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1、肺 癌 的 综 合 治 疗,1)发现小病灶3mm 2)可发现X线检查隐藏区, 如心包后，纵隔处, 脊柱旁等 3)对肺门、纵隔淋巴结有无转移，诊断价值高 4)肿块的实性、囊性可明确诊断,影像学： C T,中心型肺癌的CT特征,1、直接征象： 病变段支气管增厚 病变段支气管腔狭窄 肺门肿块 2、间接征象： 阻塞性肺气肿 阻塞性肺不张 阻塞性肺炎,周围型肺癌 CT特点,毛刺征 血管集束征：血管与肿块相连 兔耳征：即胸膜牵拉征 小泡征或空泡征 分叶征：分叶基底部作一连线，分叶顶点到连线的距离与连线的长度之比，若大于1/3称为大分叶，小于1/3者为小分叶，若有多个分叶则以大分叶为其分叶特征 空洞征或坏死
2、征 棘突征：病灶边缘出现细尖角状突起，肿瘤向周围生长所致 毛玻璃征 蜂房征：仅见于肺泡癌,肺结核：结核球、肺门淋巴结结核 、急性粟粒性肺结核 肺结核的CT诊断中，归纳“三多”“三少”的特征，即肺结核的多灶性、多态性、多钙化性、少肿块性、少结节堆聚性、少增强性。,纤维支气管镜检查,1)可直视到支气管内新生物 2)明确肿瘤部位 3)可病理活检和刷检 4)中央型阳性率高,痰脱落细胞学检查,鳞癌 腺癌 小细胞癌,非小细胞肺癌的治疗,体力状况评分（performance status，PS） 1、ECOG体力状况评分标准 2、Karnofsky 体力状况计分标准,PS（Performence statu
3、s）评分 0 正常活动，无症状和体征 1 有症状，但可（或勉强）正常生活和工作。 2 有时卧床，但白天卧床时间不超过50%。生活基本可自理，但不能参加工作。 3 需要卧床，卧床时间白天超过50%。常需要人照料。 4 卧床不起。生活严重不能自理。病重病危。,预后因素 有利：早期肿瘤、PS02、无明显体重 减轻(不超过5%)和女性。 不利：肿瘤抑制基因(P53)突变、k-ras 癌基因活化及其他生物标志。 年龄和组织学分型对预后,RECIST标准 肿瘤病灶基线,可测量病灶(至少有1个)：直径20mm或螺旋CT 10mm。 不可测量病灶：所有直径20mm或螺旋CT10mm病灶、骨病灶、脑膜病变、腹水
4、、胸水、心包积液、炎症乳癌、皮肤或肺的癌性淋巴管炎、影像学不能确诊和随诊的腹部肿块和囊性病灶。,肿瘤病灶基线评价,可测量的目标病灶：应代表所有累及器官，每个脏器最多5个，全部病灶最多10个。 所有目标病灶长度的总和作为有效缓解的基线。 非目标病灶：存在或消失,缓解标准,目标病灶 CR：所有目标病灶消失 PR：基线病灶长径和最少减少30% PD：基线病灶长径至少和增加20%或出现 新病灶 SD：缩小未达PR或增加未到PD 非目标病灶 CR：所有病灶消失和肿瘤标志物正常 SD：1个或多个病灶和/或标志物异常 PD：1个多个新病灶或/和非目标病灶进展,治疗原则（一）,手术、放疗和化疗是NSCLC的三
5、大治疗手段，依病情可单用或联合应用。 一般来说，对于或期病人，手术4060治愈。术式取决于病变侵犯范围和患者心肺功能。 K-ras癌基因激活的期肺腺癌病人预后较差，无病生存率较低。 最近国际研究中结果显示，术后接受含铂类药物的辅助化疗使I1ba期NSCLC生存率提高5%。,治疗原则（二）,在期患者，PTX和CBP的新辅助化疗显示出一定效果。 对A期处理仍存在较大争议，集中在手术、化疗、放疗选择和实施顺序上。 不可切除的A、B期病人，综合治疗(放疗+化疗)优于单用放疗。 放化疗同步优于序贯应用。,治疗原则（三）,已转移的IV期，手术切除单一转移灶尤其是脑转移，能提高病人的存活率。而对于非脑转移的
6、IV期病人，手术切除能否改善生存尚无定论。 PS2的IV期，可获益于以铂类为基础联合化疗。 有效新药有：紫杉类、NVB、吉西他滨、培美曲塞新药联合化疗可使1年生存率超过40%。,初始治疗（1）,T1ab，N0(IA) 手术R0，观察随访； R1R2 优选再手术；放化疗；放疗（2B） T2a，N0(IB)； T2b，N0(IIA) 手术R0，观察随访；以顺铂为基础的双药辅助化疗 （低分化 血管浸润 契形切成 切缘近 肿块大于4cm 脏层胸膜侵犯 Nx）； R1R2，再切除+化疗；放化疗+化疗 T1ab-2aN1(IIA）；T2bN1， T3N0 （IIB) R0，无不良因素，辅助化疗（ I ）
7、有不良因素，化疗（ I ）；化放疗+化疗 R1R2，再切除+化疗；放化疗+化疗 不良因素：纵隔淋巴结切除不当，包膜外扩散，多个阳性肺门结节，靠近切缘 T1a-3N2(IIIA) 纵隔淋巴结切除R0，化疗(1类) +放疗 R1R2，放化疗+化疗。,初始治疗(2)-锁骨上窝肿瘤,锁骨上窝肿瘤难以区分T3和T4者： 可切除的首选术前同步化放疗，后手术+化疗； 不可切除肿瘤，同步化放疗； 肿瘤勉强可切除者，先行同步化放疗，之后可切除者手术，不可切除者完成根治性放疗+化疗。,初始治疗(3),胸壁T3, N0-1或近端气道或纵隔T3N0-1 初始治疗为手术， 先同步放化疗、或化疗， 然后手术。 R0，辅助
8、化疗； R1R2，再切除 + 化疗，或放疗+化疗。,初始治疗（4）,T1a-3，N2 术中发现为N2者(术前N2N3阴性) R0，辅助化疗或放疗+化疗； R1R2，放疗+化疗。 T1-2N2(无转移)，先行诱导性化疗放疗 无进展，切除 + 化疗(2B类)放疗(未曾用)； 进展，放疗(未曾用)化疗或根治性化放疗。 T3N2(无转移)，根治性化放疗,初始治疗(5)- IIIB期,IIIB期 (T4,N2)可切除: 卫星灶：手术后可选化疗 非卫星灶： 手术R0，观察或放疗化疗(2B类)； R1R2，放疗化疗。或者先化疗、放疗、化疗+放疗后手术，辅助放疗(未曾照射者)。 IIIB期(T4, N2)不可
9、切除,无胸水,放疗+化疗,或同步化放疗 IIIB期(T1a-3,N3)：同步化放疗+巩固性化疗(1类) IIIB期(T4, N2-3)：同步化放疗+巩固性化疗(1类),初始治疗(6)-IV期,IV期M1：孤立病灶 T1-2N0-1，T3N0者肺肿瘤切除(2B类)后化疗(2B类)；或先化疗(2B类) 后肺肿瘤切除(2B类)； 如为T1-2N2；T3N1-2；任何TN3；T4任何N，(T3，N2)按远处转移癌处理。 脑转移：切除脑转移灶全脑放疗（1），或立体定向全脑放疗。 肾上腺转移：病理确诊后切除肾上腺转移灶(若根据T和N可切除肺部病灶)(3类)或按一般远处转移癌治疗。 对侧肺(孤立结节)或同侧
10、肺(其他结节)，如果都能治愈，按二个原发性肺部对待。 IV期M1：弥漫病变 ，根据临床表现做相应检查，按远处转移癌治疗。,局部晚期和转移性NSCLC的系统化疗,参数（分期、体重减少、性别、PS）可预测生存期 铂类为基础的化疗与最佳支持疗法相比，可以延长生存时间，控制症状，提高生活质量。 肿瘤的组织学类型是系统治疗的重要参考指标。 新型药物与铂类的联合代表了目前的最高治疗水平：ORR2535%，疾病进展时间(TTP)46月，中位生存时间810月，1年生存率3040%，2年生存率1015% 没有资料显示某一新药联合铂类的方案明显优于其它方案。 任何年龄的体弱者(PS34)难以从化疗中受益。EGFR
11、突变阳性者可受益于厄洛替尼。,一线治疗： 贝伐单抗+化疗或单独化疗可用于PS0-1晚期或复发的NSCLC。贝伐单抗可用至疾病进展。 西妥昔单抗+NVB/DDP可用于PS0-2晚期或复发的NSCLC。 厄洛替尼用于EGFR突变阳性的患者。 首选二药化疗，三种药物不延长生产期，除了贝伐单抗+化疗和西妥昔单抗+化疗用于PS0-1晚期或复发的NSCLC。 培美曲塞/顺铂在非鳞癌中有效性和低毒优于吉西他滨/顺铂 单药化疗或顺铂联合二药化疗适用于PS2患者或老年人。 化疗不适合PS3-4的患者 局部晚期的NSCLC放化疗优于单独放疗，同步放化疗优于序贯放化疗。,以顺铂为基础的联合化疗方案和最佳支持疗法能延
12、长晚期不可治愈的NSCLC生存，延长中位生存时间6-12周，一年生产率提高一倍。（绝对提高15%） 顺铂或卡铂和下列药物联合都有效，紫杉醇，多西他赛、吉西他滨、长春瑞滨、伊立替康、VP16、培美曲塞。 非含铂类的新药联合方案如能耐受毒性也可选择。如吉西他滨+多西他赛。 如病人已知k-ras基因突变者，化疗而不是首选厄洛替尼。,维持治疗 继续维持治疗：继续使用一线方案中至少一种药物进行治疗。如生物制剂联合化疗的生物制剂可以继续使用至疾病进展或不能耐受毒性。 贝伐单抗+紫杉醇+卡铂：4-6周期后可继续使用贝伐单抗至疾病进展或不能耐受毒性（1）。 西妥昔单抗+长春瑞滨+顺铂：4-6周期后可继续使用西
13、妥昔单抗至疾病进展或不能耐受毒性（1）。 培美曲塞+顺铂：腺癌和大细胞癌化疗4-6周期后继续使用培美曲塞化疗（2b）,转换维持治疗： 一线含顺铂的二药联合化疗方案4-6周期后如无进展改用培美曲塞维持治疗。（非鳞癌） 一线含顺铂的二药联合化疗方案4-6周期后如无进展改用厄洛替尼维持治疗。 不进行转换维持治疗的患者要密切随访。,二线治疗：一线治疗中或治疗后出现进展者，可用培美曲塞、多西他赛、厄洛替尼作为二线治疗方案。 多西他赛已被证明在改善生存和生活质量方面优于BSC、长春瑞滨和异环磷酰胺。 培美曲塞被证实在腺癌和大细胞癌疗效高和毒性低而优于多西他赛。 厄洛替尼在改善生存和延长症状恶化时间方面明显
14、优于最佳支持疗法。 三线治疗： 厄洛替尼改善生存质量优于BSC 不吸烟的亚洲人可选用吉非替尼作为三线治疗,ANSCLC一线治疗新策略路线图,手术治疗的基本原则,手术方案须由资深胸外科肿瘤专家制定。 如果身体条件允许，实行肺叶或肺部分切除术。 如果身体状况受限，可进行限制性手术。 N1和N2的淋巴结切除并标记送检(N2期至少检查3处N2站淋巴结或全部淋巴结切除)。 如不能手术，临床、期选择根治性放疗。 如果肿瘤的位置合适并能留出安全切缘时，优先考虑支气管袖状肺叶切除术，否则全肺切除术。,放疗的基本原则,治疗方案应经外科、放射科、肿瘤学和肺科等多学科专家共同商议和讨论而制订。 整个治疗方案和影像学
15、检查应在治疗开始前完成。 无法手术期和期NSCLC，当身体状况较好且预期生存期较长时，推荐根治性放疗。 接受根治性放疗或放化疗期间，尽量不要因为毒性而轻易中断治疗或减低剂量。 PN2阳性但切缘阴性的病人，首选辅助化疗，+术后放疗。 PN2阳性且切缘阳性的病人，推荐术后同步化放疗。 可用于广泛转移的IV期肺癌的局部和转移病灶的治疗，,60钴和30400KV常规低能X线不适合根治性治疗。 术前放疗剂量为45-50Gy。 术后放疗剂量： 阴性切缘：50Gy 镜下切缘阳性：54-60Gy 肉眼切缘阳性：60-70Gy 根治性放疗： 单独放疗或序贯放化疗：60-74Gy 同步放化疗60-70Gy,非小细
16、胞肺癌化疗方案,顺铂+诺维本（吉西他滨、紫杉醇、多西紫杉醇、CPT-11） 卡铂+紫杉醇 顺铂+依托泊苷（EP） 培美曲塞+顺铂：适用腺癌、大细胞肺癌、组织学类型无法确定者和恶性间皮瘤,同步化放疗方案,NSCLC同步化放疗的方案： 与放疗联合时，化疗可给予常规剂量、“放疗增敏”剂量每周1次或两者结合。 III期NSCLC最常用的化疗方案为CBP加PTX，给予标准剂量(PTX 225 mg/m2，CBP AUC=6)与放疗同时或序贯应用。尽管每周单用CBP与放疗联合不能提高生存率，但I/II期试验的初期结果显示，每周应用PTX 50 mg/m2 CBP AUC=2，联合放疗可延长生存期。 PTX能增加癌细胞对放疗的敏感性，但也增加了相邻正常肺组织放射性肺炎的风险。 正在探索其他药物(如吉西他滨、诺维本、伊立替康等)与铂类联合应用。,NSCLC： aa期以手术为主的综合治疗， b期放化疗为主的综合治疗，同步优于序
