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1、遵循指南，优化药物治疗,秦皇岛市第一医院 王文广,病史,患者男性，80岁 发作性胸闷半月，加重9小时 发作性胸闷，伴胸骨后烧灼样疼痛，多于夜间发作，与活动无关，每次持续3-5分钟，休息或含服硝酸甘油后迅速缓解。入院前9小时，患者于睡眠中突发胸闷，伴气短、出汗，持续30分钟方逐渐减轻。 既往高血压病史1年，最高150/100mmHg，未服用药物治疗。 无烟酒药物嗜好。 否认家族史。,体格检查,BP：137/70mmHg。双肺呼吸音清，可闻及少量湿啰音。心界向左侧扩大，心率74次/分，心律齐，各瓣膜区未闻及杂音。腹部体征阴性。,实验室检查,甘油三酯：1.13mmol/L 胆固醇：5.12mmol/
2、L 高密度脂蛋白胆固醇：1.27mmol/L 低密度脂蛋白胆固醇：3.66mmol/L 血糖：5.74mmol/L BNP:205 pg/ml 血常规、心肌酶、肝肾功能、离子均正常,心电图,入院诊断,冠状动脉粥样硬化性心脏病 不稳定性心绞痛 高血压病2级,胸片,2019/4/20,心脏彩超,主动脉窦轻宽，主动脉明显增宽 主动脉瓣重度关闭不全（大量返流） 主动脉瓣三瓣叶，瓣缘回声增强，瓣叶开放尚可，对合不良，可见明显关闭裂隙 二、三尖瓣中量返流 左室增大，左房轻大，右心饱满 左室侧壁、后壁、下壁中下段运动幅度偏低 中度肺动脉高压，肺动脉增宽 左心功能轻度减低,冠脉造影,诊断,主动脉瓣关闭不全（D
3、期） 高血压病2级,AR的流行病学,International Journal of Cardiology 2015,201:547548,Detection rate of aortic stenosis (AS), aortic regurgitation (AR), severe AS (SAS) and severe AR (SAR) in groups divided by age.,12,The percentages of severe aortic stenosis (SAS) patients having aortic regurgitation (AR) and seve
4、re AR (SAR) patients having aortic stenosis (AS).,病因分析,2019/4/20,分期(ABCD),2019/4/20,分期(ABCD),2019/4/20,主动脉瓣关闭不全各期压力变化,2019/4/20,处理流程,2019/4/20,治疗,外科手术？ 经导管主动脉瓣置入术(TAVI)? 药物治疗？,TAVI-AR:目前证据有限,2019/4/20,2014 AHA/ACC心脏瓣膜病患者管理指南,2019/4/20,药物治疗,I类推荐 对于慢性主动脉瓣关闭不全患者（B期或C期）推荐积极控制高血压（收缩压140mmHg），优先选择二氢吡啶类钙拮抗
5、剂或ACEI/ARB。（B类证据） IIa类推荐 严重主动脉瓣关闭不全出现症状伴或不伴左室功能不全(C2或D期）不能进行手术者，使用ACEI/ARB或阻滞剂进行药物治疗是合理的。 （B类证据）,药物治疗,2019/4/20,2014 中国心力衰竭诊断和治疗指南,慢性HF-REF的基本治疗方案 “金三角”,2019/4/20,ACEI(或ARB),受体阻滞剂,醛固酮受体拮抗剂,ACEI是心衰的基石和首选药物不能耐受ACEI的患者可用ARB,症状较轻或得到改善后应尽快使用，能改善患者预后,抑制醛同酮的有害作用，对心衰患者有益,ACEI(ARB替代)和受体阻滞剂黄金搭档基础上加用醛固酮受体拮抗剂，三
6、药合用可称为“金三角”，应成为慢性HF-REF的基本治疗方案,治疗,药物治疗： 贝那普利 10mg日一次 倍他乐克12.5mg 日两次 螺内酯20mg日一次 氢氯噻嗪12.5mg日一次,贝那普利的循证医学证据,马怀英. 中国临床康复. 2005, 9(47):22-24,纳入100例收缩性心力衰竭患者，随机分为3组：常规治疗对照组20例，缬沙坦组40例(常规治疗基础上加用缬沙坦80mg/d) ，盐酸贝那普利组40例(常规治疗基础上加用盐酸贝那普利10mg/d)，连续治疗16周，评估对心衰临床症状评分的改善作用,*P0.05 vs 基线； # P0.05 vs 常规治疗组,心力衰竭临床症状评分(
7、分),基线,贝那普利 治疗16周后,基线,常规治疗 16周后,*#,心力衰竭临床症状评分 (总分0-13分)： 休息状态下呼吸困难4分 端坐呼吸4分 夜间阵发性呼吸困难，不能平卧2分 平地走路困难2分 活动后呼吸困难1分,*#,基线,缬沙坦 治疗16周后,Natl Med J China, October 14, 2014 Vd. 94, No.37,*数据分别表示：患者例数，LVEF变化值(标准差),EVIDENCE CHINA-CHF研究：中国慢性心衰患者应用贝那普利的疗效与安全性荟萃分析，纳入16项试验共1403例中国慢性心衰患者，其中5项试验涉及贝那普利(常规治疗+贝那普利)与空白对照
8、(常规治疗)对比，贝那普利组患者214例， 剂量范围5-20mg/d，平均治疗3.6个月,贝那普利提高LVEF6.5%,#P=0.022,随访,28,入院时超声多普勒,20150204,升主动脉直径 5.42 cm 主动脉瓣返流面积 15.0 cm 2,2019/4/20,左心室短轴缩短率 25.3% 左心室射血分数 48.9% 左心室舒张末直径 67.2mm,左心室短轴缩短率 26.2% 左心室射血分数 50.4% 左心室舒张末直径 68.3mm,20150204,20150312,2019/4/20,20150204,缩短率 25.3% 左心室射血分数 48.9% 左心室舒张末直径 6.7
9、2cm,肺动脉压力 47mmHg,20150312,肺动脉压力 34mmHg,药物调整？ 患者因素,2019/4/20,20150506,左心室短轴缩短率 22.2% 左心室射血分数 43.7% 左心室舒张末直径 69.8cm 肺动脉压力 53mmHg,药物调整 洛汀新10mg，逐渐加量至靶剂量20mg 继续服用利尿剂,2019/4/20,20150907,左心室短轴缩短率 28.1% 左心室射血分数 53.3% 左心室舒张末直径 68.6cm 肺动脉压力 45mmHg,小结,1.遵循指南，循证用药，验证指南。 2.退行性瓣膜疾病（CAVD）发病率及致残率、致死率高，因长期无症状，诊断、治疗率很低。 3. ACEI 是被证实能降低心衰患者病死率的第一类药物，也是循证医学证据积累最多的药物，是公认的治疗心衰的基石和首选药物。ACEI联合利尿剂对于发生心力衰竭的瓣膜性心脏病治疗效果明显。 4. ACEI早期应用是否能够逆转或阻止疾病进展尚未循证医学依据。,2019/4/20,2019/4/20,
