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1、第九章 社区康复与护理,重庆医科大学附属大学城医院康复院区 舒 琼 Tel:13452047221 E-mail: ,黄水康复院区,了解：社区康复和社区康复护理的基本概念，康复护理的对象、特点和工作内容，社区康复服务的网络与管理 熟悉：社区康复服务的目标、服务原则和社区康复护理的特点 掌握：康复评定方法，社区康复内容及常用技术与方法，社区常见伤、残、病社区康复护理,教学目标,社区怎样做康复？,主要内容,第一节 概述 第二节 社区康复护理内容与技术 第三节 社区常见伤、残、病康复护理,第一节 概述,社区康复及康复体系 社区康复护理,（一）基本概念,康复（ Rehabilitation ） 本意为
2、“复原”、“重新获得能力”、“恢复原来的权利、资格、地位、尊严”等 “采取一切措施，减轻病残带来的后果，提高其才智和功能，以便重返社会,一、社区康复及康复体系,康复医学（Rehabilitation Medicine) 是有基础理论、评定方法及治疗技术的独特医学学科，是促进病、伤、残者康复的医学。它研究有关功能障碍的预防、评定和处理等问题。,社区康复 (community-based rehabilitation ) 社区康复是以社区为基地开展的康复工作。 WHO定义（1994年） 社区康复是社区发展计划中的一项康复策略，目的是使所有的残疾人享有康复服务、实现机会均等、充分参与。,（二）康复服
3、务方式,康复机构康复（IBR） 上门康复服务（ORS） 社区康复（CBR）,患者必须到康复机构,康复内容受限制,内容 专业康复 社区康复 管理系统 复杂 相对简单 康复技术 高 低 人际关系 较淡薄 较稳定和谐 患者状态 被动 主动 专业性 专业性强 一专多能 服务人员 医护人员 康复人员 效果 相对短期 持久 受益面 小 大 康复费用 高 低,（三）社区康复服务的目标,确保病、伤、残者能够得到身心康复 确保病、伤、残者能够获得同等的服务与机会 确保病、伤、残者能够完全融入所在社区与社会中,（四）社区康复服务的网络与管理,管理资源 县区级街道各级政府的领导和指导 技术资源 三级组织结构、服务中
4、心、区医院康复科、康复中心及 本社区居的退休康复医学技术人员。 信息资源 国内外关于社区康复的所有网络资源、杂志、刊物图书等。 经济资源 政府拨款，社会保险局、残联及社区事业单位或者个人形 式的资助，患者本人支付等,二、 社区康复护理,社区康复护理(community-based rehabilitation nursing ) 将整体护理融入社区康复，在康复医师的指导下，以家庭为单位，以健康为中心，以人的生命为过程，社区护士依靠社区内各种力量，对社区伤残者进行护理。 精髓：社区组织、参与、训练、依靠、受益。,（一）基本概念,（二）康复护理的对象和范围,对象 残疾者、老年人、慢性病患者和疾病恢
5、复期 范围 临床各科伤病 以人为中心、整体护理 以恢复功能障碍为主,残疾人 由于先天缺陷或后天伤病致使机体、精神、感官、交流器官、智力等方面的功能比同年龄、同教育程度和同等工作经验的人低的一种状态。,WHO按残疾性质、程度和影响，把残疾分： 残损 残疾 残障,（三）社区康复的特点,服务范围广 服务形式灵活 服务对象参与性强 以全面康复为目标,（四）社区康复的特点,功能训练贯穿全程 重视心理康复 注重与实际结合 协作精神,功能训练室,第二节 社区康复护理内容与技术,社区康复护理工作内容 常用的康复护理技术,开展社区康复护理现状调查，预防残疾发生 开展社区康复护理服务 观察和记录 预防继发性残疾和
6、并发症 康复训练 训练患者“自我康复护理”能力 辅助器材的使用指导及训练 心理护理 协助社区康复转介服务,一、社区康复护理工作内容,二、常用的康复护理技术,康复护理环境 体位及体位变换 排泄功能训练,（一）环境,常用的基本体位有 仰卧位 患侧卧位 健侧卧位,（二）体位及体位变换,仰卧位,双足紧蹬足底板防止足下垂 臀部外侧垫小枕防髋关节外旋畸形 两膝部及髋关节置伸位，防止关节屈曲性挛缩 肩部外展90，肘伸直或弯曲，腕伸直，手指与指间关节部分屈曲，拇指外展，如握小布卷，保持腕关节及手的功能位置,患侧在下，健侧在上，后背用枕头支撑； 患臂前伸，前臂外旋，指关节伸展； 患侧髋关节略后伸展，膝关节微屈；
7、 健腿屈曲向前置于体前支撑枕上。健侧上肢放在身上，避免放在身前。有助防治痉挛。,（2）患侧卧位:,健侧在下，患侧在上; 头部垫一枕头，胸前放一枕头； 患肩前伸，肘、腕、指各关节伸展而放在胸前的枕上。患腿髋关节自然屈曲向前，放在身体前面的另一支撑枕上。,（3）健侧卧位:,图3 健侧卧位,减重行走训练,利于促进全身血液循环和增进感觉输入 预防压疮和肺炎、尿路感染，关节变形、肢体挛缩， 肌肉萎缩等并发症 不断变化体位可使肢体的屈伸肌张力达到平衡，预防 痉挛模式出现。,体位变换的康复意义,助行架用于辅助行走训练,轮椅是残疾人使用最广泛的辅具，按处方配置和使用轮椅。轮椅要求有坚固、易收藏、易搬动，便于操
8、纵和控制的特点。,轮椅训练,轮椅处方,座位宽度：是两侧股骨大转子间最大距离加5cm 座位深度：是后臀至小腿腓肠肌后缘之间的水平距离减去57 cm 座位高度：足跟到腘窝的距离加上5cm 靠背高度：座面至腋窝距离减去10cm。颈椎高位损伤者应选高靠背，座面至肩部的距离。,（三）排泄功能训练,盆底肌肉训练 间歇导尿术 诱发排尿 屏气法 手压法 排尿习惯训练,1.排尿功能训练,盆底肌肉训练,深呼吸数次，全身放松 收缩肛门、阴道、尿道，盆底肌以外的腹部、腿 部肌肉放松，此时有种盆底肌向上提起的感觉 吸气持续10秒，呼气时放松，重复10次 每日5-10次 姿势：仰卧位、站立位、坐位；均需双足与肩等 宽分开
9、，肩部、腹部放松；3种姿势交替使用 盆底肌锻炼大约在坚持1个月左右才能见到效果,间歇导尿,目前公认的解决排尿障碍的较好方法 能使患者摆脱导尿管，并使膀胱和尿道括约肌周期性扩张、收缩，尿液得以排空，从而使膀胱和尿道维持正常的生理状态 根据残余尿按1-2-3-4系统执行 100ml（加减50ml），1次/日 200ml，2次/日 300ml，3次/日 400ml，4次/日 80100ml,停止导尿 每次导出尿液,400ml左右（生理性膀胱容量）为宜,2.排便功能训练,训练定时排便 调节饮食结构 按摩腹部 其他,第三节 社区常见伤、残、病康复护理,脑卒中患者的社区康复护理 脊髓损伤患者的社区康复护理
10、 精神分裂患者的社区康复护理,一、脑卒中患者的社区康复护理,脑卒中（stroke) 是一组起病急（数秒或数分）、血管源性（破裂或阻塞）、引起持续（24h)的神经功能缺陷的临床综合征。 “四高”特点：发病率高、致残率高、死亡率高、复发率高,脑卒中分类,缺血性,出血性,脑梗死（缺血性）,脑血栓形成,脑栓塞,脑室内出血,蛛网膜下腔出血,蛛网膜下腔出血 是指颅内血管破裂，血液进入蛛网膜下腔 占出血性卒中的20%,运动功能障碍 感觉功能障碍 共济失调 认知功能障碍 言语功能障碍 摄食和吞咽功能障碍 日常生活障碍 心理障碍,（一）常见功能障碍,（二）康复评定,脑损伤程度的评定 运动功能 平衡功能评定 AD
11、L评定 生存质量评定,格拉斯哥昏迷量表（GCS）,评定项目 睁眼：1-4分 肢体运动：1-6分 言语表达：1-5分,评分标准 8分为昏迷状态，为重度脑损伤 9-12分为中度脑损伤 13-15分为轻度脑损伤,1. 脑损伤程度的评定,2.运动功能评定,Brunnstrom法：临床常用（6级） 上田敏法：12级 Bobath法：太麻烦 Fugl-Meyer法：科研常用,Brunnstrom 的6阶段评价法,3.平衡功能评定,三级平衡检测法 Berg平衡评定量表 平衡仪测定法,三级平衡检测法,I级平衡：静态平衡 II级平衡：动态平衡（自动） III级平衡：动态平衡（他动）,Berg平衡测定量表,坐站
12、无支撑站立 足着地，无支撑坐位 站坐 床椅转移 无支撑闭眼站立 双足并拢，无支撑站立,上肢向前伸 从地面拾物 转身向后看 转体360度 用足交替踏台阶 双足前后位，无支撑站立 单腿站立,14项，0-4分/项，满分56分,平衡仪,4.日常生活活动能力评定(ADL),Barthel指数评定 进食、洗澡、修饰、穿衣、大小便、上厕所、行走、上下楼梯、床椅转移,5.生存质量（QOL）评定,WHO-QOL100 健康情况SF-36 QWB,（三）康复护理措施,脑卒中康复护理分期,软瘫期：发病1-3周内 痉挛期：软瘫期2-3周 恢复期（后遗症期）：4-6月 后遗症期：发病后1-2年,1. 早期康复：目的,预
13、防并发症：压疮、呼吸道和泌尿系感染、深部静脉炎及关节挛缩和变形等 尽快从床上的被动活动过渡到主动活动 为主动活动训练创造条件 尽早开始床上的生活自理 为恢复期功能训练作准备,早期康复治疗手段,体位治疗 超短波疗法 被动运动 气压治疗,起立床站立 按摩治疗 针灸治疗 矫形器疗法,抗痉挛体位,患侧卧位,患侧在下，头枕枕头， 后背用枕头支撑 患侧上肢前伸，手心向上 患侧下肢伸展，膝关节微屈 健侧上肢自由位， 下肢呈迈步位并放置在枕头上,健侧卧位,健侧在下，头枕枕头 患侧上肢用枕头垫起，上举100度 患侧下肢屈髋、屈膝，并用枕头垫起 健侧肢体自由位,仰卧位,头枕枕头，患侧肩部和臀部用枕头支撑 头稍转向
14、患侧，患侧上肢伸展，下肢稍屈曲 尽量少用该体位,超短波疗法,部位：头部 剂量：无热或微热 时间：10-15min/次 次数：1-2/日,气压治疗,压力：60-130mmHg 时间：每次18分钟 次数：2-4次/日,起立床站立,时间：30-45min/次 次数：1/日 注意：防止直立性低血压,手法治疗,时间：30-45min/次 次数：2-4次/日,针灸治疗,头针、体针均可 通常需要电针,矫形器疗法,丁字鞋：防止足下垂,足下垂矫形器,2.恢复期康复,发病后1-3月是康复治疗的最佳时期 目的： 改善步态，恢复步行能力 增强肢体协调性和精细运动，提高和恢复日常生活活动能力 适时应用辅助器具，以补偿患
15、肢的功能 重视心理、社会及家庭环境改善，使患者重返社会,患者仰卧，双手叉握，患手拇指压在健侧上 双上肢伸直，指向天花板，下肢屈曲 双上肢向患侧摆动，借助惯性带动身体翻向患侧 健侧下肢跨向前方，调整为患侧卧位,向患侧翻身训练,向健侧翻身训练,患者仰卧，用健侧脚勾住患侧小腿 借助惯性带动身体翻向健侧,自己坐起,从床转移到椅子,训练患腿向前迈步,3.后遗症期康复,发病1年后 目的： 防止废用综合征：肌肉萎缩、骨质疏松、直立性低血压、静脉血栓形成、尿结石、认知障碍加重等 弥补功能缺陷：使用轮椅、拐杖、偏瘫行走器、自助具等,自助具,帮助患者能够省力、省时地完成一些原来无法完成的日常生活活动，增加生活独立
16、性的辅助装置 举例：穿衣棍、长柄发梳或牙刷、长臂拾物器、加粗笔、电子交流辅助设备等,二、脊髓损伤患者的社区康复护理,脊髓损伤（SCI)的原因： 外伤性 非外伤性,脊髓的原始损伤 局部畸形,脊髓节段,脊髓全长分为31节 脊髓节段与椎骨的对应关系, 脊髓有两个膨大，即颈膨大和腰膨大，分别发出支配上肢和下肢的神经根，颈膨大相当于C5至T2水平，腰膨大相当于L1至S2水平,（一）主要功能障碍,运动功能障碍 肌力改变 肌张力改变 反射功能改变 感觉功能障碍 括约肌功能障碍 自主神经功能障碍 并发症：泌尿系感染、深静脉血栓、关节挛缩、压疮、疼痛,1、感觉障碍： 病变节段以下感觉障碍,2、运动障碍： 1、脊髓休克
