重症医学-检测技术课件

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1、,常用操作技术,石河子大学一附院 郭丽青,第一节 中心静脉穿刺术,一、目的和意义： 1、通过中心静脉穿刺置入导管可测量中心静脉压，以 衡量右心排出回心血量的能力。 2、为指导临床输血输液提出安全可靠的依据。 3、对特殊病人治疗具有重要的临床意义。,二、适应证 1、严重创伤、休克以及急性循环功能衰竭 等危重病人。 2、需长期输液或静脉抗生素治疗。 3、全胃肠外营养治疗。 4、需接受大量、 快速、输血、补液的病 人，利用中心静脉压的测定可随时调节输 入量和速度。,5、心血管代功能不全的病人，进行危险性较 大的手术或手术本身会引起血流动力学显著的 变化，如嗜铬细胞瘤、大动脉瘤和心内直视手 术等。 6

2、、研究麻醉药或治疗用药对循环系统的作用 收集有关资料。 7、经导管安置心脏临时起搏器。,1、凝血功能异常或近期有血栓形成病史 2、穿刺血管引流区域有恶性病变 3、穿刺血管引流区域感染或有外伤 4、穿刺血管解剖位置异常 5、躁动不安极不配合者,三、禁忌证,四、中心静脉插管的途径,1、右颈内静脉 2、锁骨下静脉,3、颈外静脉 4、股静脉,第二节 颈内静脉穿刺术,一、颈内静脉解剖 1、颈内静脉起始于颅底，在颈部颈内静脉全程位于胸锁乳突肌锁骨头前缘的下面、颈总动脉的前外方，在胸锁关节处与锁骨下静脉汇合成无名静脉入上腔静脉。,2、成人颈内静脉颇粗，当扩张时直径可达2cm。右颈内静脉与无名静脉和上腔静脉几

3、成一直线，加之胸导管位于左侧，以及胸膜顶右侧又低于左侧，这是临床上多选右颈内静脉插管的原因。,（一）前路穿刺法,1、平卧，头略偏向对侧，操作者的左手中、示指在中线旁开约3cm于胸锁乳突肌前缘向内推开颈总静脉。 2、确定胸锁乳突肌前缘中点进针，针干与皮肤（冠状面）呈30 45角，针尖指向同侧乳头或锁骨中、内1/3交界处前进，常在胸锁乳突肌中段后面进入静脉。,3、也可在颈动脉三角处触及颈总动脉搏动，在搏动的外侧旁开0.5 1cm,相当于喉结或甲状软骨上缘水平作为进针点，穿刺针指向胸锁乳突肌下端所形成的三角，与颈内静脉走向一致进针，针干与皮肤呈3040角。 4、此路进针基本上可避免发生气胸，但误伤颈

4、总动脉的机会较多。,（二）中路穿刺法,1、胸锁乳突肌下端胸骨头和锁骨头与锁骨上缘组成一个三角，称胸锁乳突肌角，颈内静脉正好位于此三角的中心位置。 2、在三角形的顶端处约离锁骨上缘2 3cm横指作为进针点。,3、针干与皮肤呈30角，与中线平行直接指向尾端。若试探未成功，针尖向外偏斜510指向胸锁乳突肌锁骨头内侧的后缘，常能成功。 4、遇有肥胖、小儿以及全麻后病人，胸锁乳突肌标志常不清楚，作颈内静脉穿刺定点会有一定困难。,5、可利用锁骨内侧端上缘的小切迹作为骨性标志，颈内静脉正好经此下行与锁骨下静脉汇合。穿刺时用左大母指按压，确认此切迹，在其上方约11.5cm进针，针干与中线平行，与皮肤呈3045

5、角，指向尾端前进。 6、一般刺入23cm即入静脉；若未成功，针尖略偏向外侧即可进入静脉。,(三)后路穿刺法,1、在胸锁乳突肌的外侧缘中、下1/3交点或锁骨上2 3横指处作为进针点。 2、在此部位,颈内静脉位于胸锁乳突肌的下面略偏外侧。,3、穿刺时肩部垫高，头尽量转向对侧，针干一般保持水平位，在胸锁乳突肌的深部指向胸骨柄上窝方向前进。 4、针尖不宜过分向内侧深入过深，以免损伤颈总动脉。,二、穿刺器材 主要包括：套管针、穿刺针、导引钢丝、深静脉导管等，市场上常供应配备完善的一次性中心静脉穿刺包。测压装置可采用多功能监测仪。,三、穿刺插管术操作方法,颈内或锁骨下静脉插管虽各有不同进路，但插管技术基本

6、上是一致的。,1患者去枕仰卧位，最好头低1530（Trendelenburg体位），以保持静脉充盈和减少空气栓塞的危险性，头转向对侧。若病人存在肺动脉高压或充血性心力衰竭则可保持水平卧位穿刺。,2肩背部略垫高，头转向对侧，使颈伸展。经锁骨上穿刺锁骨下静脉还要使肩胛下移，挺露锁骨上窝。,3颈部皮肤消毒，术者穿无菌手术衣及手套，铺无菌单，显露胸骨上切迹、锁骨、胸锁乳突肌侧缘和下颌骨下缘。,4触摸胸锁乳突肌的胸骨头和锁骨头以及与锁骨所形成的三角，确认三角形的顶部作为皮肤定点。清醒病人遇有胸锁乳突肌触摸不清，可嘱病人抬头并深吸气，常可显露胸锁乳突肌的轮廓。,5.用细针连接盛有局麻药液的注射器，在皮肤定

7、点处作皮丘，并作皮下浸润麻醉。然后针干与中线平行。与皮肤呈3045角指向尾端进针。在进针过程中保持注射器内轻度持续负压，使能及时判断针尖是否已进入静脉。一经成功，认准方向、 角度和进针深度后拔出试探针。,6按试穿针的角度、方向及深度用18G穿刺针进行穿刺，边进针边回抽血，抽到静脉血表示针尖位于颈内静脉。,7.穿入较深，针尖已穿破颈内静脉，则可慢慢 退出,边退针边回抽，抽到静脉血后，减少穿刺针 与额面的角度，当血液回抽和 注入十分通畅时，注意固定好 穿刺针位置，不可移动，否则 极易滑出颈内静脉。,8用套管针者可将外套管插入颈内静脉。用钢丝导引者可从18G穿刺针内插入导引钢丝，插入时不能遇到阻力，

8、有阻力时应调整穿刺针位置，包括角度、斜面方向和深浅 等，或再接上注射器回抽血 液直至通畅为止。,9.再插入导引钢丝后退出穿刺针，压迫穿刺点，同时擦净钢丝上的血迹。,10.绷紧皮肤，沿引导丝插入扩张管，轻轻旋转扩张管扩张皮肤、皮下组织直至静脉。,11将导管套在导引钢丝外面，导管尖端接近穿刺点，导引钢丝必须伸出导管尾端, 用手拿住, 右手将导管与钢丝一起 部分插入，待导管进入 颈内静脉后，边退钢丝， 边插导管。,12.一般成人从穿刺点到上腔静脉右心房开口处约 12cm左右，退出钢丝，回抽血液通畅。,13.用肝素生理盐水注射器与导管各腔末端连接进行试抽，在抽出回血后，向导管内注入23ml肝素生理盐水

9、，取下注射器，拧上肝素帽。,14.将导管固定处与皮肤缝合固定。连接三通，用敷料覆盖。,四、注意事项：,1. 在抗凝治疗或有凝血障碍的病人中，因锁骨 下出血后压迫止血困难，因此此时行锁骨下静脉 穿刺置管应视为禁忌。 2. 颅内高压或充血性心力衰竭病人不应采取 Trendelenburg体位。 3.颈内静脉穿刺进针深度一般为3.5 4.5cm， 以不超过锁骨为度。,4. 锁骨下静脉穿刺进针过程中应保持针尖紧贴 于锁骨后缘以避免气胸。 5. 插管过程中需注意回血颜色及观察穿刺针头 后针柄的乳头处是否有血液搏动。此外，导管与 压力换能器或自由流动的静脉输液袋相连后可通 过压力来判定。误穿动脉则退针压迫

10、515分钟 ，若系导管损伤动脉应予加压包扎。,7. 置入导管时必须首先将引导丝自导管的尾端拉出，以防引导丝随导管一起被送入血管引起严重后果。 8.导管插入困难时，可行Valsalva手法（增加胸内压，从而减少静脉回流）以增大静脉口径。 9.置管后各导管尾部均要回抽见血,以证实开口在血管内。,锁骨下静脉穿刺术 一、锁骨下静脉解剖 1.锁骨下静脉是腋静脉的延续，起于第l肋骨的外侧缘，成人长约34cm。 2.静脉的前面为锁骨的内侧缘，下面是第1肋骨宽阔的上表面，后面为前斜角肌。,3.静脉越过第1肋上表 面轻度向上呈弓形，然 后向内、向下和轻度向 前跨越前斜角肌，然后 与颈内静脉汇合。,（一）锁骨上路

11、穿刺法：,1、肩部垫高，头尽量转向对侧并挺露锁骨上窝。2、在胸锁乳突肌锁骨头的外侧缘、锁骨上约1cm处为进针点。 3、针干与锁骨或矢转面 （中线）呈45，在冠状面 针干保持水平或略向前15 指向胸锁关节前进。,4、通常进针1.5 2.0cm即可进入静脉。 5、在进针过程中针尖实际上是离开锁骨下动脉与胸膜，而是在胸锁乳突肌锁骨头的深部肌膜中行进，因此安全性有保证。,(二) 锁骨下路穿刺法：,1、病人上肢垂于体侧并略外展，保持锁骨略向前，使锁肋间隙张开以便进针。 2、于锁骨中、外1/3交界处，锁骨下方约1cm为进针点，针尖向内轻度向头端指向锁骨胸骨端的后上缘前进。,3、若未穿刺到静脉，可退针至皮下

12、，使针尖指向甲状软骨方向进针，在穿刺过程中尽量保持穿刺针与胸壁呈水平位、贴近锁骨后缘。 4、由于壁层胸膜向上延伸可超过第1肋骨约2.5cm，因此当穿刺针过深越过了第1肋或穿透了静脉后壁，可刺破胸膜及肺组织，导致发生气胸或血胸。,5、静脉最高点在锁骨中点略内，此处静脉可高出锁骨上缘。侧位时静脉位于锁骨下动脉的前方略下，其间可有前斜角肌分开，成人此肌肉可厚达0.5 1.0cm，从而使穿刺时损伤锁骨下动脉的机会减少。,第二节 中心静脉压监测,一、中心静脉压（CVP） 1、概念：是指腔静脉与右房交界处的压力，是反映右心前负荷的指标。 2、中心静脉压组成： 右心室充盈压； 静脉内壁压即静脉内血容量； 静

13、脉外壁压，即静脉收缩压和张力； 静脉毛细血管压。,3、影响中心静脉压的因素： CVP的大小与血容量有关。 与静脉张力有关 与右心功能有关 4、CVP正常值：510cmH2O。,5、CVP值的临床意义： CVP15 20cmH2O，提示右心功能不良 或血容量超负荷。,CVP结合其他血流动力学参数综合分析，在临床麻醉和ICU中对病人右心功能和血容量变化的评估有很高的参考价值。,二、中心静脉压监测方法,1、正确判断导管没有误入动脉或软组织。 2、调节零点，将换能器或玻璃管零点置于第4肋间、腋中线水平。 3、确保测压管道系统无凝血、空气。 4、严格无菌操作。 5、预防并发症发生。,三、注意事项,颈外静

14、脉穿刺术,一、颈外静脉解剖 1、颈外静脉是颈部最大的浅静脉，由下颌后静脉的后支与耳后静脉在下颌角附近汇合而成，经胸锁乳突肌的表面向后下方斜行，至该肌的下后缘，穿经颈后三角，在锁骨上方约2.5cm处穿深筋膜注入锁骨下静脉或静脉角。,2、颈外静脉管径粗大(0.75cm)，其浅面仅被皮 肤、浅筋膜及颈阔肌覆盖，位置浅表，操作容 易，故临床上常选颈外静脉穿刺置管或婴幼儿 麻醉。,1、穿刺时可选在锁骨上方6cm处的胸锁乳突肌浅面至该肌后缘的一段。 2、穿刺方向可沿胸锁乳突肌后缘斜向前下。 3、颈外静脉末端的管腔内虽有一对瓣膜，但不能阻止血液逆流当上腔静脉血回流受阻时，可引起颈外静脉怒张。 4、穿刺步骤与

15、颈内静脉穿刺基本相同。,二、颈外静脉穿刺方法,1、心包填塞 2、气胸 3、血胸、水胸 4、空气栓塞 5、血肿 6、感染,中心静脉置管术的并发症,第三节 主动脉内球囊反搏技术 (Intra-aortic Balloon Pumping，IABP),I A B P 发 展 史,通过机械装置的辅助以改善心功能的概念提出于1953年， 1961年Clauss等报道在股动脉位置应用球囊反搏装置的尝试， 1962年Moulopoulos等将球囊置于胸主动脉位置抢救循环衰竭的病人， 1967年Kantrawitz应用IABP抢救药物治疗无效的心肌梗塞病人2例，1例死亡,1例好转出院。 1973年Buckle

16、y将IABP用于心外科26例因体外循环而脱机困难的病人，使22例安全脱机。,目前，仅有Datascope和Arrow两大著名世界公司从事IABP研制开发、临床应用。以下主要以Datascope的SYSTEM98XT为蓝本介绍。,IABP的工作原理,将球囊置于锁骨下动脉下2-3cm（胸骨角处）与肾动脉开口之间的主动脉内； 左心室舒张期球囊充盈，突然阻滞降主动脉内血流，使主动脉内舒张期血压升高，大于或等于收缩期血压，大于辅助前舒张压5-10mmHg，增加冠状动脉的供血此时冠状动脉灌注量几乎占心排量的10%；,左心室等容收缩期球囊突然排空，主动脉内压力骤然下降，降低收缩压5-10mmHg，降低左心室射血阻力，减轻左心室的后负荷，缩短等容收缩期,减少左心室室壁张力及左心室做功和耗氧。 IABP最大减少心肌作功25%。增加前向血流,增加组织灌注。,充气与排气时间,正确的充气期开始于主动脉瓣关闭时，相当