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1、血气分析的临床应用,刘红梅 南京军区南京总医院急救医学科,内 容,血气分析的临床意义和酸碱平衡调节机制 常用指标及其意义 酸碱失衡的初步判断 血气分析具体步骤 示例,内 容,血气分析的临床意义和酸碱平衡调节机制 常用指标及其意义 酸碱失衡的初步判断 血气分析具体步骤 示例,概 述,定义 血气分析：定量测定血液中气体等、分析其临床 意义。 氧合状态：PaO2 酸碱平衡：pH、HCO3-、PaCO2、BE 意义 呼吸功能：通气与氧合状态、 呼吸衰竭及呼吸衰竭的类型 酸碱平衡：酸碱失衡、酸碱失衡的类型（复合型）、酸碱 失衡有无代偿及代偿的程度等。,酸碱平衡调节机制,体液缓冲系统 肺的调节 肾脏的调节
2、 细胞内外电解质交换,pH值与酸碱平衡,pH是氢离子浓度（H+）的方便表示法,血液的pH经常保持在一个很狭的范围内（7.36-7.44,平均7.40）,此种稳定性即为酸碱平衡。,pH值,是指体液中氢离子的负对数， 是反应体液总酸度的指标，受呼吸和代谢因素共同影响。 正常值： 动脉血7.357.45，平均7.40,Henderson-Hasselbalch公式,反映pH 、HCO3-和H2CO3三者的关系 HCO3- pH=6.1+log-_ H2CO3,体液缓冲系统,即刻反应 HCO3-/H2CO3二者比值等于或接近20/1 1.碳酸氢盐缓冲系（NaHCO3/H2CO3） 决定pH值 全血缓冲
3、总量的50%以上及血浆缓冲量的35% 间接反映所有其他缓冲系统对H+浓度的缓冲状态 2.磷酸盐缓冲系Na2HPO4 / NaH2PO4 磷酸盐缓冲系占缓冲总量的5%，肾排酸过程中起重要作用 3.血浆蛋白缓冲系N-Pr / H-Pr 血浆蛋白缓冲系占缓冲总量的7%（主要是白蛋白） 4.血红蛋白缓冲系KHb / HHb或KHbO2 / HHbO2 Hb缓冲系占缓冲总量的35%。（机体代谢所产生的CO2的92%是直接 或间接由血红蛋白系统携带或参与缓冲）,代谢性酸、碱中毒时: 1、通过增加或减少呼吸排出CO2的方式进行调节， 重建正常HCO3-/H2CO3比值，此过程需数分钟至数小时。 2、周围化学
4、感受器兴奋：H+ 浓度增加和CO2分压增高。 3、延髓中枢化学性感受器：对H+ 浓度变化更敏感。 “CO2麻醉”状态：PaCO210.7kPa80mmHg），抑制呼吸中枢,肺的调节,体内的固定酸和过多的碱性物质须从肾脏排出。 肾调节在618小时后开始，57天最大代偿。 泌H+排酸 （Na2HPO4 NaH2PO4-，Na+H+交换） 泌氨中和酸 （氨基酸脱氨生成NH3+ H+ NH4+） HCO3-再吸收 （H+与Na+交换+HCO3- NaHCO3回收入血） 血 肾小管细胞 尿 CO2 CO2 H2O HCO3- HPO4= NH3 碳酸酐酶 HCO3- H+ CO2 H2O HCO3- H
5、+ H2PO4- HCO3- H+ NH4+,肾脏的调节,酸中毒： 血浆增多的H+与细胞内K+（和Na+）进行交换， 血浆H+下降，血浆K+增加，肾排K+作用增强。 呼吸性酸中毒： 红细胞内生成的H2CO3解离出HCO3-移向细胞外，特别是肾代偿调节回吸收HCO3-，使血浆HCO3-增加，Cl-从血浆移向红细胞内，使血Cl-降低（此变化在慢性呼吸性酸中毒时较为明显）。 碱中毒时则相反改变。,细胞内外电解质交换,HCO3或（和）H2CO3改变构成酸碱失衡的四种基本类型，不同组合构成混合型（二重/三重）酸碱失衡.,酸 碱 失 衡 的 类 型,代谢性酸中毒 （metabolic acidosis）,
6、固定酸生成过多： 缺氧时乳酸增加（如低氧血症、微循环功能障碍等） 脂肪分解增加、酮体产生过多（如糖尿病酮症和饥饿酮症、以及各种原因引起的组织分解代谢亢进等） 肾排酸障碍： 肾衰，酸性代谢产物（磷酸、硫酸、乙酰乙酸等）排出障碍 肾小管上皮细胞排泌H+和NH4+的功能障碍 肾近曲小管重吸收HCO3- 障碍 碱质丢失过多： 严重腹泻、肠道痿管或肠道引流 肾上腺皮质功能不全（醛固酮分泌减少）等,代偿变化,缓冲系统 H+浓度增加，致HCO3-减少， BHCO3/H2CO3比值低于201，pH下降，代谢性酸中毒。 肺 肺泡通气量增加，PaCO2下降。 肾 排H+、NH4及回收HCO3增加 血液缓冲系统、细
7、胞内外离子交换 使BHCO3/H2CO3比值重新恢复至201，维持pH正常。 （代偿性/失代偿性） 血K+=、Cl-=、Na+=,代谢性碱中毒 （metabolic alkalosis）,固定酸丢失过多（严重呕吐、胃肠减压等使酸性胃液丧失过多） 碱性物质（碳酸氢钠等）摄入过多引起原发碱质增加 低K+、（肾泌氢增强）、低Cl-（常见原因）,代偿变化,缓冲系统 HCO3-增加或相对增多，BHCO3/H2CO3比值高于201，pH增高，代谢性碱中毒 肺 肺泡通气量下降，PaCO2增加 肾 排H+、NH4及回收HCO3减少 血液缓冲系统、细胞内外离子交换 使BHCO3/H2CO3比值重新恢复至201，
8、保持pH在正常范围（代偿性/失代偿性）.血K+、血Cl-、血Ca2+。,呼吸性酸中毒 （respiratory acidosis）,各种原因引起的肺泡通气不足，使体内生成的CO2不能充分排出，产生高H2CO3血症,代偿变化,缓冲系统 CO2潴留，PaCO2增加，致H2CO3增加，BHCO3/H2CO3比值低于201，pH下降，呼吸性酸中毒。 肾 排H+、NH4及回收HCO3增加； 血液缓冲系统和细胞内外离子交换 使HCO3增加；使BHCO3/H2CO3比值重新恢复至201，保持pH在正常范围。（代偿性/失代偿性） 肾代偿充分发挥需数h至数d，急性呼酸时常来不及代偿。 血K+=、血Cl-、血Na
9、+=,呼吸性碱中毒 （respiratory alkalosis）,肺泡通气过度，使CO2排出过多而引起低H2CO3血症 机械呼吸、高热、甲亢、中枢神经系统疾病、癔症等,代偿变化,缓冲系统 CO2减少，致H2CO3下降，HCO3/H2CO3比值高于201， pH增高，呼吸性碱中毒。 肾 排H+、NH4及回收HCO3减少。 血液缓冲系统、细胞内外离子交换 使BHCO3/H2CO3比值重新恢复至201，保持pH在正常范围。 （代偿性/失代偿性） 肾代偿充分发挥需数h至数d，急性呼碱时往往来不及代偿。 血K+、血Ca2+、血Cl-=,混合型酸碱失衡 （mixed acid-base disturba
10、nce）,代谢性酸中毒呼吸性酸中毒 又称混合性酸中毒 心肺复苏、肺水肿、型呼吸衰竭、药物中毒等 代谢性碱中毒呼吸性碱中毒 又称混合性碱中毒 胰腺炎或腹膜炎发生剧烈呕吐（失酸）合并发热（通气过度）等 呼吸性酸中毒代谢性碱中毒 肺心病呼酸治疗中，摄入减少、呕吐、使用激素及利尿剂 代谢性酸中毒呼吸性碱中毒 肾衰伴发热、间质性肺疾病、肺心病呼吸机使用不当、败血症等 代谢性酸中毒代谢性碱中毒 肾衰或DM酮症酸中毒伴严重呕吐，或碳酸氢盐使用过多等 呼吸性酸中毒代谢性酸中毒代谢性碱中毒 型呼衰、肺心病使用利尿剂等 代谢性酸中毒代谢性碱中毒呼吸性碱中毒 DM酮症酸中毒伴呕吐，或碳酸氢盐过量，伴发热（通气过度）
11、,内 容,血气分析的临床意义和酸碱平衡调节机制 常用指标及其意义 酸碱失衡的初步判断 血气分析具体步骤 示例,常用指标及其意义,酸碱度（pH） 动脉血氧分压（PaO2）、动脉血氧饱和度（SaO2） 肺泡-动脉氧差（PA-aDO2） 动脉氧分压与吸入氧浓度比值（PaO2/PiO2） 动脉血二氧化碳分压（PaCO2） 碳酸氢盐（bicarbonate）、碱剩余（BE） 阴离子间隙（anion gap，AG） 潜在HCO3-,动脉血氧分压（PaO2）,PaO2是血液中物理溶解的氧分子所产生的压力 正常值: 12.6-13.3kPa（95-100mmHg） 年龄预计公式为PaO2=100mmHg年龄0
12、.33 主要临床意义： 判断有无缺氧及缺氧的程度,动脉血氧饱和度（SaO2）,SaO2指动脉氧与Hb结合的程度，是单位Hb含氧百分数 正常值为95%98% SvO2为65%75% 主要临床意义：间接反映缺氧的程度（轻、中、重） 评价组织摄氧能力。 氧合血红蛋白离解曲线:呈S形（平坦段和陡直段） Bohr效应：ODC位置受pH影响而发生的移动 pH降低，ODC右移，提高组织氧分压 pH升高，ODC左移，加重组织缺氧 P50是SaO250%时的PaO2值，用以表示ODC的位置.正常人37、pH7.40、PaCO25.33kPa（40mmHg）时P50为3.55kPa（26.6mmHg）。P50升高
13、时，曲线右移；P50降低时，曲线左移。,肺泡-动脉氧差（PA-aDO2）,PA-aDO2=（Pi O2PaCO2 /R）PaO2 Pi O2为吸入气氧分压，R为呼吸商=CO2呼出量/ O2 摄取量=4ml/100ml血 / 5ml/100ml血=0.8。 正常值约为0.7-2.0kPa（5-15mmHg） 主要临床意义：PA-aDO2是肺换气功能指标 增大：换气功能下降，氧合不全，常压供氧难以提高PaO2（如ARDS） 影响因素:吸入氧浓度、通气/血流比值、肺内分流量、肺弥散功能、氧耗量、心输出量和氧离曲线部位等。,动脉氧分压与吸入氧浓度比值 （PaO2/ PiO2）,氧气合指数或呼吸指数:反
14、映肺换气功能的指标。 正常值:400-500 主要临床意义： 低于300提示可能有急性肺损伤 低于150肯定有急性肺损伤,动脉血二氧化碳分压（PaCO2）,PaCO2是血液中物理溶解的CO2分子所产生的压力 （正常时每100ml中溶解2.7ml） 正常值为35-45mmHg 混合静脉血二氧化碳分压为42.31.78mmHg 主要临床意义： 肺泡通气状态（通气不足或通气过度） 呼吸衰竭的类型、呼吸性酸碱失衡、代谢性酸碱失 衡代偿反应,酸碱度（pH）,pH是血液中氢离子浓度H+ 负对数值，正常为7.400.5 相应的H+ 为40mmol/L。（静脉血pH较动脉血pH低0.03左右） 主要临床意义：
15、pH反映体内总的酸碱度（调节结果） pH7.35为酸血症，即失代偿性酸中毒； pH7.45为碱血症，即失代偿性碱中毒； pH为7.357.45时则可能有三种情况：无酸碱失衡、代偿性酸碱失衡及复合型酸碱失衡,碳酸氢盐（bicarbonate）,血液中碱储备的指标，是CO2在血浆中的结合形式： 标准碳酸氢盐（standard bicarbonate，SB） 实际碳酸氢盐（actual bicarbonate，AB） SB是动脉血在38、PaCO25.33kPa（40mmHg）、 SaO2100%条件下，血浆HCO3-的含量 正常值22-27mmol/L。反映代谢性酸碱平衡的指标 AB是实测的HCO3-含量。正常人AB与SB两者无差异,主要临床意义,代谢性酸中毒时，HCO3-减少，AB=SB正常值 代谢性碱中毒时，HCO3-增加，AB=SB正常值
