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1、,革兰阳性球菌治疗策略,提纲,重要的革兰阳性球菌及其耐药性 重要的革兰阳性球菌感染治疗药物,临床重要的革兰阳性需氧球菌,葡萄球菌属（Staphylococcus）,凝固酶,链球菌属（Streptococcus）,溶血 A组：化脓性链球菌 B组：无乳链球菌 溶血 肺炎链球菌（肺炎、脑膜炎）（儿童多见，如大叶肺炎） 草绿色链球菌（心内膜炎50%、龋齿）,肠球菌（Enterococcus）,粪肠球菌 屎肠球菌,2011年CHINET监测网报告的分离率,15家医院（2011CHINET ）,金葡菌：平均耐药株检出率50.6% CNS：平均耐药株检出率74.6%,MSSA耐药率（2009-2011，CH
2、INET)）,MRSA耐药率（2009-2011）,MSCNS耐药率（2009-2011）,MRCNS耐药率（2009-2011）,粪肠球菌耐药率（2009-2011）,肠球菌天然耐药的药物,青霉素类（青、氨苄、阿莫、哌拉除外） 头孢类（1-4代、头霉素类） 氨基苷类（庆大、链，低浓度） 林可霉素类、四环素类、氯霉素、SMZ 莫匹罗星,为什么要测定高浓度庆大霉素,肠球菌是否能采用氨苄西林和氨基苷联合治疗肠球菌引起的严重感染 如果庆大霉素低浓度耐药，高浓度敏感仍可联合用药,屎肠球菌耐药率（2009-2011）,A组链球菌耐药率（2009-2011）,B组链球菌耐药率（2009-2011）,草绿色
3、链球菌耐药率（2009-2011）,PSSP耐药率（2009-2011）,PISP耐药率（2009-2011）,PRSP耐药率（2009-2011）,CLSI推荐G+细菌可推导应用药物,CLSI推荐G+细菌可推导应用药物,CLSI推荐G+细菌可推导应用药物,抗G+菌药物,内酰胺类 糖肽类 喹诺酮类 氨基苷类 四环素类 大环内酯类 林可霉素类 利福霉素类 恶唑烷酮类,环脂肽类（达托霉素） 酮内酯类（泰利霉素） 链阳菌素类（奎奴普丁-达福普汀）,氯霉素 磷霉素 SMZ-TMP 夫西地酸,葡萄球菌,MSSA：糖肽、利奈唑胺、头孢（1,2）、氨苄西林舒巴坦、利福平、 磷霉素、SMZ-TMP 、喹诺酮类
4、 根据自己单位 青霉素、红霉素、克林霉素 MRSA：糖肽、利奈唑胺、磷霉素、SMZ-TMP 头孢 喹诺酮 氨苷 ,MRSA（超级细菌）,可选药物：稳斯适，SMZ-TMP（依据药敏），多西环素及米诺环素（如CA-MRSA）。重症感染还可用联用夫西地酸、磷霉素、利福平 联合用药方案：糖肽类+磷霉素利福平，糖肽类+氨基糖苷类，糖肽类+夫西地酸,MSCNS：头孢唑啉、头孢呋辛、氨苄西林舒巴坦、磷霉素、利福平、氨基苷、克林霉素、喹诺酮类（根据药敏） 青霉素、红霉素 MRCNS ：糖肽、利奈唑胺、利福平、磷霉素（根据药敏）,链球菌,A组链球菌：青霉素、头孢菌素类、喹诺酮类、万古霉素、替考拉宁、利奈唑胺 红
5、霉素、克林霉素 B组链球菌：不选红霉素、克林霉素、喹诺酮类（药敏），余可 草绿色链球菌：不选红霉素、克林霉素，余可 PSSP 与PISP：不选红霉素、克林霉素,链球菌（小结）,可选青霉素类、头孢菌素类、喹诺酮类（根据药敏），但不可以选红霉素、克林霉素 PRSP不可以选青霉素 氨基苷天然耐药 所有的链球菌都不产内酰胺酶，故不用酶抑制剂复合制剂,肠球菌,粪肠球菌：万古霉素、替考拉宁、利奈唑胺、磷霉素、氨苄西林、呋喃妥因 屎肠球菌：万古霉素、替考拉宁、利奈唑胺、氯霉素、磷霉素（药敏）,肠球菌,首选：青霉素或氨苄西林氨基糖苷类（全身感染），磷霉素、呋喃妥因（仅用于UTI） 青霉素耐药或过敏：糖肽类、
6、喹诺酮类、氯霉素（屎）或多西环素（根据药敏） 、必要时联合磷霉素、利福平 糖肽类耐药或过敏：利奈唑胺、奎奴普丁/达福普汀、达托霉素，替加环素 头孢菌素无效！ 固有耐药！,怀疑存在G+菌感染时经验治疗,链球菌感染：可以选用青霉素，头孢菌素 葡萄球菌感染：不可选青霉素，红霉素 肠球菌感染：经验治疗应该推荐用糖肽类，因肠球菌对青霉素、氨苄西林有一定的耐药率，尤其是屎肠球菌耐药率非常高,这些药还能不能用？,红霉素：耐药率高（葡萄球菌、肠球菌、链球菌） 克林霉素：耐药率较高（非耐药葡萄尚可） CHINET的数据是否高估？,不推荐克林霉素单独用于治疗呼吸道感染 肺炎链球菌对其耐药率50%，且均为高度耐药；
7、对溶血链球菌、葡萄球菌作用差；对流感嗜血杆菌、卡他莫拉菌、肠杆菌科等G-菌无抗菌活性；对不典型病原体无抗菌活性； 仅可作为抗厌氧菌药物与其他药物合用于呼吸道感染 ,磷霉素（磷酸衍生物）,繁殖期杀菌剂，作用于细胞壁合成的第一步，抗菌药物中唯一作用于此靶位的药物（先用） 几乎不与其它药物产生交叉耐药 +内酰胺类、氨苷类、万古、喹诺酮类 +甲硝唑（围术期预防感染）,分子量小 不与血浆蛋白结合易于弥散进入各种组织和体液内，在体内分布广泛,磷霉素,磷霉素（CHINET2011),多数肠杆菌科细菌对磷霉素的耐药率21%，敏感率为77-92% 对尿标本分离的大肠埃希菌和粪肠球菌的敏感率均90% 磷霉素可能作
8、为治疗各种耐药G+菌和G-菌感染的替代选用药,磷霉素钠（粉针剂）,敏感菌引起的轻中度感染 适合于联合应用 每天静滴2-3次，每次静滴时间1-2h 引起高钠血症，高血压，心脏病以及水肿的患者需慎用,含钠25%,磷霉素钙（口服制剂）,生物利用度低（30-40%），血药浓度低 每天需要3-4次用药 最佳适应症为肠道感染,磷霉素氨丁三醇（口服制剂）,生物利用度是磷霉素钙的4倍 每天只需服药1次，患者依从性好 一次口服3g，尿液中可维持磷霉素浓度128mg/L长达48h以上 最佳适应症为尿路感染,夫西地酸,肖永红：我国临床治疗MRSA感染的抗菌药物仅有万古霉素与替考拉宁两种， 长期频繁的应用势必造成细菌
9、耐药发生； 为此应该积极开发新的抗菌药物和重新评估既有的抗菌药物， 使临床治疗有更多选择， 避免单纯应用糖肽类药物所导致的耐药选择压力， 减低耐糖肽类药物葡萄球菌发生机会。,夫西地酸,吕媛对2009-2010年CHINET收集的葡萄球菌也进行了研究 夫西地酸独特的作用机制，40年仍对葡萄球菌（包括MR）具有高效抗菌作用 抗菌谱窄，不易引起其他菌株耐药，组织、体液分布好，半衰期长，耐受性好，已成为抗葡萄球菌的又一选择,夫西地酸,过去认为夫西地酸容易耐药，现在发现其耐药主要发生在长时间单用之后，而且停用一段时间耐药性会消失，恢复敏感性,夫西地酸,半衰期10h，2/日 脂溶性、高扩散性、易透细胞 肝
10、代谢，部分代谢物存在弱于母体的活性,2019/4/20,50,万古霉素,2009年美国万古霉素治疗成人金黄色葡萄球菌感染的治疗监测实践指南,严重金葡菌感染治疗成败与万古霉素血清浓度有关,2019/4/20,51,万古霉素,万古霉素治疗MIC值为4 mg/L的金葡菌感染，失败率 60% 美国临床和实验室标准协会（CLSI） 在2006年将万古霉素敏感折点由4 mg/L下调至2 mg/L（2008年获FDA批准）,治疗失败与MRSA的 MIC=2 mg/L有关,S I R 2 4-8 16,2019/4/20,52,非浓度依赖型 预期PK/PD参数是AUC/MIC=400,万古霉素,2019/4/
11、20,53,万古霉素,初始剂量应依据体重精确计算 病情严重：负荷剂量2530 mg/kg 其后应依据血清浓度调整剂量，以达到期望谷浓度1520 mg/L,2019/4/20,54,肾功能正常 MIC400,万古霉素,2019/4/20,55,万古霉素,超过1克时（例如1.5 2g），输注时间应超过1.52小时。,2019/4/20,56,监测血清谷浓度：最准确、实用 谷浓度10 mg/L 金葡菌暴露于谷浓度10 mg/L的环境中，可能产生VISA,万古霉素,2019/4/20,57,提高剂量和血清谷浓度 增加组织穿透能力 达到理想血清浓度 改善复杂感染预后,万古霉素,2019/4/20,58,
12、尽管万古霉素有一些副作用，但指南认为增加剂量带来的收益胜于不良事件增加的风险，况且这些不良事件大多可逆。,万古霉素,2019/4/20,59,万古霉素MIC2 mg/L 肾功能正常患者 常规剂量和给药途径 难以达到AUC/MIC400 选择其他药物替代,万古霉素,2019/4/20,60,血清肌酐浓度持续升高（增加50%） 不能用其他原因解释 应考虑万古霉素诱导的肾毒性,万古霉素,2019/4/20,61,谷浓度监测 肾功能不稳定 长程治疗（35天） 第4剂之前,万古霉素,2019/4/20,62,两个误区,万古霉素治疗MRS感染一定有效 一旦万古霉素治疗失败全盘否定,替加环素,葡萄球菌（我院敏感率100%） 肠球菌（我院敏感率100%） 链球菌（未测，属适应）,学习体会！ 欢迎指正！,
