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1、第三章 药物治疗与合理用药,第一节 药物治疗及其内容 第二节 药物互相作用 第三节 药物不良反应 第四节 合理用药,学习内容,第一节 药物治疗及其内容,一、治疗 二、药物治疗的研究内容 三、药物治疗过程 四、病人的依从性与用药指导,一、治疗,1、药物治疗: 通过应用药物的手段达到消除和控制疾病， 预防疾病和提高生活质量的目的。 药物治疗在各种治疗方法中，是应用最广泛的治疗方法,2、非药物治疗:,包括物理疗法、 手术治疗、 放射治疗、 心理治疗等,二、药物治疗的研究内容,研究药物治疗疾病的理论和方法的一门学科； 着重研究在疾病防治中选择药物、 用药方法，以及制定药物治疗方案等实际问题；,选择药物
2、,治疗药物的选择 有效性、安全性、经济性、方便 最低有效血药浓度 禁忌症和药物相互作用 治疗成本 剂型的选择（如：沙丁胺醇吸入剂滴注剂） 优先选择具有满意的药代动力学特性药物 质量可靠企业的产品等,如感冒药物的选用,非处方药（化学药）： 发热头痛、全身酸痛阿司匹林、扑热息痛、布洛芬等； 鼻塞-盐酸麻黄碱 流鼻涕、打喷嚏苯海拉明 止咳化痰氢溴酸右美沙芬 细菌感染抗生素、复方新诺明等 病毒性感冒吗啉呱、金刚烷胺等（缓解早期症状防止出现并发症等，对引起感冒的病毒疗效不确切）,非处方药（中药类）： 风寒感冒 风寒感冒冲剂、感冒清热冲剂、参苏丸等 风热感冒 双黄连口服液、板蓝根冲剂、桑菊感冒片等,用药方
3、法,剂量、次数、 用药时间或顺序、 用药途径或方法等,如： 吃药定时定量 多喝水 是否忌茶忌酒 饭前饭后、睡前 是否要存入冰箱等,制定药物治疗方案,尽可能少的药物 起效迅速 尽可能少的药物不良反应 合适的剂型 简单的剂量方案（每日一、两次） 尽可能短的疗程,三、药物治疗过程,选择药物， 确定剂量、剂型和给药途径， 直至纠正疾病状态的全过程。,四、病人的依从性与用药指导,依从性 指个人的行为与医疗或保健建议相符合的程度， 从药物治疗角度看 主要指病人对药物治疗方案的执行程度。 包括： 按方取药、依照正确的剂量、 恰当的时间和次数、空腹或餐后、 规定的疗程等一系列要求来使用特定的药物,病人不依从的
4、主要类型,1、不按处方取药 2、不按医嘱用药： 剂量错误、次数错误、 用药时间或顺序不恰当、 用药途径或方法错误等 3、提前终止用药 4、不当的自行用药 5、重复就诊：重复服药,病人不依从的常见原因,、疾病症状缓解或无明显症状 、病人因素：缺乏对医生信任、担心药物不良反应、 经济原因、健忘、求治心切、 相信他人经验而自行停药或更改用药方案 、医务人员缺乏提供清楚的用药指导 、药物因素：太大、太小、不良气味及颜色等 、给药方案因素：过于复杂、用药方式或途径不便,用药指导,帮助病人正确地认识药物，正确地服用药物， 保证药物发挥应有的疗效。 基本内容： 、介绍药物的疗效 、告知药物不良反应 、药物使
5、用方法 、告诫和复诊,介绍药物的疗效, 为什么需要采用此种药物治疗 哪些症状会消失或改善，哪些不会 估计何时起效 如果不服药或不正确服药将出现什么情况 是否有替代药品等,告知药物不良反应, 适当了解药物的作用与不良反应 预防或避免不必要的困扰与危险 告知可能出现哪些（最重要的）药物不良反应 不良反应会持续多久 有多严重、采取什么措施 说明不良反应的发生是一个统计学概率事件 目的：提醒万一发生时可采取相应措施，如停药或就医,药物使用方法, 何时服药 怎样服药 连续服药多久 怎样贮存 剩余药品如何处理,如： 高血压药物终身服药 控制血压预防并发症 新剂型长效制剂、缓释制剂 液体制剂的剂量量杯 粉雾
6、剂、喷雾剂等剂型的使用等,告诫和复诊, 不要超过最大剂量 全程服药等 何时复诊（需要提供的信息）或不必复诊,第二节 药物互相作用,一、什么是药物相互作用 二、药物相互作用的高风险人群与药物 三、有害药物相互作用的预测与临床对策,广义：同时或相继使用两种或两种以上药物时， 其中一个药物作用的大小、持续时间甚至性质 受到另一个药物的影响，而发生明显改变的现象。 三种情况：有益、无关紧要、有害 狭义：两种或两种以上药物， 在病人体内共同存在时产生的不良影响， 表现为药效降低或失效、毒性增加等。 这种不良影响是单独使用一种药物时所没有的。,不良反应？,一、药物相互作用,二、发生药物相互作用的高风险人群
7、 患各种慢性疾病的老年人； 需长期应用药物维持治疗的病人； 多脏器功能障碍者； 接受多个医疗单位或多名医师治疗的病人,发生药物相互作用最频繁的药物： 抗癫痫药（苯妥英钠） 心血管疾病药物（奎尼丁、普萘洛尔、地高辛） 口服降糖药（格列本脲） 抗生素及抗真菌药（红霉素、利福平、酮康唑） 消化道用药（西咪替丁、西沙必利） 抗病毒蛋白酶抑制剂（利托那韦）等,三、有害药物相互作用的预测与临床对策,1、药物相互作用预测 体外筛查方法： 整体动物筛查 近年来建立多种体外筛查方法 细胞色素P-450酶介导的筛查和评估方法 患者个体的药物相互作用预测： 给药次序、疗程、剂量、个体差异等,2、药物相互作用的临床对
8、策, 药物相互作用的发生机理，计算化的药物相互作用警示系统合理药物治疗方案 门诊及入院患者的病历 用药史、不良反应、过敏等 保证疗效情况下，尽量减少合用药物数量 对高风险人群提高警惕 多数药物相互作用通常只需对给药时间、剂量稍作调整即可解决,第三节 药物不良反应和药源性疾病,一、什么是药物不良反应 二、什么是药源性疾病 三、药物不良反应和药源性疾病的防治原则,一、什么是药物不良反应,广义：因用药引起的任何对机体的不良作用。 合格药品在正常用法用量下出现的， 与用药目的无关的或意外的有害反应。 -药品不良反应监测管理办法 排除了有意或意外的过量用药和用药不当所致的不良反应， 将其限定为伴随正常药
9、物治疗的一种风险,不良反应的种类,依据用药目的、用药剂量大小和所发生的不良反应的程度， 不良反应按其性质可分为以下几类：,1）副作用 2）毒性反应 3）后遗效应 4）停药反应 5）变态反应 6）特异质反应 7）继发性反应 8）成瘾性,1）副作用,治疗剂量出现的与治疗无关的作用称副作用或副反应。, 副作用通常给病人带来不适或痛苦，但一般都较轻微，大多都是可以恢复的功能性变化。 副作用是药物的固有作用，其产生的原因是药物的选择性低，作用广泛，当利用其某一作用作为治疗作用时，其他效应就称为药物的副作用。所以副作用是可逆的、可预知的，虽然一定会出现，但可以通过合并用药避免或减轻。 如可乐定引起肾小球滤
10、过率降低而致水钠潴留，与利尿药合用，可纠正或减轻这一症状。,2）毒性反应,用药剂量过大或过久对机体功能、形态产生的损害称毒性反应，可分为急性毒性、慢性毒性及“三致”作用。, 毒性反应通常在超过极量时才会出现，但有时也会因病人的病理状态、遗传缺陷或合用其他药物而引起敏感性增加，在治疗剂量时即出现毒性反应。 如肾上腺素剂量过大可产生急性毒性，发生心律失常、血压剧增，引起脑出血、心室颤动而致死亡。辛伐他汀长期应用可产生慢性毒性，可能引起横纹肌溶解、肌酸磷酸激酶（CPK）升高、肝肾功能损害等。 “三致”作用是指某些药物可能有致畸胎、致癌、致突变等作用，也称为特殊毒性。如沙利度胺（thalidomide
11、，反应停）。,3）后遗效应,停药后血药浓度降至有效浓度以下，残留药物引起的生物效应称后遗效应。, 如使用催眠剂量的巴比妥类药物次晨可能出现 头晕、困倦、嗜睡等后遗效应。 后遗效应长短不一，短的只有数小时， 长的可能数月。 例如长期用糖皮质激素致使肾上腺皮质功能低下， 可持续数月甚至半年。,4）停药反应,又称撤药综合征，也称反跳。 指骤然停用某种药物后原有疾病加重的不良反应。长期连续使用某些药物，可使人体对药物的存在产生适应。骤然停药，人体不适应此种变化，就可能发生停药反应。, 一些血管扩张药，如硝酸甘油、曲克芦丁的骤然停用， 可造成反跳性血管收缩而致心绞痛发作。 很多起调整机体功能作用的药物都
12、可致本类不良反应。,5）变态反应,一部分病人在接触某种药物后，机体对这种药物产生致敏， 当再次使用这类药物可发生异常免疫反应，称变态反应，也称过敏反应。, 变态反应仅见于少数特异质病人， 很小量即可引起，与药物原有效应无关。 常见的变态反应有： 皮疹、皮炎、发热、血管神经性水肿等， 严重的有过敏性休克，如青霉素过敏等。,6）继发性反应,由于药物治疗作用引起的不良治疗后果，称继发性反应，又称治疗矛盾。,例如：长期使用广谱抗生素，在杀灭致病菌的同时， 使机体内正常菌群中的优势菌大部分被抑制， 只有少数的菌种增殖异常旺盛，导致严重的菌群失调， 引起二重感染，又称重复感染， 临床主要表现为鹅口疮、上下
13、呼吸道炎、假膜性肠炎和阴道炎等。,7）成瘾性,因用药使机体对药物在精神及身体上产生依赖性的现象，称为瘾性，又称生理依赖性。 例如吗啡、冰毒等可一次成瘾。,二、什么是药源性疾病,药源性疾病： 当药物引起的不良反应持续时间比较长， 或者发生的程度比较严重， 造成某种疾病状态或组织器官发生持续的功能性、 器质性损害而出现一系列临床症状和体征。 与药物不良反应不同的是： 引起药源性疾病并不限于正常的用法和用量， 还包括过量和误用药物所造成的损害,主要原因不合理用药,化学合成药物所造成的药源性疾病比动植物性天然药物更为普遍。 按其临床表现，大致可分为10种基本类型： 中毒型 炎症型 胚胎型 增生型 发育
14、不全型 萎缩型 变性浸润型 血管血栓型 功能型 赘生与癌变型, 中毒型：细胞毒作用，酶抑作用， 纺锤体毒性及抑制机体细胞分裂作用。 炎症型：各种类型药物性皮炎。 胚胎型：妊娠3月内孕妇用药后，引起胎儿畸形发育， 增生型：苯妥英钠等常可引起牙龈增生， 尢以儿童患者为多见。 发育不全型：如四环素引起牙齿釉质发育不全等。 60年代我国城乡应用四环素极普遍， 如今20a上下的青年人中黄牙病人不少。,萎缩型：如注射皮质激素后，可使局部皮肤萎缩， 青皮变薄，表皮乳突消失。 变性浸润型。 如D青霉胺治疗可引起天疱疮样皮炎， 组织学显示表皮细胞有浸润性变性。 血管血栓型：药物性变态反应时可发生血管神经性水肿及
15、充血； 多次反复使用血管造影剂可引起某些血管栓塞。 功能型：胆碱能药物和神经阻断药应用不当， 可发生无力性肠梗阻。 赘生与癌变型：如大量使用萘氮芥治疗时可引起膀胱癌； 久用砷剂者可使掌部生， 进一步并可演变成鳞癌或基底细胞癌。,三、防治原则,药物不良反应和药源性疾病的预防原则： 1、增强患者对药物不良反应和药源性疾病的防范意识， 提高用药的依从性 2、详细了解患者的病史、药物过敏史和用药史 3、严格掌握药物的用法、剂量、适应症和禁忌证等， -个体化给药 4、联合用药时，兼顾增加疗效与减少药物不良反应 5、用药过程中严密观察患者反应,药物不良反应和药源性疾病的治疗原则：,1、药物治疗过程中，出现
16、不良反应等情况 停药 减量或更换选择性更高同类药物 2、对于较严重的药物不良反应和药源性疾病采取相应措施 （1）减少药物吸收 （2）加速药物排泄 （3）使用解救药物 （4）药物过敏反应的抢救,第四节 合理用药,一、影响药物作用的因素 药物对机体的作用受到多方面因素的影响， 药物治疗的对象是病人， 产生的效应是药物-机体-疾病相互作用的结果， 因此， 药物、机体、疾病成为影响药物作用的几个主要方面,1、在药物方面,除了药物本身的理化性质、生产质量和药理作用特性之外， 给药的剂量、选择的剂型、给药途径、时间、疗程等都能影响药物疗效， 同时，使用的不同药物之间，药物联合应用的时候， 也会产生药物反应方面的相互作用和影响；,2、在机体方
