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1、第33章 食管疾病病人的护理,第三节 食 管 癌,本章重点,掌握：食管癌术前消化道准备；食管癌术后胃肠减压护理、饮食护理。 熟悉：食管癌、乳糜胸、吻合口瘘临床表现。 了解：食管癌病因、乳糜胸及吻合口瘘护理。,【概述】,我国常见的恶性肿瘤之一，占消化系统中各部位癌死亡的第二位，仅次于胃癌。 我国是世界上食管癌高发地区之一，华北地区发病率最高，以河南省林县占首位。 食管癌死亡率以男性为高，男女之比约为 2：1。 发病年龄多在40岁以上。,【病因】,化学病因：亚硝胺。 生物性病因：真菌。 缺乏某些微量元素：钼、铁、锌、硒等。 缺乏维生素：维生素A、B2、C 烟、酒、热食热饮、口腔不洁等因素。 食管癌
2、遗传易感因素。,颈段:入口至胸骨柄上沿的胸廓入口处 胸段: 胸上段（气管分叉平面） 胸中段(最多) 胸下段 腹段 通常包括在胸下段,【食管的解剖分段】,好发部位及发病率,【食管的解剖分段】,【病理和分型】,原位癌：局限于粘膜表面，未见明显凸起；肉眼可见：充血、糜烂、斑块或乳头状。 中晚期：逐渐累及食管全周，肿块突入腔内，可穿透壁全层，侵入纵膈和心包。,【病理和分型】,（一）组织学分型,1.鳞状细胞癌（最多） 2.腺癌 3.未分化癌,【病理和分型】,（二）形态分类,1.髓质型 2.缩窄型,3.蕈伞型 4.溃疡型,病理分型及发病率,1.髓质型,癌肿侵犯管壁各层及全周，呈管状肥厚，切面灰白色，食管钡
3、餐：可见肿瘤部位管腔狭窄，粘膜破坏，有不规则充盈缺损，近段食管扩张,【病理和分型】,2.蕈伞型,癌肿向腔内生长，突出如蘑菇。食管钡餐：可见偏心性充盈缺损。胃镜可见突入腔内的新生物。,【病理和分型】,3.溃疡型,癌肿向管壁外生长形成溃疡，梗阻症状轻。X线钡餐：可见龛影。,【病理和分型】,4.缩窄型,癌肿沿管壁环形生长，造成管腔明显狭窄，梗阻症状出现早，程度重，预后差。食管钡餐：可见管腔狭窄。,【病理和分型】,（三）转移途径,1.直接扩散 2.淋巴转移(主要途径) 3.血行转移,【病理和分型】,【临床表现】,（一）早期症状,1.咽下梗噎感 最多见 2.胸骨后和剑突下疼痛 较多见 3.食物滞留感染和
4、异物感 4.咽喉部干燥和紧缩感 5.其他症状,【临床表现】,（二）中晚期症状 进行性吞咽困难（典型），病人逐渐消瘦、贫血、营养不良。声音嘶哑、呕血、食管气管瘘、进食时呛咳及肺部感染。持续胸痛背痛（晚期）。恶变质。 （三）体征 锁骨上淋巴结转移，肝肿块，胸水、腹水。,线检查 带网气囊食管脱落细胞检查 食管镜检查 检查,【辅助检查及诊断】,1.辅助检查钡餐造影,正常食管 粘膜完整、纵行粘膜清晰,【辅助检查及诊断】,1.辅助检查钡餐造影,【辅助检查及诊断】,食管粘膜皱襞紊乱 粗糙或有中断现象 小的充盈缺损 局限性管壁僵硬 蠕动中断 小龛影。中晚期有明显不规则狭窄，充盈缺损、管壁僵硬。狭窄上方食管扩张
5、。,2.带网气囊食管脱落细胞检查,特点： a.简便（可用于普查） b.早期癌阳性率高90% c.分段拉网 上段（2325cm） 中段（31 35） 下段（40 45cm）,【辅助检查及诊断】,了解有无粘膜红肿、糜烂、隆起、凹陷、斑块及新生物 特点： a.直观 b.可以活检 c.早期癌阳性率高80%,3.食管镜检查,【辅助检查及诊断】,4.检查,了解食管癌浸润层次、向外扩展深度 有无纵隔、腹腔脏器或淋巴结转移 对估计手术切除可能性有意义,【辅助检查及诊断】,【处理原则】,以手术治疗为主，辅以化疗、放疗等综合治疗 不治疗，自然发展不超过10个月 治疗五年生存率不超过30%,（一）手术疗法 （首选）
6、,颈段3cm，胸上段 4cm，胸下段 5cm，手术切除机会较大 手术路径：常用左胸切口，中段食管癌有时用右胸切口。 食管切除范围距癌瘤58cm以上。,【处理原则】,（一）手术疗法,方法：下段食管癌弓上吻合； 中段或上段食管癌颈部吻合。 代食管器官：胃，有时结肠或空肠。 术后并发症：吻合口瘘、吻合口狭窄 疗效：手术切除率：58-92%， 5年生存率：18.1-40.8%,【处理原则】,上、中段食管癌的切除范围,胃代食管，颈部吻合术,横结肠代食管手术,（二）放射疗法,术前照射：提高手术切除率，减少术中癌的播散，放疗后23周再作手术。 术后照射：术中切除不完全病变，术后36周开始。 单纯放疗：禁忌手
7、术而癌病变不长，一般情况尚好。 颈段、胸上段食管癌：多采用放射治疗 。,【处理原则】,（三）化学治疗,全身扩散是食管癌的特征，应用化疗是合乎逻辑的。 显效率5%-50%，取决于药物间的搭配。,【处理原则】,【护理】,护理评估 护理诊断 护理措施 健康教育,护理评估,术前评估 术后评估 1.手术情况 2.生命体征 3.伤口和管道 4.心理状况和认知程度 （1）有无不良心理反应，自我感觉如何？ （2）是否掌握饮食调理原则。 （3）能否配合各种治疗护理，是否清楚出院后的继续治疗。,护理措施,术前护理 术后护理,术前护理,1.心理护理 2.营养支持 3.保持口腔清洁 4.呼吸道准备 5.消化道准备,5
8、.消化道准备,术前护理,（1）术前1周应用庆大霉素、灭滴灵分次口服。 （2）术前3d改流质饮食，术前1d禁食。 （3）对进食后滞留或进食后反流者，术前1d晚予以灭滴灵100mg、庆大霉素16万U加生理盐水100ml经鼻胃管冲洗。 （4）结肠代食管手术病人，术前35d口服肠道抗生素，如灭滴灵、庆大霉素或新霉素等；术前2d进食无渣流质，术前晚行清洁灌肠或全肠道灌洗后禁饮禁食。 （5）术日晨常规置胃管,术后护理,1.监测并记录生命体征 2.呼吸道护理 3.胃肠减压的护理 4.胸膜腔闭式引流护理 5.饮食护理 6.结肠代食管术后护理 7.放化疗护理 8.胃肠造瘘术后护理 9.并发症的护理,3.胃肠减压
9、的护理,（1）胃肠减压持续34日，待肠鸣音恢复或肛门排气后胃管方可拔除。 （2）保持引流管通畅，妥善固定胃管，防止滑脱。 （3）注意观察引流液的量、性状、颜色，并作好记录。 （4）如病人因胃管刺激而感咽喉部不适，可用温开水漱口，但一定要将含漱液吐出。,术后护理,5.饮食护理,（1） 禁食期间不可下咽唾液，以免感染引起吻合口瘘； （2）胃肠减压期间禁食禁水，并做好口腔护理。 （3）禁食期间静脉补充营养和水分。 （4）胃肠减压管拔除1224小时后，若无不适可进食。进食原则：少食多餐，由稀到干，食量逐渐增加。 （5）固体食物细嚼慢咽。避免进食生、冷、硬食物。,术后护理,5.饮食护理,（6） 进食量过
10、多、过快或吻合口水肿可导致进食时出现呕吐，严重者应禁食，给予肠外营养， 34日待水肿消退后再继续进食。 （7）注意观察进食反应，有无呛咳、吞咽困难，恶心、呕吐，发热。 （8）食管胃吻合术的病人，可能有胸闷、进食后呼吸困难。建议病人少食多餐，经12个月后，此症状多可缓解。 （9）进食后务必慢走或端坐半小时，避免睡前或躺着进食，应嘱病人饭后2小时内不要平卧，睡眠时把枕头垫高。,术后护理,6.结肠代食管术后护理,保持置入结肠袢内的减压管通畅。 密切观察减压管内引流液的性质和量。 常可闻到大便气味，告知这是由于结肠的逆蠕动而引起，半年后会逐步缓解。 注意保持口腔清洁。,术后护理,术后护理,1.监测并记
11、录生命体征 2.呼吸道护理 3.胃肠减压的护理 4.胸膜腔闭式引流护理 5.饮食护理 6.结肠代食管术后护理 7.放化疗护理 8.胃肠造瘘术后护理 9.并发症的护理,8.胃肠造瘘术后护理,观察造瘘管周围有无渗出液或胃液漏出 保持敷料清洁 注意保护造瘘口周围皮肤 妥善固定造瘘管，防止脱出、阻塞 术后48h即可管饲 指导病人及家属正确选择食物及配制，教会家属管饲方法,术后护理,9.并发症的护理,吻合口瘘 乳糜胸,术后护理,吻合口瘘,临床表现,术后护理并发症,术后5-10天病人出现呼吸困难、胸腔积液、全身中毒症状（高热、白细胞计数增高、休克甚至脓毒血症）。,发生的 原因是什么？,吻合口瘘,护理 （1
12、）嘱病人立即禁食； （2）行胸腔闭式引流； （3）加强抗感染治疗及营养支持； （4）严密观察生命体征，若出现休克症状，积极抗休克治疗； （5）吻合口瘘需再次手术者，积极配合医生完善术前准备。,术后护理并发症,乳糜胸（手术伤及胸导管所致）,临床表现 术后2-10天病人出现大量胸腔积液，胸闷、气急、心悸等，纵隔移向健侧，BP，脉率，重者可发生休克。 护理 （1）密切观察有无上述症状。 （2）胸腔闭式引流。 （3）同时采用静脉营养支持治疗。 （4）行胸导管结扎术。,术后护理并发症,术后护理,1.监测并记录生命体征 2.呼吸道护理 3.胃肠减压的护理 4.胸膜腔闭式引流护理 5.饮食护理 6.结肠代食管术后护理 7.放化疗护理 8.胃肠造瘘术后护理 9.并发症的护理,复习思考题,1.简述食管癌术前消化道准备。 2.简述食管癌术后胃肠减压护理。 3.食管癌术后应如何进行饮食指导？ 4.食管癌术后第7天，患者出现发热、胸闷、气急、呼吸困难、胸片示：大量胸腔积液，请问患者出现了什么情况，应如何护理？,
