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1、肺 炎 (Pneumo nia) 开县安康医院 儿 科 易昌龙,定义： 由不同病原体或其他因素所致肺部炎症 共同临床表现： 发热 咳嗽 气促 呼吸困难 肺部固定的中细湿啰音,概 述,小儿常见病 多发病 住院第一位 发展中国家小儿死亡原因第一位 （世界卫生组织（WHO）的统计数据 表明 小儿肺炎占5岁以下小儿死亡数 的1/3-1/4）,概 述,支气管肺炎(Bronchopneumonia) 间质性肺炎 (Interstitial Pneumonia) 大叶性肺炎 (Lobar or Lobular Pneumonia),分类（一）根据病理及X线,1 细菌性肺炎 40 2 病毒性肺炎 40% 3
2、支原体肺炎 15 4 衣原体肺炎 5 真菌性肺炎 6 原虫性肺炎 7 其他肺炎,分类（二）按病因分类,小儿肺炎病原体变迁,时间： 80年代前 球菌多，敏感菌多 80年代后 杆菌增多，耐药菌增多 地区： 发展中 发达地区,分类（三）按病程分类,急性肺炎 3个月,分类 （四）按病情分类,轻症肺炎(Mild Pneumonia) 重症肺炎(Severe Pneumonia),分类（五）按住院48小时前后所患肺炎,社区获得性肺炎 （Community Acquired Pneumonia) 院内获得性肺炎 （Hospital Acquired Pneumonia),支气管肺炎 (Bronchopneu
3、monia),婴幼儿最常见 四季均可发病，冬春及气候骤变时多见 有基础疾病或年小者, 易重症, 易并发症,概 述,细菌 肺炎链球菌最多见、葡萄球菌也较常见 肺炎杆菌、 流感杆菌 、铜绿假单胞菌等增多 病毒 呼吸道合胞病毒 （RSV）最多见、 腺病毒（ADV）、流感病毒 、副流感病毒等 肺炎支原体 其他 衣原体 真菌,病 因 （一）病原体,病 因 （二）易感因素,肺组织发育不建全 免疫功能低下,病 因 （三）诱因,气候突变 护理不当 通风不良 某些疾病因素 先天性心脏病 佝偻病 营养不良等,病 理 (Pathology),肺组织充血，水肿，炎性侵润 细菌性肺炎 以肺泡炎症为主，间质病变较少 病毒
4、性肺炎 以间质受累为主，也可累及肺泡,病 理,*病理生理 (Pathophysiology),病原体,上呼吸道炎,支气管炎,肺炎,肺组织充血水肿渗出,支气管充血水肿渗出,换气障碍,通气障碍,低氧血症,高碳酸血症,毒血症,气促、紫绀,中细湿 啰音,发热,咳嗽,上呼吸道炎,肺炎,肺组织充血渗出,支气管粘膜充血水肿,换气障碍,通气障碍,低氧血症,高碳酸血症,肺动脉高压,心力衰竭,循环衰竭 DIC,消化道出血,肠麻痹,中毒性心肌炎,肺动脉 反射性收缩,酸碱失衡,呼吸衰竭,毒血症,脑水肿,脑病,支气管炎,病原体,肺炎的基本病理生理,低氧血症（最最基本的改变） 炎症时呼吸膜增厚，导致气体弥散障碍 有效进行
5、气体交换的肺泡数下降，通气血流比值0.8 管腔狭窄，使进出交换的气体量 高碳酸血症 气道阻塞CO2排出血中CO2高碳酸血症 毒血症 病原体毒素入血毒血症表现出感染中毒症状,重症肺炎的病理生理,呼吸系统 呼吸衰竭 循环系统 中毒性心肌炎 心力衰竭（右心衰） 微循环障碍 中枢神经系统 中毒性脑病 脑水肿 消化系统 中毒性肠麻痹 消化道出血 酸、碱、电解质失衡 酸中毒 （代谢性 呼吸性 混合性） 稀释性低钠血症,*临床表现 (Clinical Manifestation ),轻症肺炎临床表现,发热 (fever) 咳嗽 (cough) 气促 (tachypnea) 频率快 三凹征 鼻扇 紫绀 (cy
6、anosis) 肺部固定的中细湿啰音(widespread rales) 其他:精神萎靡,食欲不振,消化道症状 *不典型表现,重症肺炎临床表现,呼吸系统-呼吸衰竭 循环系统-中毒性心肌炎,心力衰竭 消化系统-中毒性肠麻痹,消化道出血 神经系统-中毒性脑病,呼吸系统-呼吸衰竭,按病变部位 周围性：呼吸极度困难 中枢性：呼吸节律的改变 按血气分析 I型呼衰 II型呼衰,中毒性心肌炎：烦躁,多汗,面色苍白，心动过速,心律不齐,心音低钝;心电图改变(ST段压低,T波低平,倒置) 心力衰竭： 1.极度烦躁不安、面色苍白、青灰 2.呼吸加快 60次/分、呼吸困难、紫绀加重 3.心率增快 160 -180次
7、/分、奔马律、心音低钝 4. 肝脏进行性增大 2 cm 微循环衰竭或DIC,循环系统,脑水肿 中毒性脑病,神经系统,中毒性肠麻痹 消化道出血,消化系统,脓胸（empyema): 胸膜化脓病变 高热，呼吸困难加重, 患侧呼吸动度 受限, 语颤减弱, 叩浊, 呼吸音减弱 脓气胸(pyopneumothrorax):脓胸基础上肺 泡破裂并与小支气管相通 形成脓气胸 肺大疱(pneumatocele):细支气管管腔形成活 瓣导致肺泡扩大,破裂而形成肺大疱 其他 肺不张 肺脓肿 化脓性 心包炎 败血症 等,并 发 症,实验室检查 (Laboratory Findings),肺炎的表现：双肺中内带中下野有
8、大小不等的点状或小片絮状阴影，可融合成片 并发症表现：脓胸，脓气胸，肺大疱， 肺脓肿，,X线检查(Chest Roentgenogram),脓气胸,肺脓肿,细菌：培养与 涂片（痰液、气管吸出物、肺泡灌洗液、胸穿液、肺活检、血标本等） 其他 病毒：快速检测（特异性抗原，血清 特异性IgM, IgG）病毒分离 双份血清 其他 肺炎支原体分离 培养 特异性IgM PCR (聚合酶链反应) 衣原体鼻咽分泌物分离 培养 PCR等,病 原 学 检 查,pH PaO2 SaO2 PaCO2 HCO3 I型呼衰 PaO2=6.67KPa,血气分析(Blood Gas Analysis),1.血常规：细菌 WB
9、C 增高 N增高 病毒 WBC 正常或降低 L 增高 2. C反应蛋白（CRP） 细菌感染 增高 3.病毒抗体测定,外周血检查,诊 断 (Diagnosis),典型的肺炎:五大临床表现 不典型的肺炎:根据X线表现,注意新生儿、早产儿的表现 注意：1.判断肺炎的程度 2.有无并发症 3.有条件作病原学诊断,鉴别诊断 (Differential Diagnosis),支气管炎（Bronchitis) 支气管异物(Foreign Body Inspiration) 肺结核(Tuberculosis),*治 疗 (Treatment),采取综合疗法，积极控制炎症， 改善肺通气功能，防止并发症。,治疗原
10、则,一般治疗,1.加强护理 2.保持呼吸道通畅 3.液体疗法 4.支持治疗,病毒：目前无特效的抗病毒药,常用有三氮唑核苷,干扰素 细菌： 1.原则 根据病原菌选用敏感药物；早期用药，足量，足疗程；联合用药，重症静脉用药 2.常用抗生素：青霉素类 头孢类 大环内酯类 3.疗程：普通细菌 1-2周或体温正常后5-7天，临床症状消失后3天。金黄色葡萄球菌 3-4周或体温正常后2-3周。肺炎支原体 2-3周,控制感染,抗生素的选用,1.给氧 2.退热镇静 3.止咳平喘 4.心力衰竭：镇静，吸氧，强心，利尿，血管活性药物 5. 中毒性脑病：镇静止惊，减轻脑水肿 6.中毒性肠麻痹：禁食，胃肠减压，肛管排气
11、，药物 7.中毒性心肌炎,对症治疗,适应症：1.中毒症状明显 2.严重喘憋 3.伴有脑水肿，中毒性脑病，感 染性脑病等 4.胸膜渗出,肾上腺皮质的应用,局部穿刺引流 闭式引流,并发症治疗,预 防,注意营养 精心护理 避免受凉 避免接触呼吸道感染的患儿,几种特殊病原的肺炎,病因：呼吸道合胞病毒为主 病理:毛细支气管充血，水肿，炎性渗出物以及坏死脱落的上皮细胞造成小气道阻塞。 临床特点： 年龄，季节 下呼吸道阻塞的表现 肺部体征：发作时哮鸣音 全身中毒症状轻 胸部X线及病原学检查 病程；1周左右 治疗: 保持呼吸道通畅,肾上腺皮质激素,毛细支气管炎（Bronchiolitis),金黄色葡萄球菌肺炎
12、(Staphylococcal Aureus Pneumonia),病因：金黄色葡萄球菌，分泌多种毒素和酶。 病理：出血性坏死和多发性小脓肿 临床特点： 1.年龄 2.起病急骤，发展迅速 3.全身中毒症状重 4.易发生并发症 5.肺部体征出现早 6.胸部X线及病原学检查 7.部分病人有皮疹 治疗:一般抗生素治疗治疗无效时，可用万古霉素,腺病毒肺炎(Adenovirus Pneumonia),病因：腺病毒3，7，11，21型 病理：主要为支气管和肺泡间质炎 临床特点： 1.年龄，季节，地域 2.起病急，发热时间长，呈稽留热 3.全身中毒症状出现早而且重 4.呼吸系统症状出现早，而体征出现晚 5.
13、胸部X线及病原学检查 治疗： 无特殊治疗，有自限性,肺炎支原体肺炎（Mycoplasma Pneumoniae Pneumonia),临床特点： 1.年龄，季节 2.起病大多缓慢，多有发热 3.咳嗽剧烈，有时呈百日咳样咳嗽，持续时 间长 4.肺部体征不明显 5.部分有肺外表现 6.胸部X线及病原学 治疗:一般抗生素无效，只有大环内酯类抗生素有效。,总结（Summary),肺炎的分类与病原 肺炎的基本病理生理与重症病理生理改变 肺炎的临床表现、诊断与鉴别诊断 肺炎的治疗原则 几种特殊病原肺炎的临床特点,主要参考文献(References),儿科学（七年制） 儿科学（五年制） Nelson Textbook of Paediatrics,
