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1、酮症酸中毒昏迷,永州市中心医院,定义,早期血酮升高称酮血症，尿酮排出增多称酮尿症，统称为酮症 酮体中B-羟丁酸和乙酰乙酸为酸性代谢产物，消耗1本内储备碱，初期血pH正常，属代偿性酮症酸中毒，晚期血pH下降，为失代偿性酮症酸中毒 病情进一步发展，出现神志障碍，称糖尿病酮症酸中毒昏迷,诱因： 感染：肺部感染、肠道感染、泌尿系感染 胰岛素或口服药物治疗中断或剂量不足 饮食不当：多食、少食 强应激：创伤、手术、妊娠、分娩,病理生理,酸中毒（ 一羟丁酸、乙酰乙酸以及蛋白质分解产生的有机酸 ） 严重失水 电解质平衡紊乱 携带氧系统失常 周围循环衰竭和肾功能障碍 中枢神经功能障碍,临床表现： 前驱症状：糖尿
2、病三多一少症状加重 临床期：恶心、呕吐、食欲减退、头痛、 嗜睡、烦躁，面颊潮红、呼气 有烂苹果味 晚期：严重脱水（尿少、皮肤弹性差、脉弱、 血压下降、迟钝、昏迷） 特殊表现：急腹痛（高渗引起腹膜反应）,辅助检查 尿检：尿糖、尿酮体强阳性，可有蛋白尿、管型尿 血检：血糖：增高(多在16.733.3mmol/L) 酮体：升高,正常1.0L为 血酮,3.0mmolL提示酸中毒 二氧化碳结合力：下降 PH值降低 总钾降低，血清钾可正常或降低（酸中毒时钾 进入细胞内） 尿素氮、肌酐可升高（血液浓缩） 血白细胞升高（应激）,诊断,原因不明的恶心呕吐、酸中毒、失水、 休克、昏迷的患者，尤其是呼吸有酮味(烂苹
3、果味)、血压低而尿量多者，不论有无糖尿病病史，均应想到本病的可能性 末梢血糖、血酮、尿糖、尿酮，同时抽血查血糖、血酮、p羟丁酸、尿素氮、肌酐、电解质、血气分析等以肯定或排除本病,治疗原则,尽快补液以恢复血容量、纠正失水状态，降低血糖，纠正电解质及酸碱平衡失调，同时积极寻找和消除诱因，防治并发症，降低病死率。,治 疗 补液： 总量：第一天：按原体重的10%计算，一般为4000 6000ml,最多可8000ml 速度：先快后慢：第一个2小时10002000ml， 3-6h输入10002000ml 性质： 血糖超过13.9mmol/L（250mg%）时，用生理盐水； 血糖低于13.9mmol/L时，
4、用5%葡萄糖+对冲量胰岛素 低血压休克者予输入胶体液抗休克治疗 老年人及心衰者监测中心静脉压 鼓励饮水,胰岛素应用,小剂量胰岛素或胰岛素类似物方案： 剂量为每小时0.1IU/kg 血糖下降速度每小时3.96.1mmol/L 尿酮转阴后过渡到平时治疗 停止静滴胰岛素前1小时皮下注射短效胰岛素约8U 输液泵连续输注短效或速效胰岛素,补钾： 24h总量约3.06.0g 治疗前血钾低于正常，立即开始补钾，头24小时 通过静脉输液每小时补钾约1320mmolL(相当于氯化钾1.01.5g) 血钾正常、尿量40mlh，也立即开始补钾 血钾正常、尿量030mlh，暂缓补钾，待尿量增加 后再开始补钾； 血钾高
5、于正常，暂缓补钾。 DKA纠正后口服钾盐 补充钙盐和镁盐,纠正电解质、酸碱平衡紊乱,纠正酸中毒,血PH7.0 一般不需补碱,随代谢紊乱纠正 而恢复 血PH6.9-7.0 适度补碱；50mmol碳酸氢钠 稀释于200ml注射用水中静滴 血PH6.9 100mmol碳酸氢钠稀释于400ml注射用水中静滴，监测血气分析至PH7.1 补碱过多过快，可产生不利影响，包括脑脊液反常性酸中毒加重、组织缺氧加重、血钾下降和反跳性碱中毒等,诱因及并发症治疗,休克 严重感染 心衰 肾衰 脑水肿,非酮症高渗性 昏迷 Nonketofie Hyperosmolar Diabetic Coma,定义,高血糖高渗状态(h
6、yperglycemic hyperosmolar status，HHs)，是糖尿病急性代谢紊乱的另一临床类型，以严重高血糖、高血浆渗透压、脱水为特点，无明显酮症酸中毒， 患者常有不同程度的意识障碍或昏迷。多见于老年糖尿病患者，原来无糖尿病病史，或仅有轻度症状，用饮食控制或口服降糖药治疗。,临床特征: 严重高血糖 血浆高渗透压 脱水 伴意识障碍或昏迷,流行病学： 较少见， 多发生于：老年糖尿病患者 以往无糖尿病史 或轻度糖尿病不需胰岛素治疗者 经常伴有肾功不全。,发病机制 各种诱因诱发： 1、口渴中枢功能障碍（高渗状态和严重高血糖 也影响下丘脑口渴中枢的功能） 2、肾脏调节水、电解质和排糖功能
7、不全 -引起脱水、严重高血糖、高血钠、氮质血症。,诱发因素 感染、严重烧伤 血液透析、腹腔透析 使用静脉高营养 脱水！高渗！ 利尿剂 肾上腺皮质激素制剂,临床表现 早期：烦渴、多尿、乏力、头昏、食欲不振、恶心 呕吐等 以后：逐渐发展为严重脱水，四肢肌肉抽动、神志 恍惚，定向障碍，烦躁或淡漠乃至昏迷 查体：皮肤干燥，弹性降低，舌干、眼球凹陷，血 压下降甚至休克。呼吸浅，心率快,临床特征： 神经系统体征多种多样： 如：昏迷、癫痫样大发作、 轻偏瘫、失语、自发性肌肉收缩 偏盲、眼球震颤、视觉障碍 病理反射阳性、中枢性体温升高等。,诊断 血糖显著升高，多超33.3mmol/L(600mg/dL)， 甚
8、至高达66.6mmol/L 血渗透压超过320mosmL,多超过350mosmL （正常值280300mosmL） 血钠、尿素氮、肌酐等增高，CO2结合力降低 血白细胞可增高 血酮体可以阳性或阴性 血钾可以正常，但体内总钾明显降低,血渗透压计算公式： 1、血浆渗透压 2（钠钾）（mmolL）血糖（mmolL） 血尿素氮（mmolL） 2、血浆渗透压（mmolL） 2（钾钠）mEd/L+血糖（mg/dL)/18 +血尿素氮（mg/dL)/2.8,注意： 容易误诊为脑血管意外而延误治疗，而脑血管意外常用药物多对本病有害 例如：1、甘露醇、高渗糖、皮质类固醇等均可加重 高渗状态； 2、苯妥英钠不能制
9、止高渗状态所致的抽搐和 癫痫发作，而且能抑制胰岛素分泌，使高 血糖进一步恶化。,治疗： 一、迅速大量补液：失水达体重的1015 量：约100ml/kg体重，总量的13应在4小时内输 入，其余应在1224小时内输完， 性质：以生理盐水和5葡萄糖液为主，严重高渗时 可输入半渗盐水，但输入过量的低渗液可诱发 脑水肿、低血容量休克和溶血，须慎用。,二、胰岛素治疗 病人对胰岛素敏感，以每小时48u速度，或 0.05-0.1u/kg/h）持续静滴，使血糖缓慢下降， 血糖下降过快有引起脑水肿的危险 血糖下降至167mmolL时开始输入5葡萄糖液,2、由于血容量不足，周围循环不良，皮下注射胰 岛素时不能稳定的维持血中胰岛素的有效浓度， 而且循环恢复后，大量胰岛素进入血内，将引 起低血糖。,三、维持电解质平衡 及时补钾、即应足量又要防止高钾血症， 对各种肾功能障碍和尿少者尤应注意。 四、治疗诱因 抗感染治疗 停用一切引起高渗状态的药物。,糖尿病并发昏迷的鉴别,
