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1、胰岛素泵的应用,苏国盈,胰岛素泵简介,胰岛素泵又称为持续皮下胰岛素输注（），是近年来临床上模拟人体生理胰岛素分泌的一种胰岛素输注系统，是糖尿病治疗中的一种安全有效的选择。胰岛素泵一经临床应用，将血糖控制在正常或接近正常水平是非常方便有效的。其主要特点是机体对胰岛素的吸收稳定，使血药浓度趋于平稳，还可通过患者病情（如在患者有不同用餐需要或旅行时）和血糖的变化来调节基础率、临床基础率及餐前大剂量，平稳控制血糖，减少低血糖的发生，方便患者使用，延缓糖尿病并发症的发生、发展。尤其适合反复发作的低血糖或无症状性低血糖糖尿病患者。目前，经过临床验证被认为是控制血糖的最佳手段也是目前“胰岛素强化治疗”的主要
2、方法之一，因此，已经受到越来越多医护人员和糖尿病患者的偏爱,胰岛素泵的发展历史,1960年，由阿诺尔卡迪什（Arnoldkadish）博士发明的闭路式连续静脉输注胰岛素装置，被认为是胰岛素泵的雏形。但因其体积太大，仅用于酮症酸中毒和胰腺全腺切除术后糖尿病患者短期（约l周）的血糖控制。 1978年，皮卡普（Pickup）推出了携带式胰岛素泵，由胰岛素贮存器、马达、电池及胰岛素剂量选择和输入系统组成。贮存器置于腹壁皮下层，每隔数周更换1次。索卡勒（Sukalac）于1979年推出的开放式胰岛素泵，1次可使用半年以上。 90年代，制造技术的进步使胰岛素泵体积缩小、便于携带、操作简便、易学易用，剂量调
3、节更加精确稳定，诸多优点使其在临床中得以广泛推广。,胰岛素泵的变迁经历了从大到小，从繁到简的变化,胰岛素泵的工作原理及应用现状,胰岛素泵可通过微电子程控模拟生理性胰岛素分泌模式，对人体持续微量输注胰岛素，在目前的降糖治疗方案中，对平稳控制血糖更有效。国内外大量研究证实，与传统胰岛素强化治疗方案相比，胰岛素泵更能有效地减少血糖波动。 胰岛素泵工作原理是：一方面，向患者体内24 h不间断地输入胰岛素，模拟基础胰岛素分泌，维持正常肝糖输出，控制空腹血糖；另一方面，进餐前追加输注胰岛素，模拟进餐后胰岛素分泌，控制餐后高血糖。 目前，我国使用胰岛素泵的患者已近2万，其中约54%为1型糖尿病患者，44%为
4、2型糖尿病患者，2%为其他原因所致糖尿病患者。,胰岛素泵的构造及分类,胰岛素泵治疗原理很简单，主要由三部分组成：泵主机(由微型计算机控制的电子信息板、微型马达驱动的螺旋推杆、胰岛素储药器）、输注导管系统（与之相连的输液管、皮下输注装置）和电池驱动的机械泵系统组成。输液管前端有一引导针扎入皮下（一般选择腹部，孕妇因为腹壁变薄不宜在腹壁留针），泵由电池驱动马达推动小注射器的活塞，将胰岛素注入体内。使用者按要求设置不同的剂量存入微处理器中，胰岛素注射量由微处理器控制，一般设置为基础量和餐前大剂量两种，以使全天血糖控制在理想水平。 胰岛素泵根据其结构分为闭环式和开环式两种。理想的胰岛素输注系统应该由血
5、糖感应器、反馈调节系统、胰岛素输注器三部分组成，称为闭环系统。感应器感知血糖，胰岛素泵根据血糖来决定胰岛素输注量，由反馈调节系统接受血糖感应器传递的信号，不断调节泵出胰岛素的量，从而将血糖控制在一个稳定的范围内。虽然闭环系统是理想的“人工胰岛”，但由于闭环式装置结构复杂、便携性差、费用高，所以现阶段国内外还是以使用开环式胰岛素泵为主，但闭环系统，尤其是置入式闭环系统应该是将来的发展方向。,胰岛素泵治疗的优点,1. 改善血糖控制 胰岛素泵可根据患者血糖情况，随时调整基础及餐前胰岛素输注量，有效控制餐后高血糖和黎明现象，降低糖化血红蛋白（HbA1c）水平，减少或延缓并发症的发生。DCCT（糖尿病控
6、制与并发症）研究证实，对1型糖尿病患者进行强化血糖控制（大部分为胰岛素泵治疗），HbA1c7.2%时，视网膜病变减少76%，神经病变减少60%，肾脏病变减少56%。减少血糖波动 与中长效胰岛素相比，使用胰岛素泵时胰岛素吸收变异率小(仅为3% )，可预测性好，消除了胰岛素皮下蓄积。改善胰岛素抵抗 使用胰岛素泵，可使胰岛素输注量与需求量相匹配。根据胰岛素需求量设置多段基础率，并通过餐前大剂量输注随时补充所需胰岛素，减少胰岛素总使用量，从而减少患者的体重增加。 2. 减少低血糖 使用胰岛素泵，通过夜间输注少量基础胰岛素的方式，可避免夜间低血糖的发生。同时，使用胰岛素泵治疗者餐前胰岛素用量减少，避免了
7、多次注射造成的胰岛素体内蓄积，从而减少低血糖的发生。,胰岛素泵适应证,通过胰岛素治疗方可理想控制血糖者，均可采用胰岛素泵治疗。 临床研究显示，以下人群使用胰岛素泵获益更多。 1. 血糖波动较大，采用多次皮下注射胰岛素方案，仍无法平稳控制血糖者； 2. 无感知低血糖者； 3. 频发低血糖者； 4. 严重黎明现象者； 5. 作息时间不规律，不能按时就餐者； 6. 要求提高生活质量者； 7.胃轻瘫或进食时间长者； 8. 糖尿病患者的围手术期血糖控制； 9. 应激性高血糖患者； 10. 妊娠糖尿病或糖尿病合并妊娠者。,使用胰岛素泵的注意事项（一）,、选择合适的使用对象 使用泵的糖尿病患者，要具备糖尿病
8、知识，为了不影响疗效，保证安全，在安装前应对患者进行详细的操作指导。患者普遍存在心理问题，患者常因情绪变化导致血糖控制不良，加强心理护理可达到最佳疗效。 、注意报警、高血糖或低血糖等特殊情况的处理 在用泵后的天内应注意监测血糖（监测血糖时间：三餐前、三餐后小时、睡觉前、凌晨点），日后可视情况减少监测次数。随身携带可快速补充血糖的碳水化合物。另外，要防止输注装置阻塞或泄漏、泵程序设定不正确、泵内胰岛素用尽等情况。 、加强对泵的保护，防止受潮、损坏，防止静电报警，每日观察穿刺部位的皮肤及药量，注意防治感染等并发症。,使用胰岛素泵的注意事项（二）,使用胰岛素泵患者不宜与磺脲类口服降糖药联用； 佩戴胰
9、岛素泵不能行磁共振及放射线检查； 糖尿病酮症酸中毒不适用使用皮下胰岛素泵； 低血糖时胰岛素泵不会自动报警。,胰岛素泵的耗材更换时间,胰岛素泵需及时更换耗材（各种胰岛素泵零配件不同，根据情况选择更换）电池；平均寿命1-2月；螺旋活塞杆：1-2年；转换接头：1-2月，如有渗裂应及时更换；防水塞：如塞柄断裂应及时更换转换接头并更换新的防水塞；储药器：用完即换；输液管：根据使用说明书在规定的时间内使用，通常3天；当储药器内胰岛素用完后应及时更换新的储药器与新的输液管。,胰岛素泵的禁忌症,不愿自我监测血糖，不愿在皮下埋植针头的患者。 生理状况不稳定，酗酒、滥用药物者。 过敏体质，包括对胰岛素过敏和严重的
10、皮肤过敏。 昏迷，神志不清楚患者。,哪些种类胰岛素可适用胰岛素泵,短效胰岛素和速效胰岛素。中、长效胰岛素和预混胰岛素不能用于胰岛素泵。不过，从目前使用情况来看，短效胰岛素因容易造成管腔堵塞，原则上已不主张适用胰岛素泵。,胰岛素泵报警的原因,常见原因有：输注装置或储液管内空气堵塞、输注装置皮下软管曲折、皮下软管堵塞、胰岛素吸收不良、储液管内胰岛素用光、快速分离器接头松开或无拧紧、储液管活塞推动受阻等。,洗澡和游泳可以佩戴胰岛素泵吗,洗澡，需暂停胰岛素泵，并通过快速分离器将针头和导管断开。这样既可避免水温过高对胰岛素稳定性造成破坏。另在洗澡不是很勤的季节或地区，可选择更换药液或导管时洗澡。尽管胰岛
11、素泵有防水功能，但游泳时建议暂停使用泵。,胰岛素泵的建议适用部位,首选腹部，其次可以依次选择上臂、大腿外侧、后腰和臀部。妊娠中晚期的患者及大量腹水的患者慎选腹部。要注意避开瘢痕、腹中线、腰带部位、妊娠纹和肚脐周2-3cm内。,人工胰腺示意图,模拟生理胰岛素分泌,胰岛素泵的位置,胰岛素泵采用持续微量注射基础需求与三餐前大剂量输注结合的方式，模拟生理性胰岛素分泌,动态血糖水平,胰岛素泵治疗后的动态血糖谱,用泵前首先确定血糖控制目标,为每个病人确定个人的血糖控制目标。 成年病人的一般控制目标： 餐前：80-140mg/dl (4.4-7.8mmol/l) 餐后2小时： 90mg/dl (5mmol/
12、l) 若反复出现低血糖，适当提高控制目标： 餐前：100-160mg/dl (5.6-8.9mmol/l) 若怀孕，适当减低目标血糖值： 餐后： 120mg/dl (6.7mmol/l),胰岛素泵剂量设定,初始胰岛素泵治疗时，可按以下公式估算胰岛素总量：对于1型糖尿病，1日总量（U）体重（kg）（0.40.5）；对于2型糖尿病，1日总量（U）体重（kg）（0.50.8）。通常总剂量的50%为基础量，50%为餐前大剂量。,皮下注射改泵治疗的计算,特别提示,临床胰岛素泵剂量的设定须个体化，例如对于老年患者，应在夜间设定较低的基础率，以防发生夜间低血糖,温馨经验,对于血糖控制不佳的2型糖尿病患者，进
13、行胰岛素泵强化治疗的初始剂量为0.70.8 U/kg。大剂量与基础率可按57%43%分配，日间基础率与夜间基础率按31分配，早餐前、午餐前和晚餐前大剂量可按433分配。,使用胰岛素泵如何进行血糖监测,在治疗开始阶段，应每天监测4-7次，以三餐前后、睡前为宜。如出现不可解释的空腹高血糖或夜间低血糖症状，应监测夜间血糖。达到治疗目标后每日自我监测血糖2-4次。血糖控制不佳者可通过动态血糖监测（CGMS）更详细地了解血糖波动的情况和指导胰岛素泵治疗。,使用胰岛素泵出现意外高血糖时如何处理,出现意外高血糖，需排除以下情况（1）胰岛素泵关机后未开机或停机状态未恢复；报警未解除；泵本身故障。（2）电池 电
14、力不足或电池失效。（3）输注系统更新输液管时未排气，导致无胰岛素输注；输液管裂缝或连接松动，导致胰岛素溢漏。（4）储药器内胰岛素已用完；气泡阻塞储药器出口；储药器前端破裂，胰岛素漏出，未能经输入导管进入人体。（5）输液管前端输液管皮下胰岛素输注装置脱出，胰岛素未输入人体；输液管皮下胰岛素输注装置与输液管连接处松动或破裂造成胰岛素漏出。（6）埋置部位感染、硬结、瘢痕、腰带位置及处在腰带摩擦处，胰岛素未能被有效吸收。（7）胰岛素结晶堵塞输液管或胰岛素失效。,胰岛素餐前大剂量种类,常规餐前大剂量：指在进食前给予一段短时间内输注剂量的胰岛素。一般用来校正进食高碳水化合物、低脂、低蛋白质、少纤维素的食物
15、或零食后的高血糖。 方波餐前大剂量：餐前大剂量总量不变，在30min到2h内均匀输注一个餐前大剂量或方波餐前大剂量。一般用于需要更长时间吸收的食物或延迟吸收，如长时间进餐、胃轻瘫等情况。通过延长输注胰岛素时间来适应血糖变化。 双波餐前大剂量：餐前大剂量总量不变，分割成一个常规餐前大剂量和随后的一个方波餐前大剂量为双波餐前大剂量。当同时摄入含有容易消化部分和需要长时间才能吸收的混合食物时，可使用该功能。,胰岛素泵治疗展望,目前国外胰岛素泵的研制正向人工胰腺方向发展，试图将连续血糖监测和胰岛素输注相结合，使胰岛素泵完全智能化。目前已有的体外胰岛素泵已达到每5分钟接收1次来自血糖探头的血糖值，自动接收指血值并对探头进行校正，显示当前血糖值，绘制血糖趋势图，并具有低血糖和高血糖时报警功能，但尚不能自动根据血糖值计算胰岛素输注量。 另外，还有尚处于临床验证阶段的置入式胰岛素泵，是将胰岛素泵埋置在腹部皮肤下，通过遥控器来控制胰岛素的输注量，患者需要每4590天到医院补充胰岛素。,总之,胰岛素泵是一种安全、简单、方便、灵活及更符合人体生理的治疗方法。在理想控制全天血糖、增加自由度、改善生活质量等方面具有突出的优点。尤其对于治疗1型糖尿病、围手术期、妊娠糖尿病、控制糖尿病急性并发症、降低糖尿病慢性并发症及新诊断的2型糖尿病的治疗有显著的优势。,完,谢谢！,
