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1、经皮中心静脉置管术基础与临床,八二医院麻醉科 宗 林 江苏淮安(223001) ,概 念,中心静脉置管是一种以特制的硅胶管经皮肤穿刺置留于深静脉腔内（股静脉、锁股下静脉、颈内静脉），建立长期输液途径，也适用于外周静脉穿刺困难者，即减少了反复穿刺给患者带来了痛苦，也减轻了护士护理工作量，同时也是保护患者静脉的措施之一。,适应症及禁忌症,体外循环下各种心脏大血管手术 术中将出现血流动力学剧烈波动、输血量较大的手术 严重创伤、休克以及急性循环衰竭等危重病人的抢救 测量CVP 需长期静脉高营养治疗或化疗 经静脉放置心脏起搏器,血小板减少或其他凝血机制严重障碍者避免进行锁骨下静脉穿刺，以免操作中误伤动脉
2、引起局部大血肿 局部皮肤感染者应另选穿刺部位 血气胸患者避免行颈内及锁骨下静脉穿刺,穿刺置管途径,常用 锁骨下静脉 颈内静脉 可选用 贵要静脉 颈外静脉 股静脉,解剖学基础,颈内静脉解剖,颈内静脉解剖特点-1,颈内静脉从颅底静脉孔内穿出，颈内静脉、颈动脉与迷走神经包裹在颈动脉鞘内，与颈内和颈总动脉伴行，先位于颈内动脉后侧，然后在颈内与颈总动脉的外侧下行，最后与锁骨下静脉汇合处颈内静脉在颈总动脉的外侧稍偏前方。,颈内静脉解剖特点-2,颈内静脉上段在胸锁乳突肌前缘内侧,中段在胸锁乳突肌锁骨头前缘的下面，下端位于胸锁乳突肌胸骨头与锁骨头构成的颈动脉三角内。,颈内静脉解剖特点-3,颈内静脉末端后方是锁
3、骨下动脉、膈神经、迷走神经和胸膜圆顶，在该处颈内静脉和锁骨下静脉汇合，汇合后右侧进入无名静脉，左侧进入左头臂静脉。,颈内静脉解剖特点- 4,右胸膜圆顶较左侧低，右侧颈内静脉的穿刺点到乳头的连线，几乎与颈内静脉的走向平行，容易穿刺，更不会穿破胸导管，所以右颈内静脉是首选的途径。,颈内静脉周围解剖关系,颈动脉鞘内：颈内静脉、颈内 动脉、颈总动脉、迷走神经。 上段：颈内静脉位于颈内动脉 的后外侧。 下段：位于颈总动脉前外侧。 后方：膈神经、甲状颈干、椎 静脉、锁骨下动脉、胸导 管（左侧） 内侧：颈内动脉、颈总动脉,锁骨下静脉解剖,锁骨下静脉解剖特点-1,锁骨下静脉是腋静脉的延续，成人长34cm，直径
4、12cm，起于第一肋骨外侧缘，于前斜角肌的前方，跨过第一肋骨，前斜角肌厚1015mm，将锁骨下静脉与位于该肌后侧的锁骨下动脉分开。,锁骨下静脉解剖特点-2,锁骨下静脉在锁骨下内1/3及第一肋骨 上行走，在前斜角肌内缘于胸锁关节后方，与颈内静脉汇合，右侧形成右头臂静脉，左侧形成左头臂静脉。,锁骨下静脉解剖特点-3,左侧较粗的胸导管及右侧较细的淋巴管在靠近颈内静脉的交界处进入锁骨下静脉上缘，右侧头臂静脉在胸骨柄的右缘下行，与跨越胸骨柄后侧的左头臂静脉汇合。,锁骨下静脉解剖特点- 4,在靠近胸骨角后侧，两侧头部静脉汇合成上腔静脉，锁骨中1/3段矢状切面观，胸膜顶在锁骨下动脉的后下侧及锁骨下静脉的后侧
5、。,周围解剖关系,前方:锁骨 后方：前斜角肌、膈神经、锁骨 下动脉、臂丛、胸膜顶、 胸导管（左侧） 锁骨下静脉内段位于锁骨、第一 肋和前斜角肌之间。,股静脉解剖,股静脉,周围解剖关系 外侧：股动脉、股神经 上方：腹股沟韧带、腹膜腔、髂动脉,经皮穿刺中心静脉置管方法,导引钢丝外置管法Seldinger 细针穿刺：损伤小，减少误穿动 脉引起的出血，血肿。 置入 J 型导引钢丝：插至胫静 脉右房口前。 外套法置入中心静脉导管。,锁骨下静脉置管术的进展,1.穿刺置管路的发展,锁骨上进路发展 锁骨与胸锁乳突肌外缘 夹角处 锁骨与胸锁乳突后缘夹角 等分线 胸锁乳突肌锁骨头后缘, 锁骨上处 右锁骨上缘中、内
6、1/3交点 改进锁上进路锁骨中点 外侧0.5 2cm上缘 胸锁乳突肌锁骨头后缘， 锁骨上0.5 1cm处,锁骨下进路发展,锁骨中点下缘。 锁骨中、内1/3交点处下缘。 锁骨中点外侧下缘。 第2前肋与锁骨中线交点。 锁骨中点外侧0.51cm， 锁骨下1 2cm。,2.锁骨下进路锁骨下静脉穿刺置管操作,首选右侧穿刺置管 病人体位：平仰卧、肩后不垫枕，自然头位 或头稍偏向置管一侧（传统：肩后垫枕、头 偏向对侧、头后仰） 进针点： 正常或偏瘦型：锁骨中点，下1cm 肥胖型：锁骨中点外侧1 2cm , 下2cm,进针方向： 指向胸锁乳突肌锁骨头内缘与锁骨夹角后方(作者) 指向胸锁乳突肌胸骨头外缘与锁骨夹
7、角上缘(方机、罗光辉、李忠华等) 传统方法：指向胸锁关节、胸骨角、胸骨上窝、喉结,穿刺技巧：左手拇指压于进针点，食指轻 按于针尖拟刺进锁骨下静脉部位的体表 投影处。穿刺过程中尽量保持穿刺针与 胸壁呈水平位。 置管体位：头偏向穿刺一侧，使颈内静脉 与锁骨下静脉夹角变小，减少导管误入颈 内静脉。,3.锁骨下进路锁骨下静脉置管建议,高度肺气肿，呼吸困难病人慎用 选择进针点合理（不推荐锁骨中、内1/3交点） 穿刺针与冠状面夹角不宜30 穿刺针靠近(不是紧贴)锁骨后面进行 进针向上不超过锁骨上缘、向内不超过同侧胸锁关节,4.锁骨上进路锁骨下静脉穿刺解剖与优势,进针点接近锁骨下静脉内段膨大部，一次试穿成功
8、 率高（作者：86.6%，Haapaniemi：85.4%） 不存在狭窄锁肋间隙影响，进针与置管均不受艰制 穿刺针可始终与冠状面成负向角度（10- 15) 针尖指向前方，有利于预防误穿锁骨下动脉和胸 膜顶 在锁骨上胸锁突肌锁骨头后方，前斜角肌将锁骨下 静脉（在前）与锁骨下动脉和胸膜顶在后分隔， 减少了相关并发症,5.锁骨上进路锁骨下静脉置管建议,根据病人体形选择进路（进针点） 根据穿刺进路预先设计将穿刺针进入锁骨下静脉的部位 及其体表标志 穿刺针靠近锁骨后面并始终与冠状面成负向10 15 进针 穿刺向内、向下、向前推进，针尖不宜超过锁骨下缘和 同侧胸锁关节,6. 锁骨下静脉置管适应症,成人、小
9、儿、婴幼儿。有报道用于新生儿 婴儿、新生儿采用锁骨上进路，比锁骨下进路更安全 严重出血倾向者慎用 高度肺气肿合并呼吸困难者慎用锁骨下进路,经皮颈内静脉置管术,穿刺定位标志,颈内静脉,在锁骨与胸锁乳突肌的锁骨头和胸骨头形成的三角区的顶点，颈内静脉正好位于此三角的中心位置，该点距锁骨上缘约35cm，进针时针干与皮肤呈30角，与中线平行直接指向足端。如果试穿未成功，将针尖退到皮下，再向外偏斜10左右指向胸锁乳突肌锁骨头内后缘，常能成功。,颈内静脉,胸锁乳突肌标志不清楚时，定点会有一些困难。此时可利用锁骨内侧端上缘的小切迹作为骨性标志（此切迹就是胸锁乳突肌锁骨头的附着点）颈内静脉正好经此而下行与锁骨下
10、静脉汇合。在其上方约11.5cm处进针（此处进针又称为低位进针点），针干与中线平行，针尖指向足端，一般进针23cm即可进入颈内静脉。若未成功再将针退至皮下，略向外侧偏斜进针常可成功。,特别提示,颈内静脉也是有静脉瓣的 颈内静脉的起始端膨大,称颈静脉上球,位于颈静脉窝内,右侧比左侧大,颈内静脉末端也有一个膨大,称颈静脉下球,位于胸锁乳突肌胸骨头与锁骨头所形成的锁骨上窝的后方,在下球的上方有一对瓣膜,此外,颈内静脉在静脉角处或与距静脉角稍远外仍可出现静脉瓣,颈内静脉瓣多数为双叶瓣,这些特点在颈内静脉中,低位穿刺 有时要注意,有时导管不易置入。,经皮颈内静脉置管进路,近10年进路无创新 高位前路：成
11、功率高，特别安全 高位后路 高位中央进路 低位后路 低位中央进路：有作者推荐婴幼儿首选,颈内静脉穿刺定位标志及进针方向,不同颈内静脉进路的优缺点,颈内静脉置管适应症,成人、儿童、婴幼儿。亦有报道用于新生儿 短期或长期留管，但长期留管的优势不如锁骨下静脉 严重出血倾向者，低位颈内静脉进路慎用,股静脉穿刺置管术,1.技术要点,病人体位：仰卧，双下肢外展外旋45 进针点:腹股沟韧带中点稍偏内侧，股动脉外侧，腹股沟 韧带下1 2cm，婴儿近韧带下方，股动脉旁进针 进针方向：向上、向后、指向内侧（脐部），针与冠状 面成20 30 （Dutty , 1949）或10 15 （Hohn , 1966）,2
12、. 经皮股静脉穿刺置管优缺点,3 .适应症,成人、儿童、婴幼儿、新生儿 推荐用于婴儿、新生儿中心静脉置管 锁骨下或颈内静脉穿刺困难时替代途径,PCVC的安全问题,主要并发症,穿刺并发症 留管并发症 误穿动脉 导管错位 血肿 心包填塞 气胸 血栓形成 血胸 导管相关感染 液胸 导管断裂 心律失常 空气栓塞 其它组织器官损伤 空气栓塞,注意事项,正式穿刺时的进针深度往往较试穿时要深，有时穿透静脉也未抽得回血，这时可缓慢退针，往往在退针过程中抽得回血。 应掌握多种进路的穿刺技术，不可强调某一进路的成功率高而进行反复穿刺，这样可造成局部组织的严重创伤和血肿。,注意事项,穿刺过程中穿刺针要直进直退，如需
13、改变穿刺方向时必须将针尖退至皮下，否则增加血管的损伤。增加置管难度。 穿刺空针应用肝素盐水，以防血液在导管内凝固。 固定导管时要注意：,并发症的防治,气胸 颈内静脉或是锁骨下静脉穿刺时均有损伤胸膜和肺尖的可能。注意进针方向，避免粗暴操作。加强监测。 在病人深吸气的情况下，如果是12号穿刺针直接与大气相通，在1秒钟内即可有100ml空气进入上腔静脉，进而造成致死性气栓。尤其是对于循环血容量不足的病人，其深吸气时候可能CVP的负值是很严重的,并发症的防治,血胸 锁骨下进路穿刺时，进针过深易误伤锁骨下动脉，可在锁骨上压迫止血，若同时穿破胸膜势必会引起血胸。必要时从胸腔内缝合止血。颈内静脉穿刺尤其易损
14、伤动脉，局部压迫35分钟可止血。,并发症的防治,液胸 置管时将将导管送入胸腔内，或在术后数日导管脱出至胸腔内。 从此路给药无效。 测量中心静脉压时出现负压。 输液通畅但无回血。 出现胸水。,并发症的防治,空气栓塞 体位不当，低血容量，心脏的舒张或病人自主吸气而将空气吸入。无心内分流的病人进入少量空气不致引起严重后果，但对右向左分流的紫绀病人可能引起严重后果。注意操作手法。,并发症的防治,折管 由于导管质量差，术后病人躁动或作颈内静脉置管时术后颈部活动频繁而造成，并多由导管根部折断。 心律紊乱 逆向置管 。注意置管深度。 穿刺失败 遇有肥胖、小儿以及全麻后及胸锁乳突肌标志不清楚的病人作中心静脉穿
15、刺，定点会有困难，穿刺失败亦属难免。,并发症的防治,心包填塞 多数由心脏穿孔引起，由于确诊和抢救难以及时，后果严重，死亡率很高。留置中心静脉导管的病人突然出现紫绀、面颈部静脉怒张、恶心、胸骨后和上腹部痛、烦躁不安和呼吸困难，继而低血压、脉压变窄、心动过速、心音低远，中心静脉压上升，尿量减少，则提示有心包填塞的可能。,并发症的防治,乳糜胸 静脉壁坏死、穿孔 感染 引起感染的因素是多方面的: 导管消毒不彻底。 穿刺过程中无菌操作不严格。 术后护理不当。 导管留置过久。,并发症的防治,感染预防和处理 在病情允许的情况下留置时间越短越好。使用抗感染导管 插管时严格无菌操作，所以，病人应该去手术室在无菌环境下操作 导管留置期间无菌护理很重要，每天用2.5%碘酊和酒精涂敷局部、更换敷料,感染预防和处理,经中心静脉导管进行静脉营养疗法，发生感染的机会就增加，可能由于这类病人情况差，或早已存在感染，加之营养液适合细菌、霉菌生长，故应随时提防感染的发生与发展。最好是由专人负责调配营养液和导管的护理 当临床上出现不能解释的寒战、发热、白细胞数升高、局部压痛和炎症等，常考虑拔除导管并作细菌培养,导管堵塞的预防和处理,导管堵塞的原因为血块、纤维素血栓形成和药物沉积物。 血块可用12mg/ml肝素液0.51ml封管预防； 纤维血块形成可试用链激酶或尿激酶5000单位/ml封管；,
