2010年全院护士大会

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1、*年全院护士大会,2010年全院护士大会,2009年护理安全质量分析 2009年护理质量分析,2009年护理安全质量分析,2009年护理不良事件14例，其中护理过失9例，护理并发症3例，投诉2例，具体汇总如下：,(表1) 分布情况（n=14）,药物 洗胃 操作规程 烫伤 投诉 例数 7 1 1 3 2 (%) 42.86 7.1 14.3 21.4 14.3 药物事件中一起因违反化液操作规程致少化液。,(表2) 人员职称与发生率 （n=15）,主管护师 护师 护 士 未定职 01 1-3 4-6 7-10 基数 10 35 48 6 人数 0 6 3 3 1 0 2 (%) 0 17.1 6.

2、3 6.3 2.1 0 33.3 其中在一年中发生并发症二起的有1人，有一起并发症涉及3人，4起过失每起涉及2-3人。,（表3）职称与发生人次率（n=18）,主管护师 护师 护士 未定职 01 13 46 710 发生人次 0 7 3 4 2 0 2 （%） 0 38.9 16.7 22.2 11.1 0 11.1,(表4) 科室发生率(n=14),内科 外科 产科 急诊科 注射室 例数 1 3 1 7 2 （%） 7.1 21.4 7.1 50 14.3,(表5)药物治疗过失分类(n7)(包括处理、核对医嘱),发药 化液 处理核对医嘱 用药途径 例数 1 4 1 1 （%）14.3 57.1

3、 14.3 14.3 化液中少化药2起，多化药1起，化错药1起。 有一起过失连锁错误，处理医嘱错误致使用药病人错误。,原因分析,（一）发生环节分析（表1） 1、用药错误原因（表5） 1）护士在执行药物医嘱过失中，违反了正确的剂量、正确的病人、正确的用药途经，违反化液操作规程，未严格执行查对制度。 2）直接与查对制度有关的5起，占71.4%。另外1起因处理医嘱错误，而核对者又未仔细检查而引起给药错误，占14.3%；1起因工作流程和护士药理知识欠缺的原因致用药途径错误。,原因分析,2、洗胃液选择错误与科室管理、工作职责和流程、护士工作经验少有关。 3、抽血交叉错误原因：护士操作时未查看试管的有效性

4、，定势思维。 4、烫伤原因：护士对烫伤易发时间和易发人群未引起重视，无预见性，交接班时查看病人落实不到位。 5、2例投诉中，1例主动服务态度不佳，引起病人投诉；1例因药物错误未查出在先，拔针时误伤患儿、态度不佳在后而被投诉。,原因分析,（二）人员职称分析（表2）（表3） 1、未定职护士所占比例最高，其次为护师与护士。未定职护士2人，占未定职在岗总人数的33.3%。护师职称的涉及6人，占在岗总人数的17.1%。护士职称共7人，占在岗护士的14.6%。（表2） 2、护师在发生人次中比例最高占38.9%（表3） ，与定势思维直接有关。 3、临时工护士涉及例数占总发生例数64.3%，无比较性 。,原因

5、分析,（三）科室发生率分析（表4） 1、发生最高科室急诊室，占50%，其次为外科与注射室，分别占21.7%和14.3%。个别科室可能存在数据误差，未实事求是上报。 2、工作忙应急性高的科室发生率高。,原因分析,（四）药物治疗过失原因分析（表5） 1、护士在执行药物医嘱过失中，未严格执行查对制度。三查七对未落实，尤其是病人的姓名核对不到位，再次核对有遗漏。 2、药物不熟悉，尤其是新护士、低年资护士。 3、工作粗心，接药、化药时未看清剂量单位和浓度。 4、违反操作规程，又因定势思维致使关键环节未能发现问题。 5、违反操作规程，养成严重不良的工作习惯。操作时未随带执行卡片进行核对，无查对依据，再加上

6、药理知识和经验欠缺，机械地执行医嘱。,原因分析,6、管理因素： 1）科内工作流程操作上存在问题。 2）科内查对制度执行欠完善。 3）科内职责欠明确，对新护士、调科人员培训不够,原因分析,7、各环节之间欠紧密衔接。上一班或前一人发生的错误，后一班未核对出来，相关科室的错误，未把好关，从而发生连锁错误，最后发生在病人身上。 8、心理定势。如联单上、下医嘱，想当然是同一人。 9、护士服务意识、人文修养欠缺易导致投诉。,2009年不安全隐患分析,1、自我保护意识欠强，回答病人的疑问时或解释病情时，既快又肯定，科室之间把关不严。 2、安全忧患意识欠强，科室管理欠缺。 3、服务意识差，不善沟通。,2009

7、年不安全隐患分析,4、用药安全： 1）医嘱处理不仔细，不全面，查对不仔细。 2）抗生素未合理安排输入，对新药不了解，化液不正确。 3）药物查对程序和三查七对不到位。 4）所用药物和所做药物皮试不符合（医生皮试单写错）。 5）高危药品的定点放置、抽药余液过多等。 6）备药后针筒无标签、抽药剂量不准确。 7）药房发药错误。,2009年不安全隐患分析,5、操作规程未严格执行：输液巡视、查对不到位，签名不及时或记录错误。输血查对程序未正确执行。 6、交接班不紧密、不完善、不到位。 7、巡视不到位1）输液巡视2）级别护理巡视3）接班后巡视。,2009年不安全隐患分析,8、未严格执行消毒隔离：皮试针筒未及

8、时处理；违反无菌操作原则：瓶盖未消毒、锯安瓿后消毒、皮试前皮肤的清洁消毒，口罩未带，敷贴暴露，个别一擦手未做到。 9、病情观察不仔细不到位。 10、勤工的管理存在缺陷。 11、意外事故的安全隐患 12、护士锐器伤。,安全隐患原因分析,1、风险意识和法律意识淡薄，不遵守操作规程，操作考试一套，实际工作一套。 2、安全原因： 1）缺乏查对意识和查对的良好习惯，三查七对不到位，输液操作未对病人进行身份的确认核实。 2）部分护士对高危药品的管理意识无，随手放置未定点。 3）责任心不够抽药剂量不准确。 4）低年资护士不能合理安排输液顺序。 5）科室工作方式或流程有待改进。 6）医生开方错误。 7）药房发

9、药人责任心欠强致发药错误。,安全隐患原因分析,3、大体环境影响，护士的服务意识有待提高，特别是年轻护士沟通意识和沟通能力欠，无声操作。 4、交接班制度中的物品交接未落实到位，接班护士门槛不紧。 5、对勤工参与的工作项目，缺乏上岗前系统的培训，农村无文化年龄大素质低无安全意识，且勤工更换频繁，存在安全隐患。 6、观察病情不主动不仔细不全面，肤浅地执行医嘱。 7、电器设施设备等无人定期检查，线路老化，医院设施差，家属自带电器。,安全隐患原因分析,8、护士的职业防护意识不够强，未做好职业防护；科室工作紧张繁忙。 9、交接班制度的执行有盲点，偏向口头交接，忽略对病人的实际查看。 10、管理因素：违反操

10、作规程，管理者缺乏督促，熟视无睹，习以为常；输液巡视和级别护理巡视从管理上未加强督促。如输液巡视欠主动全面，巡视时偏向于液体有无滴和有无滴完，忽略穿刺点的查看和观察病人情况询问病人感受。,对策,（一）对护理人员 1、强化职业道德和风险意识；风险无时不在，无处不在，随时保持清醒头脑，警惕风险隐患。 2、提高护理人员工作能力和技术水平。 3、树立良好的服务形象，端正服务态度。 1）加强对病人的交流、沟通，认真对待病人及家属对病情提出的疑问。 2）加强医学知识宣教，耐心做好解释工作。 3）注意职业素质和人文素质的培养，聆听、理解。,对策,（二）护理安全管理 1、文化管理构建病人安全平台。 优质服务：

11、以病人安全为执行目的与使命。 全员参与：充分授权分级管理，全体护士动员。 顾客导向：外部病人满意，内部同事满意。 持续改进：不断进行流程重组，优化各环节设置。,对策,2、识别病人身份分类管理。 （1）孕妇、药物过敏者等。 （2）特殊病人识别与评估： 1）防跌倒评估。 2）各类置管病人评估导管安全性。 3）压疮评估。 4）出现药物不良反应病人的病情评估。,对策,3、病人全程安全管理 1）成立安全组织，监督护理行为的规范性。 有无有章不循，制度执行不严和违反规章制度，有无管理的薄弱环节。 岗位职责：护理常规和护理技术操作规程落实情况。 护士对患者病情的掌握情况和护理措施落实情况。 护士对患者入院、

12、出院、用药、治疗、特殊检查、围手术期等是否提供规范服务。 护士的基本操作技术。 2）进行各项工作的流程重组。 3）监督药品，仪器使用的安全性。 4）安全危重病人，重大抢救事项。 5）控制院内感染发生率。,对策,（三）持续质量改进 1、关键质控关检查。关键病人手术、急危重、新入院病人、特殊治疗病人； 关键时段晚夜间、节假日； 关键项目并发症的预防，等级护理的落实； 关键制度护理核心制度、高危病人管理制度； 2、建立患者安全目标及策略，并符合医院的实情。计划从用药安全性、核心制度、导管护理、并发症、院内感染、护理告知、仪器管理等方面着手。 3、建立畅通的护理安全事件报告制度，鼓励无惩罚性呈报。谨慎

13、处理护理不良事件，及时登记、认真讨论、分析原因、及时整改，以吸取教训为主，扣奖处理为次，杜绝类似事件发生。,2009年护理质量分析,2009年我院护理质控完成主要工作情况,1、护理质量管理委员会会议每季一次召开，分析质控中的难点，制定整改措施，并落实。 2、根据省护理管理规范和*市护理质控评估标准修订的基础护理，专科护理，危重护理，病房管理，制度落实，抢救物品质量标准和特殊科室（手术室、急诊室、注射室）的质量检查标准，每月有重点的对各科室进行行政查房。每季度定期对护理文书书写进行检查。 3、根据*市护理质控要求，按新标准制定了本院护理服务流程、意外事件应急流程、护理质量管理委员会、护理质量管理

14、制度、护理安全管理制度、护理实践登记报告制度、护理人员准入考核评价规定等各项制度，并逐步落实。,2009年我院护理质控完成主要工作情况,4、根据卫生部全国卫生系统护士岗位技能训练和竞赛活动护理技术项目考核要点，重新修订了部分技术操作考核标准，并组织培训四次，考核六次。 5、在全体护士长的积极配合和全体护士的共同努力下，全年对病区进行9项300多科次护理单元的护理质量检查和复查，特殊科室完成120科次质量检查和复查。分别对病区，门、急诊进行满意度调查，手术室问卷调查每季度一次，在08年的基础上进一步规范各项护理工作。,各病区主要护理质量成绩汇总,各项制度落实情况,各病区主要护理质量成绩汇总,制度

15、落实存在问题： 1、岗位职责落实欠佳：冰箱内皮试针筒无标记，且未及时处理掉。输液卡记录不全，记录不清。体温表消毒步骤未按要求及时处理。 2、部分护士对各项制度的内容不够清楚，如交接班记录内容不全面，记录不及时，标本登记不及时，二联单执行标记不齐全、不明了。床头卡未及时更改或销毁等，皮试阳性标记不全等。 3、交接班制度：晨间交接班内容欠熟悉，欠流畅。 4、安全意识淡薄，安全预案欠了解，安全预防措施不了解。,制度落实存在问题原因分析,1、部分护士工作责任心欠强，工作中未养成良好的工作习惯，随意简化工作流程。 2、护士的各项制度落实的重要性认识欠足，制度未落实到位。 3、管理因素：科内自查不到位，制度考核和监督的力度不够。,各病区主要护理质量成绩汇总,抢救物品管理成绩汇总,各病区主要护理质量成绩汇总,抢救物品管理存在问题： 1、部分抢救物品未处于备用状态；注射盘内抢救药品外包装标签不清，包装内药品未定期检查。 2、抢救仪器呼吸囊、监护仪使用欠熟练。 3、抢救药品：个别针剂字迹欠清或有过期