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1、直肠癌的靶区勾画,蔡 钢 2012.07,直肠癌的放疗适应症 直肠癌的复发部位 直肠癌的靶区勾画范围 直肠癌靶区勾画的几个注意点,适应症（一）,I期直肠癌局部切除术后，有高复发因素者（术后病理分期为T2、肿瘤最大径大于3cm、肿瘤占肠周大于1/3者、低分化腺癌、神经侵犯或脉管瘤栓、切缘阳性或近切缘），不能耐受TME手术或者有强烈保肛意愿的病人，可试行术后放疗 临床诊断为II/III期直肠癌，需行术前放疗或术前同步放化疗 根治术后病理诊断为II/III期直肠癌，必须行术后同步放化疗,适应症（二）,局部晚期不可手术切除的直肠癌，必须行术前同步放化疗，大部分病人在放化疗后可接受根治性手术切除 局部区
2、域复发的直肠癌，推荐行同步放化疗，根据治疗情况决定是否可以手术 远处转移：对于病变比较局限的远处转移直肠癌，可以考虑放疗，例如骨转移疼痛、脑转移、腹主动脉旁淋巴结转移、肺转移和肝转移等,直肠癌的放疗适应症 直肠癌的复发部位 直肠癌的靶区勾画范围 直肠癌靶区勾画的几个注意点,系统综述 17片文献 定义 盆腔复发部位：直肠系膜区MS；盆腔后区PPS；盆腔侧区LPS；盆腔下区IPS；盆腔前区APS 局部淋巴结部位：直肠系膜淋巴结区MLN；直肠上方淋巴结区ULN；侧方淋巴结区LLN；髂外淋巴结区ELN；腹股沟淋巴结区ILN,我院回顾性分析2000.082006.08 直肠癌根治术后 局部复发病例93例
3、 复发部位分布,直肠癌的放疗适应症 直肠癌的复发部位 直肠癌的靶区勾画范围 直肠癌靶区勾画的几个注意点,主要参考依据 Myerson R, Garofalo M, Naqa Iel, et al. Elective clinical target volumes for conformal therapy in anorectal cancer: a radiation therapy oncology group consensus panel contouring atlas. Int J Radiat Oncol Biol Phys, 2009, 74:824-830 Roels S,
4、Duthoy W, Haustermans K,et al. Definition and delineation of the clinical target volume for rectal cancer. Int J Radiat Oncol Biol Phys, 2006, 65:1129-1142,RTOG勾画共识,CTV的靶区勾画 CTVA：髂内淋巴结区、骶前区、直肠周围区 CTVB：髂外淋巴结区 CTVC：腹股沟淋巴结区 肛管癌： CTVA+ CTVB + CTVC 直肠癌： CTVA（大多数情况下）,直肠癌的放疗适应症 直肠癌的复发部位 直肠癌的靶区勾画范围 直肠癌靶区勾画的
5、几个注意点,推荐俯卧位固定，可采用膀胱充盈状态 基于骨性标志的二位适形，不常规推荐 推荐CT定位下的三维适形放疗 IMRI较常规技术更好地保护小肠、股骨头 （临床研究中） CTV的上、下界至少包括直肠肿瘤/直肠周围肿大淋巴结上、下2cm 直肠癌的CTV靶区勾画应包括完整的直肠系膜至盆底部,如影像学证据未显示坐骨直肠窝受侵，CTV只需包括提肛肌在内，但有争议，尤其是低位直肠癌和APR术后 骨和未受侵的盆壁肌不包括在CTV范围内，除了提肛肌 如直肠肿瘤明显，累及周围邻近器官T4，边界应包括肿瘤外正常邻近器官1-2cm范围 CTV应包括直肠前的1cm范围的膀胱,CTV推荐包括后一部分的闭孔内血管，尤其是低位直肠癌患者 CTV上界位于髂总血管分出髂内外血管的水平（大约在骶岬水平） CTV应包括骶前区，骶骨前至少勾画1cm 如小肠在CTV范围内，可无需对CTV作改动,如直肠癌侵犯泌尿、生殖器官，CTV应包括髂外淋巴结区 直肠腺癌累及肛管时，可包括髂外淋巴结区 直肠腺癌累及肛缘、肛周皮肤、阴道下1/3时，可考虑包括腹股沟淋巴结区 淋巴结区勾画时，包括一般包括髂血管外7-8 mm，但较小的血管、淋巴结，范围更大（1cm），腹股沟区按区域勾画,Boost推荐受累直肠肿瘤段上、下2cm，包括完整的直肠系膜和骶前区 PTV=CTV+一定的安全边界如1cm，但皮肤应缩进2-5mm,谢 谢!,
