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1、甲状腺腺瘤病人的围手术期护理,五官科 王美丽,概述,甲状腺腺瘤为最常见良性肿瘤。病理学分滤泡状和乳头状囊性腺瘤两种，前者多见，多见于40岁以下的中青年妇女。多为单发，呈圆形或椭圆形，质地中等，表面光滑，边界清楚，无压痛，随吞咽上下移动，生长缓慢。好发于甲状腺功能的活动期。常为甲状腺囊内单个的结节，有完整的包膜。大小从不足110cm大小。10%患者可发生癌变，20%患者可并发甲亢，故应及早手术切除。,甲状腺腺瘤的分类,1、滤泡状腺瘤：是最常见的一种甲状腺良性肿瘤 2、乳头状腺瘤：良性乳头状腺瘤少见，多呈囊性 3、不典型腺瘤：比较少见，瘤体包膜完整，质地坚实 4、甲状腺囊肿：根据内容物不同可分为胶
2、性囊肿、浆液性囊肿、坏死性囊肿、出血性囊肿 5、功能自主性甲状腺腺瘤：瘤实质区可见陈旧性出血、坏死、囊性变、玻璃样变、纤维化、钙化。瘤组织边界清楚，周围甲状腺组织常萎缩。,甲状腺腺瘤病因,甲状腺瘤的病因未明，可能与性别、遗传因素、射线照射、TSH过度刺激等有关。 1.性别 甲状腺瘤在女性的发病率为男性的56倍，提示可能性别因素与发病有关，但目前没有发现雌激素刺激肿瘤细胞生长的证据。 2.癌基因 甲状腺腺瘤中可发现癌基因c-myc的表达。腺瘤中还可发现癌基因H-ras第12、13、61密码子的活化突变和过度表达。高功能腺瘤中还可发现TSH-G蛋白腺嘌呤环化酶信号传导通路所涉及蛋白的突变，包括TS
3、H受体跨膜功能区的胞外和跨膜段的突变和刺激型GTP结合蛋白的突变。上述发现均表明腺瘤的发病可能与癌基因有关，但上述基因突变仅见于少部分腺瘤中。 3.家族性肿瘤 甲状腺腺瘤可见于一些家族性肿瘤综合征中，包括Cowden病和Catney联合体病等。 4.外部射线照射 幼年时期头、颈、胸部曾经进行过X线照射治疗的人群，其甲状腺癌发病率约增高100倍，而甲状腺腺瘤的发病率也明显增高。 5.TSH过度刺激 部分甲状腺腺瘤病人可发现其血TSH水平增高，可能与其发病有关。实验发现，TSH可刺激正常甲状腺细胞表达前癌基因c-myc，从而促使细胞增生。,症状体征,病程缓慢，多数在数月到数年甚至时间更长，患者因稍
4、有不适而发现或无任何症状而被发现颈部肿物。多数为单发，圆形或椭圆形，表面光滑，边界清楚，质地韧实，与周围组织无粘连，无压痛，可随吞咽上下移动。肿瘤直径一般在数厘米，巨大者少见。巨大瘤体可产生邻近器官受压征象，但不侵犯这些器官。有少数患者因瘤内出血瘤体会突然增大，伴胀痛；有些肿块会逐渐吸收而缩小；有些可发生囊性变。病史较长者，往往因钙化而使瘤体坚硬；有些可发展为功能自主性腺瘤，而引起甲状腺功能亢进。 部分甲状腺腺瘤可发生癌变，癌变率为10%20%。具有下列情况者，应当考虑恶变的可能性：肿瘤近期迅速增大。瘤体活动受限或固定。出现声音嘶哑、呼吸困难等压迫症状。肿瘤硬实、表面粗糙不平。出现颈淋巴结肿大
5、。,治疗原则,甲状腺腺瘤有癌变的可能，并可引起甲状腺功能亢进症，故应早期手术切除。早期手术切除是治疗甲状腺最有效的方法，无论肿瘤大小，目前多主张做患侧腺叶切除或腺叶次全切除，而不宜行腺瘤摘除术。,基础代谢率,基础代谢率测定：基础代谢率（BMR）是指人体在清醒、空腹、安静和无外界环境影响下的能量消耗率，可以了解甲状腺的功能状态。 基础代谢率正常值为+10%；+20%+30%为轻度甲亢，+30%+60%为中度甲亢；+60%以上为重度甲亢。 计算公式为：基础代谢率=（脉率+脉压）-111。,术前护理,术前基础护理 入院后评估全身情况，每天早晨卧床时测血压、脉搏、基础代谢率。进行充分而完善的术前准备及
6、各项常规实验室检查。 心理护理 热情接待病人，介绍住院病房环境、作息时间、主管医生及护士、同室病友。向病人讲解有关甲状腺肿瘤及手术相关方面的知识，说明手术必要性及术前准备的意义，手术医师的工作经验及简单操作过程，使病人对手术有所了解，消除顾虑减轻心理负担。对精神过度紧张或失眠者，遵医嘱适当给予应用镇静剂或安眠药物，使其处于接受手术的最佳身心状态。女性病人应避开月经期。 饮食护理 甲状腺手术病人术前要注意营养，给予高热量、高蛋白、高维生素饮食。以消淡、易消化饮食为主。术前2周开始禁止进食刺激性食物，如辣椒、烟酒、浓茶、咖啡等。饭后用漱口水漱口，注意口腔卫生。,术前护理,体能训练及体位准备 让病人
7、仰卧、伸颈、垫高肩背部、头后仰，尽量能使下颌、气管、胸骨处于同一水平线，充分暴露术野部位。具体方法为：让病人双肩垫高20 cm30 cm，头后仰平卧2 h，每天2次或3次。如病人缺乏有效的体位训练，术中颈过伸体位可能压迫颈部神经及血管，使颈椎周围组织疲劳而引起病人烦躁不安，既影响术中操作又易误伤周围组织、神经及血管，引起严重并发症。训练体位应根据病人个体差异，循序渐进地调节坡度和高度。有效减轻病人在体位训练中出现的头晕、恶心等症状。指导病人练习深呼吸，学会有效咳嗽及咳痰，必要时训练床上大小便。,术前护理,术前皮肤准备 术前做好术野备皮及药物皮试。术日再次检查术区皮肤准备情况，如毛囊有无炎性反应
8、，若出现皮肤毛囊炎性反应，应进行皮肤护理及相应的延期手术，防止感染。 药物准备 临床最常用的药物为卢戈碘溶液，口服，每天3次，第1日每次3滴，第2日每次4滴，依此逐日每次增加1滴至每次16滴为止，然后维持此剂量。服用碘时，将其滴于饼干或水中，切忌直接入口腔，以免引起口腔黏膜损伤。嘱其多饮水，加强口腔卫生，如出现恶心、呕吐等不适，通知医生及时处理。心率过快者给予口服普萘洛尔10 mg，每天3次。术前禁用阿托品，以免引起心动过速。术前12 h禁食，6 h禁水。,术后护理,一般护理 做好病人手术后回病房的交接工作。回病房后，病人应去枕平卧6 h，按医嘱给予氧气吸入，严密观察生命体征，定时测量并详细记
9、录。病人血压平稳或全麻清醒后取半坐卧位以利于呼吸和引流切口内积血。让病人发音，观察有无声音嘶哑或声调降低。麻醉清醒后6 h如无呕吐感可先给予病人少量温水或凉水，观察有无呛咳、误咽等现象。若无不适感，可逐渐给予微温流质饮食，注意食物过热可使手术部位血管扩张，加重切口渗血。以后逐步过渡到半流质和软食。术后24 h应卧床休息，减少颈部活动，可指导病人在床上变换体位，起身活动时可用手置于颈后以支撑头部，以免被牵拉。指导病人深呼吸，有效咳嗽，并用手固定颈部以减少震动。帮助病人及时排出痰液，保持呼吸道通畅，预防肺部并发症。术后伤口疼痛，口腔内分泌物增多易致细菌繁殖，术后1 d2 d应加强口腔护理，鼓励病人
10、用含漱液漱口。,术后护理,切口及引流管的护理 手术野常规放置橡皮片或引流管引流24 h48 h，以利于观察切口内出血情况并及时引流切口内的积血，预防术后气管受压。术后切口局部冰袋持续冷敷24 h，可使血管收缩，减少渗血。冰袋不可过重，以免压迫颈部引起呼吸及引流管不畅。引流管不可扭曲、反折、并防止脱落。引流袋每天更换，严格执行无菌操作，密切观察引流液色、质、量，一般24 h不超过50 mL，以后逐渐减少。如出血新鲜，量多且有血凝块，应立即报告医生，拆开切口重新止血。必要时再次手术。病人床旁常规放置无菌气管切开包，无菌手套，吸引器等急救物品。,术后并发症,1、呼吸困难和窒息 2、喉返神经损伤 3、
11、喉上神经损伤 4、手足抽搐 5、甲状腺危象,并发症观察和护理,呼吸困难和窒息：多发生于术后48 h内，是最危急的并发症。临床表现为进行性呼吸困难、烦躁、发绀、甚至窒息。因此必须密切观察术后病人有无呼吸困难或烦躁不安，如有异常应立即报告医生采取措施防止窒息。气管塌陷，喉头水肿，切口内出血压迫气管，双侧喉返神经损伤者有发生窒息的可能，一旦发生窒息，应立即行气管切开，急救时通常采用颈前甲状软骨和环状软骨间插入粗针头以缓解窒息，抢救成功率达100%。对喉头水肿者立即应用大剂量激素，如地塞米松30 mg静脉输注。,并发症观察和护理,神经损伤：观察病人的发音及进食情况，有无声嘶及呛咳，喉上神经外侧支损伤可
12、致呛咳，这时病人应进食含水量少的半流质饮食或半固体食物，速度宜慢，以防发生窒息。一侧喉返神经损伤可致声音嘶哑，此时嘱病人少说话，让声带休息，可加速声带恢复。,并发症观察和护理,甲状旁腺被误切、挫伤：随着血钙浓度下降，神经肌肉的应激性显著提高，引起手足抽搐。多发生在术后1 d3 d，预防关键在于切除甲状腺时，注意保留位于腺体背面的甲状旁腺。术后注意观察病人面部、口唇周围和手足有无针刺和麻木感。一旦发生症状，可适当控制饮食，限制含磷较高的食物，如牛奶、瘦肉、蛋黄、鱼类等。给予病人高钙、低磷食物，如绿叶蔬菜，豆制品和海味等。症状轻者，口服钙片和维生素D3;症状较重者，口服双氢速变固醇油剂，可迅速提高
13、血钙，抽搐发作时，应立即静脉缓慢推注10%葡萄糖.,并发症观察和护理,甲状腺危象的护理 ：甲状腺危象多发生于术后12 h36 h，是术后严重的并发症。主要表现为：高热、脉快、大汗、烦躁不安、澹忘甚至昏迷，常伴有呕吐、腹泻。因此应密切观察体温、脉搏、血压、意识的变化。术后早期加强巡视，观察病情，一旦发生危象，及时报告医生立即处理。措施包括：降温、吸氧、按医嘱给予碘剂、激素、镇静剂，冬眠合剂及静脉输入大量葡萄糖溶液补充能量。,出院指导,手术后请注意休息，生活规律，适当锻炼，劳逸结合。 保持心情舒畅，有利于身体的康复。 养成良好的饮食习惯：均衡饮食，宜高蛋白、高热量、丰富维生素的食物为主，如瘦肉、鱼类、禽蛋、豆制品等、多吃蔬菜水果；忌刺激、辛辣的食物；海带及紫菜等高碘食物少食。 遵照医嘱按时服药。 伤口的管理：保持伤口干燥、拆线后23天，观察伤口无渗出物，无红肿或其他异常，就可撕去胶布。待痂皮自行脱落后即可用温水清洗。 门诊复查随访：三个月后来我院门诊复诊，复诊时带好复诊卡、医保卡、门诊病历及相关资料到门诊就医。,谢谢！,
