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1、甲状旁腺疾病,附院内分泌科 于苏国,甲状旁腺素(parathyroid hormone) 主细胞合成、分泌 84个氨基酸组成，单链蛋白多肽 分子量：9500 Da N端：活性端，PTH1-34,PTH血中不均一性 PTH1-84 N-PTH C-PTH PTH前原 PTH原,PTH合成： prepro-PTH：胞浆核糖体内合成 115 aa(pre-25 aa, pro-6 aa) pro-PTH: 内质网 90 aa PTH：氨基端切下6aa-84aa,PTH分泌： 生理情况：昼夜节律 高峰：上午26点 下午47点 血钙影响（1.882.63mmol/L) 低钙PTH分泌增加 高钙PTH分泌
2、减少,PTH分泌增加的因素 VitD： 高磷血症： 降钙素：降低血钙、阻止PTH与受体结合 雌激素：抑制骨对PTH的反应 皮质激素：抑制肠钙吸收、抑制肾小管重吸收钙 磷；直接刺激PTH分泌 肾上腺素、肾上腺能兴奋剂、多巴胺、泌乳素、胰泌素、生长激素,PTH分泌减少因素 低镁血症：PTH分泌减少，与受体亲和力降低 受体阻滞剂：心得安 H2受体阻滞剂：西咪替丁,PTH作用PTH受体cAMP 需要活性维生素D协助 PTH过高时,靶器官受体数目下降 反应性降低,甲状旁腺素相关肽(parathyroid hormone-related protein,PTHrP) 恶性肿瘤 与PTHrP受体结合-cAM
3、P发挥作用,位置：一般位于甲状腺侧叶的后面和甲状 腺囊之间 上甲状旁腺：甲状腺上叶的后面位置较为 恒定，较少异位 下甲状旁腺：甲状腺后、外侧表面 位置变异大,甲状旁腺数目： 4 枚 80 3 枚 13 5 枚或更多枚 6,形态： 扁的、椭圆形小体 颜色： 淡黄棕色 大小： 5mm x 3mm x 2mm 重量： 5060 mg,PTH对骨的作用： 破骨细胞数目、活性增加，骨吸收增加 成骨细胞：骨形成增加 骨转换率：提高,PTH对肾脏的作用： 钙重吸收：远曲小管增加 磷重吸收：近曲小管抑制 PTH对肠的作用： 间接促进肠钙吸收,PTH生理作用： 1.促进骨吸收，骨转换，动员骨钙入血，血钙升高 2
4、.抑制近曲小管对磷和HCO3-重吸收，血磷下降，尿磷升高；促进远曲小管钙重吸收 3.促进1,25-(OH)2D3生成 4.大剂量PTH对血管、胃肠、子宫、输精管平滑肌直接松弛作用,甲状旁腺功能亢进症 (Hyperparathyroidism) 原发性甲状旁腺功能亢进症 (primary hyperparathyroidism, PHPT) 继发性甲状旁腺功能亢进症 (secondary hyperparathyroidism, SHPT) 三发性甲状旁腺功能亢进症 (tertiary hyperparathyroidism, THPT) 假性甲状旁腺功能亢进症 (pseudohyperpara
5、thyroidism),流行病学 PHPT人群发病率：150011000 女性男性：24：1（60岁以上女性多见） 腺瘤：90 单一腺瘤：8085 多发腺瘤：25 腺癌：1 囊肿：罕见,病因 遗传变异与分子病因 家族性甲旁亢 PTH/PTHrP过敏症和PTH/PTHrP受体突变 CaR变异和离子钙调定点异常,病理生理 高钙血症：高血钙、高尿钙、低血磷、高尿磷 骨骼病变：骨量减少、畸形、囊性变、病理性骨折 棕色瘤(brown tumor) 肾脏病变：结石、尿路感染、肾功能损害 其它：转移性钙化 胃泌素分泌,临床表现 精神神经症状 骨骼系统病变：颅骨：撒胡椒盐样改变 牙硬板：消失 指骨：桡侧骨膜下
6、骨吸收 纤维囊性骨炎 泌尿系统改变： 胃肠道改变：,棕色瘤 病程长或病情严重时，在破坏的旧骨与膨 大的新骨处形成囊肿状改变囊腔中充满纤 维细胞、钙化不良的新骨及大量毛细血管，形成纤维囊性骨炎。较大的囊肿常 有陈旧性出血而呈棕黄色。,诊断 1.功能检查： 血钙、磷；尿钙、磷；碱性磷酸酶；PTH、VitD、降钙素；动态试验 2.定位诊断： 颈部超声 放射性核素 CT或核磁共振,血清总钙 2.152.55mmol/L 白蛋白影响：每10g/L结合0.8mg钙 PH影响：酸性时，钙增加,骨形成标志物： 碱性磷酸酶、骨钙素（成骨细胞）、I型 胶原羧基肽前端 骨吸收标记物： 尿羟脯氨酸、尿胶原吡啶酚、抗酒
7、石酸 酸性磷酸酶、I型胶原胶联末端肽、细胞 因子,肾小管磷重吸收试验 （1（血浆肌酐尿磷酸根）（血 浆磷酸根尿肌酐）100,骨组织计量学检查 骨转换率增加，骨内膜吸收明显，皮质骨多孔，厚度下降，类骨质增宽，矿化时间延长。 骨软化。,鉴别诊断 多发性骨髓瘤 恶性肿瘤 结节病 维生素A/D中毒 甲状腺功能亢进症 良性家族性高钙血症,治疗 一般治疗： 多饮水 降钙素 二磷酸盐,高钙危象治疗（血清钙3.75mmol/L） 输液：6L/24Hr 利尿：尿量100ml/Hr，忌用噻嗪类利尿剂 电解质平衡 磷酸盐：中性磷 二磷酸盐 西咪替丁 透析 降钙素 糖皮质激素,手术治疗 术前准备：控制血钙、纠正酸中毒
8、、中性磷补 充？ 术中处理：注意高钙危象 术后处理：血钙、PTH 1 周恢复正常 注意骨饥饿,手术失败原因 多发腺瘤 甲状旁腺数目多 甲状旁腺腺癌复发或有远处转移 假性甲旁亢,甲状旁腺功能减退症 (hypoparathyroidism, HPP) 概念：甲状旁腺素（PTH）分泌过少和（或）作用不足 临床特点：手足搐搦、癫痫样发作、低血钙、高血磷,临床类型 1，特发性 2，继发性 3，低镁性 4，假性甲旁减,发病机制 PTH生成减少 PTH分泌受抑制 PTH作用障碍,（一）PTH生成减少 特发性甲旁减：自身免疫，家族史，可伴有其他自身免疫 (idiopathic hypoparathyroidi
9、um, IHP) 继发性甲旁减：颈部手术 颈部放疗 浸润性疾病（如转移癌）,（二）PTH分泌受抑制 低镁血症：血清镁低于0.4mmol/L，抑制分泌与 作用 高钙血症：孕妇甲旁亢引起早产新生儿甲旁减,（三）PTH作用障碍 假性甲旁减 (pseudohypoparathyroidism, PSHP或PHP) 家族性遗传， PTH受体或受体后缺陷,对PTH抵抗， PTH分泌增加 特殊体态：身材矮胖、指短畸形（对称性第4、第5掌骨缩短） 、 智力减退,病理生理 低血钙：PTH骨吸收减少 活性维生素形成减少，肠钙吸收减少 肾脏重吸收钙减少，尿钙排泄增加 高血磷：肾脏排磷减少，血清磷增高 神经肌肉兴奋性
10、升高：血钙离子降低，手足搐搦；长期低钙：白内障，基底节钙化,临床表现 （一）神经肌肉兴奋性升高 指端或嘴部麻木和刺疼，手足与面部肌肉痉挛，手足搐搦，鹰爪状。有时双足强直伸直。 轻者主要表现为面神经叩击征（Chvostek 征）、 束臂加压试验征（Trousseau 征）,Chvostek 征 1+ 轻微嘴角抽搐 2+ 明显嘴角抽搐 3+ 面肌轻微抽搐 4+ 面肌明显抽搐,（二）神经、精神症状： 1，儿童可出现惊觉或癫痫样抽搐 诱因：感染、劳累、情绪 2，锥体外系症状：帕金森病 3，颅内压增高 4，烦躁、激动、抑郁,（三）外胚层营养变性 1，白内障 2，牙齿发育障碍 3，皮肤念珠菌感染 （四）其
11、他 1，转移性基底节钙化 2，脑电图：癫痫样波,实验室检查 血钙：降低 血磷：升高 血碱性磷酸酶：正常，儿童升高 血清PTH：减低或正常；假性甲旁减：升高,诊断与鉴别 1，手足搐搦反复发作史 2，血钙降低（低于2mmol/L）、血磷增高（高于2mmol/L） 3，PTH降低或正常 4，假性甲旁减、碱中毒、维生素D缺乏、肾功不全、慢性腹泻,治疗原则 1，控制症状 2，减少并发症 3，防止维生素D中毒：小剂量维D，血钙接近正常,一、急性低钙治疗 1，10%葡萄糖酸钙 2，地西泮 二、间歇期的处理 （一）钙剂 1，元素钙：10001500mg/d 2，葡萄糖酸钙（9%）：612g/d 3，乳酸钙（13%）：48g/d,4，氯化钙：胃肠刺激 5，碳酸钙：碱中毒 6，不常规降磷，限制高磷食品如乳制品和肉类,（二）维生素D及衍生物 1，钙化三醇：1,25(OH)2D3 2，阿法骨化醇： 1(OH)D3 由于PTH缺乏，肾脏1羟化酶活性降低， 1,25(OH)2D3形成减少,3， 甲旁减时，尿钙排泄增加，不宜将血钙提到正常范围，保持在2.02.25mmol/L之间。即防止手足搐搦，又避免尿路结石，并防止维生素D 中毒。,
