膜糖蛋白的测定,BSS患者FCM分析结果,血小板膜蛋白：降低 确诊实验,GPIX(CD42a) GPIb(CD42b) GPIb(CD42c) GP(CD42d),1.临床表现 2.实验室检查： PLT减少伴有巨大PLT；BT延长； 瑞斯托霉素诱导PLT不聚集；粘附试验减低；血块收缩正常；G
12、PIb缺乏。 3.排除继发性巨大血小板症。,诊断,思考题,一期止血缺陷常用筛选试验及临床应用 二期止血缺陷常用筛选试验及临床应用 ITP实验室检查特点 巨大血小板综合征和血小板无力症鉴别要点,五、血友病和血管性血友病,（一）血友病,Hemophilia 是一组遗传性凝血因子缺陷，因凝血活酶生成障碍引起的出血性疾病。包括凝血因子缺陷（血友病A）、凝血因子缺陷（血友病B）和凝血因子缺陷症。,维多利亚女王,促凝蛋白 相关蛋白,X染色体编码 （Xq28)，隐性遗传在肝脏合成。,:C,R:Ag,R:vWF,12号染色体，多种细胞合成， 保护C，可呈常染色体遗传。,:CAg,FVIII的结构,血友病病因及
13、遗传特性,血友病A/B（hemophillia A/B） 性连锁隐性遗传，遗传基因Xq28，Xq27 因子XI缺乏症(factor XI deficiency） 常染色体隐性遗传基因4q35,一个A型血友病的系谱,特征：(1)出现隔代遗传说明是隐性遗传；(2)男女患者比例 悬殊，本系谱全为男患者，但患者的父亲并非患者，故推 出不是Y连锁遗传，而是X连锁隐性遗传。,血友病A和血友病B的遗传规律,遗传规律,外祖母XX 外祖父XY 祖母XX祖父XY 母XX 父XY 母XX父XY 子XY XY XX XX XX XX XY XY,血友病临床表现,出血 出血所引起的压迫症状 并发症,大面积皮下出血,关节
14、内和肌层出血,血 友 病,实验室检查,筛检试验 PLT、BT； PT、TT、APTT； 1.APTT延长 2.APTT对凝血因子促凝活性部分亚临床型血友病不能筛检（APTT敏感性为30%）,纠正试验 STGT及其纠正试验 初步判断何类因子缺乏 凝血因子检测 凝血因子促凝活性 凝血因子抗原含量,简易凝血活酶生成试验及纠正试验,STGT以受检者稀释全血作为本试验所需的全部凝血因子来源，自身红细胞溶解产物替代PF3，受检血浆再钙化后即有凝血活酶开始生成，按一定时间加入基质血浆（提供凝血酶原和纤维蛋白原），测定基质血浆的凝固时间，以了解内源性凝血活酶生成时间，若STGT延长，则行纠正试验。,纠正试验,
15、在STGT延长的受检稀释全血溶血液中分别加入正常BaSO4吸附血浆、正常吸附血清、正常血清、正常新鲜血浆分别测定正常基质血浆的最短凝固时间，以确定内源性凝血活酶生成缺陷的因子。,STGT及纠正试验的结果和临床意义, Which is STGT or APTT ?,F活性测定与血友病A分型,排除试验 vWF：Ag: 与vWD鉴别 复钙交叉试验、血浆混合试验（APTT） 排除凝血因子抑制物的存在,基因诊断 直接基因诊断：Southern Blot 间接基因诊断：RFLP， SSCP等 基因测序 胚胎植入前基因诊断,血友病A实验分子生物学检查病例,血友病A实验分子生物学检查病例,第十三章第二节 出血
16、性疾病中的应用,血友病A实验分子生物学检查病例,诊断,凝血因子活性的检测是诊断疾病的关键，凝血因子活性（FVIII:C/FIX:C/FXI:C）应低于正常50%。 排除其他引起凝血因子减少的病因。,诊 断,血友病A 1.临床表现： 有或无家族史，有则符合X连锁隐性遗传规律； 关节、肌肉、深部组织出血，关节畸形等。 2.实验室检查： APTT多数延长，PCT、STGT多数异常； STGT异常并能被BaSO4吸附血浆纠正； F:C水平明显低下； vWF Ag正常， F:C / vWF Ag比值降低。,诊 断,血友病B 1.临床表现：基本同血友病A 2.实验室检查： APTT延长； STGT延长并能被正常血清纠正； F抗原及活性明显减低。,（二）血管性血友病 von Willebrands disease，vWD,苏州大
