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1、梅 毒 syphilis,Copyright 2014 WUST. All Rights Reserved.,由梅毒螺旋体感染引起的慢性传染性疾病 通过性接触、血液传播和母婴传播 经由皮肤侵入，引起局部皮疹；经淋巴管播散，引起汇集淋巴结肿大；经血液播散导致组织和器官系统性病变 经由胎盘传播，引起胎儿死产、流产、早产和胎传梅毒,病例：病史摘要,男性，27岁，无业。 因“全身发生红斑，累及掌跖部1月”就诊。 患者4月前发现包皮内板近系带处发生一个1角硬币大硬性结节，稍高起，表面肉色浅溃疡，无明显自觉症状，经过3周后自然消退。 1月前躯干、四肢、掌跖等部位对称发生多个散在大小不等红色斑疹，皮疹逐渐增
2、多，不痛不痒。 发疹以来感觉全身无力，关节酸痛，食欲不振。 承认性接触史和吸毒史。,2,病例：皮疹图片,3,病例：皮疹特点,躯干、四肢等处对称，散在，黄豆至蚕豆大，圆形或椭圆形暗红色斑疹。 掌跖部对称，散在，绿豆至黄豆大，暗红色浸润性斑疹和斑丘疹，伴领圈状鳞屑。 肛门周围边缘清楚，分叶状，表面潮湿，暗红色扁平斑块。,4,病例：实验室检查,梅毒螺旋体直接检查 以肛门处皮疹表面的分泌物涂片，暗视野显微镜查找梅毒螺旋体 梅毒血清学检查 非梅毒螺旋体抗原血清学试验，如快速血浆反应素环状卡片试验（RPR），用于筛查 以梅毒螺线体抗原血清学试验，如梅毒螺旋体颗粒凝集试验（TPPA），用于确诊,5,病原体,
3、苍白螺旋体 （Treponema pallidum, TP） 由814个规则、折光性强的螺旋构成 两端尖细，长414m，宽0.2m,6,苍白螺旋体,每3033小时首尾横断两截或数截增代 以旋转、蛇行、伸缩三种方式运动 厌氧微生物，抵抗力弱，离开人体不易生存，煮沸、干燥、日光、肥皂水和普通消毒剂能迅速杀灭 4可存活3天，- 78可保存数年 实验室接种于家兔睾丸保存及传代,7,侵袭力、致病性和免疫,TP表面的粘多糖酶对皮肤、动脉、眼、胎盘、脐带等有较高亲和力，可造成组织血管血供受阻，导致血管内膜及血管周围炎症，引起组织坏死、溃疡 TP表面抗原不活泼（免疫屏蔽）、定位于细胞内或免疫保护环境中（免疫豁
4、免）、并有抗吞噬作用和下调免疫细胞功能等，可逃避宿主免疫反应 梅毒发病与T细胞介导的免疫反应有关 梅毒病理表现为血管内膜炎和血管周围炎，晚期梅毒病理表现为肉芽肿性损害 人类对梅毒无先天免疫性，尚无可用疫苗,8,感染后的血清学变化,苍白螺旋体含多种抗原物质，可产生多种对应抗体 梅毒主要抗原为心磷脂和TP抗原，前者属于非特异性抗原，后者属于特异性抗原 两类抗原产生对应的抗体，抗心磷脂抗体（也称反应素）和抗TP抗体 通过检测血清中抗体含量，用于梅毒的诊断和疗效观察,9,梅毒血清学改变的意义,抗心磷脂抗体（反应素） 早期梅毒患者充分治疗后滴度可逐渐下降直至消失 病情复发或再感染后可由阴转阳或滴度逐渐上
5、升 少数患者治疗69个月后滴度无明显下降或2年后血清仍未转阴，称为血清固定 抗TP抗体 早期为IgM抗体，晚期为 IgG抗体 IgM抗体可逐渐消失，IgG抗体在可终生存在 抗TP抗体对机体无保护作用 一期梅毒2周后可检出抗体，二期梅毒抗体最高,10,传染源,梅毒患者（包括潜伏梅毒）是梅毒的唯一传染源 皮疹、血液、精液、乳汁和唾液中均有TP存在,11,主要传播途径,性接触传染 约占95 通过性接触由皮肤粘膜微小破损传染 未经治疗的患者在感染12年内具有强传染性 感染4年以上的患者基本无传染性，但仍有胎传可能 垂直传播 妊娠4个月后TP可通过胎盘传染给胎儿，引起死产、流产、早产或胎传梅毒；孕7周羊
6、水可检测出TP 传染性随病期延长而逐渐减弱，未经治疗的一期、早期潜伏和晚期潜伏梅毒孕妇垂直传播的几率分别为70100、40、10 分娩中新生儿通过产道可发生接触性感染,12,其他传播途径,输血 冷藏3天以内的梅毒患者血液仍具有传染性 静脉吸毒 哺乳 密切接触 接吻、握手等 间接接触 污染衣被等 医源性途径 医疗器械污染，医生工作中的职业暴露 器官移植、人工授精,13,梅毒的分期和分型,14,获得性梅毒的皮肤表现,15,16,获得性梅毒临床特点,侵犯身体多个组织器官 临床表现多样，可类似多种皮肤疾病和其他疾病（“疾病万能模仿者”） 病程中发病状态和潜伏状态交替出现 病程持续较长时间,获得性梅毒发
7、展过程,一期梅毒：TP局部侵入，自然消退后可转入潜伏 二期梅毒：TP由淋巴系统进入血液系统，主要在皮肤粘膜、骨、眼和神经系统引起病变，可转入潜伏，反复发作 三期梅毒：TP感染2年以上，引起皮肤粘膜、骨、眼及心血管和神经系统损害，可危及生命,17,34周,23月,(治疗),(未治）,12周,临床表现,血清学表现,特异性抗体 （TP抗体）,（治疗）,（未治疗）,（血清固定）,早期潜伏梅毒,34周,(发病）,非特异性抗体 （心磷脂抗体）,晚期潜伏梅毒,18,19,主要表现为 硬下疳 硬化性淋巴结炎,一期梅毒(primary syphilis),硬下疳(chancre),为TP初次感染的侵入部位 好发
8、于外生殖器处（占90），也见于生殖器外 早期为单个无痛性炎性丘疹，数天后扩大成直径l2cm、圆形或椭圆形硬性结节，后发生无痛性溃疡，境界清楚，周边水肿并隆起，基底肉红色，触之有软骨样硬度，表面有浆液性分泌物，含大量的TP，传染性极强 未经治疗持续34周消退，治疗l2周后消退 消退后遗留暗红色表浅性疤痕或色素沉着,20,硬下疳,21,硬下疳,22,硬化性淋巴结炎(sclerolymphadenitis syphilitica),发生于硬下疳出现12周后 常累及腹股沟或患处附近淋巴结 质地较硬，可隆起，表面无红肿、破溃，不痛 消退慢，常需数月 淋巴结穿刺检查可见大量的TP,23,二期梅毒(seco
9、ndary syphilis),一期梅毒未经治疗或治疗不彻底，TP通过淋巴系统进入血液形成梅毒血症，全身播散，引起皮肤粘膜及系统性损害 常发生于硬下疳消退34周后（感染912周后），少数可与硬下疳同时出现,24,二期梅毒特点,传染性大、破坏性小 皮疹广泛对称（二期复发梅毒除外），可自行消退，不留疤痕，无自觉症状 除皮肤粘膜损害外，可有骨关节损害、眼损害、神经损害和全身淋巴结肿大；少有内脏损害，如肝炎、肾病和胃肠道病变 梅毒血清反应100%阳性,25,二期梅毒皮肤粘膜损害,80%95%患者会发生皮肤粘膜损害 包括 梅毒疹 扁平湿疣 梅毒性脱发 粘膜白斑,26,梅毒疹,皮疹多样，可有多种类型，模拟
10、多种皮肤病，包括斑疹性梅毒疹（直径0.21cm大小）、丘疹性梅毒疹、脓疱性梅毒疹等 常在一定时期以一种类型为主 常呈泛发性、对称性分布 不经治疗一般持续数周可自行消退,27,斑疹性梅毒疹,斑丘疹性梅毒疹,梅毒疹,28,掌跖部梅毒疹（为特征性表现）：密集散在铜红色斑疹、斑丘疹，领圈样脱屑,梅毒疹,29,丘疹性梅毒疹,丘疹鳞屑性梅毒疹,梅毒疹,30,脓疱性梅毒疹,梅毒疹,31,扁平湿疣(condyloma latum),好发于肛周、外生殖器、会阴、腹股沟及股内侧等部位 初起为表面湿润的扁平丘疹，后扩大或融合成扁平斑块，边缘整齐，呈分叶状，基底宽而无蒂，周围暗红色浸润，表面糜烂，有少量渗液 内含大量
11、TP，传染性强,32,扁平湿疣,33,扁平湿疣,34,梅毒性秃发(syphilitic alopecia),TP侵犯毛囊所致，治疗后可头发再生 局限性或弥漫性脱发，头发长短不齐、稀疏，呈虫蚀状,35,36,见于口腔、舌、咽喉、生殖器等处粘膜 表现为一个或多个境界清楚的红斑、水肿，有糜烂，表面可覆有灰白色膜状物,粘膜损害,二期梅毒皮肤粘膜外损害,骨关节损害：骨膜炎、骨炎、骨髓炎、关节炎、腱鞘炎或滑囊炎等，长骨骨膜炎最常见 眼损害：虹膜炎、虹膜睫状体炎、脉络膜炎 神经损害：无症状神经梅毒（仅有脑脊液异常），梅毒性脑膜炎、脑血管梅毒 全身多发性硬化性淋巴结炎 其他：少见有肝炎、肾病和胃肠道病变等,3
12、7,二期复发梅毒特点,二期早发梅毒未经治疗或治疗不当，经23个月可自行消退，转入潜伏状态 免疫力降低可引起复发，免疫力恢复可好转，可有多次复发 二期复发梅毒皮疹特点 数目较少 皮疹较大 破坏性大,38,三期梅毒(tertiary syphilis),40未经治疗或治疗不充分的早期梅毒患者经过34年（最早2年，最晚20年）可发生三期梅毒 15%左右患者出现皮肤、粘膜、骨、眼出现损害 感染后34年发病 破坏性较二期梅毒大，不危及生命，为晚期良性梅毒 10%患者出现心血管常发生 感染后1030年发病 预后不良，可危及生命 10%患者出现中枢神经系统损害 感染后320年发病 预后不良,39,三期梅毒皮
13、肤粘膜损害,结节性梅毒疹 梅毒性树胶肿,40,结节性梅毒疹(nodular syphilid),好发于头面部、肩部、背部及四肢伸侧 直径0.21.0cm，呈簇集排列的铜红色浸润性结节，表面光滑，可覆粘着性鳞屑或顶端坏死形成溃疡 新旧皮疹此起彼伏，形成簇集状、环状、匍行状分布或融合成凹凸不平的结节 无自觉症状 病程迁延数年,41,结节性梅毒疹,42,簇集排列的浸润性结节，表面鳞屑,部分坏死形成溃疡，向周围扩大形成环状,梅毒性树胶肿(syphilitic gumma),为标志性损害，破坏性最强 多发于小腿，少数发生于口腔、鼻及女阴等 小腿处初起常为单发的无痛性皮下结节，逐渐增大，中央软化、破溃形成
14、直径210cm的溃疡，呈肾形或马蹄形，境界清楚，边缘锐利，基底有粘稠树胶状分泌物，愈后形成萎缩性瘢痕 上颚损害导致与鼻腔相通的穿孔，出现发音及进食困难 鼻中隔破坏导致鼻中隔穿孔和鞍鼻 舌部损害导致舌溃疡 喉部损害导致呼吸困难和声音嘶哑 阴道损害导致膀胱阴道瘘或直肠阴道瘘,43,树胶肿,树胶肿,呈肾形或马蹄形溃疡 ，境界清楚，边缘锐利，基底粘稠树胶状分泌物,44,树胶肿,树胶肿后鼻中隔破坏导致鼻中隔穿孔和鞍鼻,45,46,发生率仅次于皮肤粘膜膜损害 长骨骨膜炎最常见，可有骨炎、骨髓炎及关节炎 骨骼疼痛，骨膜增生 可导致病理性骨折、骨穿孔、关节畸型等,三期梅毒骨损害,47,佩刀胫,三期梅毒胫骨骨膜
15、炎形成佩刀胫(saber shin)：胫骨中部肥厚，向前凸出,48,与二期梅毒眼损害类似 为虹膜炎、虹膜睫状体炎、脉络膜炎、视网膜炎、视神经炎、角膜炎、间质性角膜炎、葡萄膜炎等,三期梅毒眼损害,三期梅毒心血管损害,心血管梅毒发生率为10，多在感染1030年后发生 表现为单纯性主动脉炎、主动脉瓣关闭不全、冠状动脉狭窄或阻塞、主动脉瘤及心肌树胶肿等,主动脉瘤,49,三期梅毒神经损害,神经梅毒发生率为10，多在感染320年后发生 无症状神经梅毒（仅有脑脊液异常） 脊髓痨 脊神经后根和后索退行性变，继发脊髓和周围神经病变，引起多种外周神经症状 多在腰骶部 麻痹性痴呆 脑实质病变，引起多种神经和精神症状
16、 多在额叶和颞叶前部 脑（脊髓）膜血管型神经梅毒等,50,潜伏梅毒(latent syphilis),凡有梅毒感染史，无临床症状或临床症状已消失，除梅毒血清学阳性外无任何阳性体征，且脑脊液检查正常者 与机体免疫力较强或治疗暂时抑制TP有关,51,实验室检查,梅毒螺旋体直接检查 梅毒血清学检查 非梅毒螺旋体抗原血清学检查 梅毒螺旋体抗原血清学检查,52,梅毒螺旋体直接检查,暗视野显微镜检查；镀银染色、吉姆萨染色普通显微镜检查；直接免疫荧光检测 敏感性低而特异性高 是早期梅毒出现硬下疳而梅毒血清学反应阴性时诊断唯一快速可靠方法,53,54,梅毒螺旋体直接检查,暗视野显微镜,镀银染色,梅毒血清学检查,检测梅毒感染后体内存在的抗体 包括两类 非特异性血清学检查 特异性血清学检查 对梅毒的诊断和治疗有较大价值 对潜伏梅毒的诊断尤其重要,55,非特异性血清学检查,快速血浆反应素环状卡片试验(rapid plasma reagin test, RPR) 甲
