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1、,非疱疹病毒性脑炎（病） 与非疱疹病毒性边缘系脑炎 安徽中医学院神经病学研究所 杨任民,病毒性脑炎一般根据流行史分为流行性病毒性脑炎和散发性病毒性脑炎两大类。我国在1978年第二届全国神经精神科学术会议上，对一组原因未明的、具有下列特征的、与CNS感染有关的疾病，称做散发性脑炎:（1）非流行性、发病无季节和地区性； （2）可呈急性、亚急性起病或慢性起病； （3）临床表现复杂多样，常见的有急性发病的意识障碍型、急性或慢性起病的精神异常型、局灶性或全身性抽搐发作的癫痫型、以及累及、或、对颅神经的脑干型等。 它涵盖了既往国内文献报导的“非特异性脑炎”、“散发性非特异性脑炎”、“非典型性脑炎”和“散发
2、性病毒性脑炎”等。,二十多年来，全国发表有关“散发性脑炎”的论文200余篇计2万多例，对其发病机制、病因、病理、临床表现和治疗等诸方面，进行了大量的研究，证实了“散发性脑炎”这一名称实际上包括了病毒性脑炎和急性炎症性脱髓鞘脑病（acut inflammatory demyelinating encephalopathy,AIDE）两种在病因、病理、发病机制、影像学等表现完全迥异的疾病。因此建议废用散发性脑炎名称，直接诊断AIDE或病毒性脑炎。,近年，国外根据发病机制将急性病毒性中枢神经系感染分为三大类 急性病毒性脑炎 自身免疫机制引起的脑炎 急性脑病,目前，急性病毒性脑炎是指病毒直接侵入中枢神
3、经系统（CNS），并在CNS内增殖，造成CNS损害者，它又分为流行性病毒性脑炎，如乙型脑炎，和非流行性病毒性脑炎二大类，后者包括疱疹病毒（如单纯疱疹病毒）、肠道病毒、腺病毒等已知病毒引起的脑炎，可分别冠以单纯疱疹病毒脑炎、柯萨奇病毒71脑炎等；但大部分属于未知病毒引起的CNS感染，仍统称为非疱疹病毒性脑炎(non-herpetic encephalitis,NHE)。,自身免疫机制引起的脑炎，又称（感染后）炎症性脱髓鞘性脑病，是在病毒感染后，由于免疫介导，引致中枢神经系统广泛散在性炎症和脱髓鞘损害，如部分水痘脑炎、麻疹脑炎和急性播散性脑脊髓炎等。,急性脑病是指以病毒感染为契机，引起炎性细胞因子
4、的产生，损伤血管内皮的损伤，一方面，进一步发生血管渗透性亢进引致脑水肿；另一方面由于血流障碍引致急性坏死性脑病，临床表现为急性弥散性和局灶性脑损害。但病毒既未直接侵入CNS和在CNS增殖；也未在CNS产生免疫介导的炎症反应。常见于流感病毒性脑病、人类疱疹病毒6（HHV-6）脑病和轮状病毒脑病等。,自上世纪末和本世纪初，国外神经病学专家发现了一组临床以精神症状为主的急性或隐袭起病的CNS感染性疾病，部分病人在边缘系统发现有影像学改变，故称作边缘系脑炎，这组疾病受到临床广泛关注，迄今已累积病例达100例以上。,边缘叶与边缘系统,边缘叶,在大脑半球内侧面，其位置在大脑与间脑交接处的边缘脑回称作边缘叶
5、，边缘叶包括胼胝下回、扣带回、海马回、海马回钩等，它们相互连接成穹隆形的脑回。,边缘系统是由整个边缘叶与其附近的皮质结构（包括杏仁核、隔区、丘脑下部、丘脑上部、丘脑前核以及部分额叶眶部、岛叶、颞极、海马及齿状回），以及皮质下结构（如中脑侧被盖区）等在结构和功能上相互密切联系的区域组成。,边缘系统,大脑皮质联合区,嗅脑沟周围皮质,纹状体腹侧 苍白球,丘脑正中核 丘脑下部,扣带回后部,海马回,海马,穹窿,乳头体,丘脑 前核,额叶眶面 带状回前部,杏仁核,丘脑背 内侧核,扣带回内囊,隔区,中脑被盖,Papez环路,Yakovlev环路,Papez环路与Yakovlev环路的相关图,中脑被盖,边缘系统
6、是由环绕丘脑两侧的2个papez环路和环绕中脑的1个Yakovlev环路组成。,papez环路又称内侧边缘环路，位于丘脑左右两侧，通过海马互相联系。 其冲动是由隔区扣带回海马回海马穹窿乳头体丘脑前核 扣带回又与大脑皮质各叶间广泛保持联系。如果papez任何环节阻断，则可引起严重精神-情绪障碍。,Yakovlev环路又称基底（节）外侧边缘环路，是由额叶眶面颞叶前部岛叶隔区杏仁核丘脑背内侧核 这环路主要与记忆和情绪有关。而杏仁核又与海马密切连接，从杏仁核向嗅脑沟周围皮质及海马投射；另一方面海马回的边缘区域与CA区，又向杏仁核发生投射纤维。此外，多数大脑皮质区域与此情绪和记忆环路相联系。,边缘系病变
7、和边缘系脑炎,侵犯边缘系统的病因多种多样，如以痴呆为主征的神经系变性疾病的代表Alzheimer病，其病理除大脑皮质明显萎缩外，还可见明显的海马萎缩；原发性或转移性脑肿瘤，不少可累及边缘系统；线粒体脑病也常侵及颞叶；以及病毒或自身免疫对CNS的侵犯等等。,边缘系病变,边缘系脑炎 （limbic encephalifis，LE）,是指病毒直接侵犯边缘系统的病毒性脑炎；和自身免疫机制介导的炎症性脱髓鞘性脑病与副肿瘤综合征二组疾病的CNS感染而言。,病毒性边缘系脑炎包括单纯疱疹性病毒脑炎（herpes simplex viras encephalitis）和Lacrosse病毒性脑炎（Lacross
8、e viral encephalitis）等；带状疱疹偶也可侵犯边缘系统引致风疹带状疱疹性边缘系脑炎（vavicella vivus limbic encephalitis）。有人将人类疱疹病毒6边缘性脑炎（human herpes vivus 6 limbic encephalitis）也归入在内。近年，有报告Sjogren综合征和Morvan综合征等自身免疫性疾病也可引致边缘性脑炎，以及日本报道好发于女性的原因不明的边缘性脑炎（病）等。表1,边缘系损害引起的症、征,边缘系各部位损害的症状：边缘系症状多种多样，其各不同部位损害的症状见表2：,LE的临床表现,1、人格变化,边缘系统对人格的形成
9、起到重要作用。边缘系脑炎往往同时侵犯颞叶内侧面在内的大脑边缘系统，因此，往往发生明显的人格改变，通常对周围事物不关心，对工作失去能动性和积极性；缺乏情感，表情不能表达，对自己的关心也减弱，而对自身的言行，缺乏自省力；但是，也可能相反地出现欣快、多话，内容多色情或戏谐，或儿童样幼稚化。,2、健忘综合征,常呈高度、持续的健忘,其特征颇似Korsakoff综合征: （1）对现在进行中的近记忆障碍； （2）逆行性健忘； （3）定向力障碍； （4）说假话； （5）内省力消失。,3、语言障碍,众所周知，失语是左侧颞叶（主半球）的定位症状之一。通常发生轻度健忘性失语，往往为颞叶损害的早期表现，患者自动发言尚
10、无多大妨碍，但是语词大多易被遗忘，可能造成词不达意；命名常出现困难。,以绘画为例，虽无视空间失认，但对图画的整体不理解，无视各种细节，任意画来，往往与主题面貌全非。,4、对周围事物的理解障碍,5、发作性梦幻样状态,常是颞叶癫痫的症状之一。除固定、持续的症状外，可有发作性的症状，如发作性梦幻样状态；往往是幼儿期体验的再现，也可能出现听、视的错觉及幻觉。,6、自主神经症状及自动症,日常动作突然停止，而发生重复刻板的吐舌、舐舌，饮水样等口部自动症；也可以发生瞳孔、面色苍白、唾液分泌、出汗、脉搏加快、血压升高、肠蠕动亢进、呼吸频率改变及尿失禁等。,几种常见的边缘性脑炎,副肿瘤性边缘性脑炎 （paran
11、eoplastic LE，PNLE）,Corsellis等（1968）首先报道恶性肿瘤并发大脑边缘系脑炎，称做亚急性边缘系脑炎（subacute limbic encephalitis），并根据多年研究指出：癌症患者存在非癌直接浸润的边缘系统脑炎并不少见（约58）；而且PNLE可先于癌肿发现前0.133m呈现。,PNLE特点有： （1）常见原发肿瘤，约80为小细胞肺癌，其次 为其他肺癌，乳癌、前列腺癌、卵巢畸形瘤和胸腺瘤等，但尚有约10不能发现原发肿瘤； （2）一般呈亚急性起病，进行性经过； （3）主要临床表现为记忆障碍，定向力障碍，抑郁、意识障碍、幻觉、妄想及人格改变等精神-意识障碍，以及癫
12、痫发作等； （4）CSF轻度蛋白和淋巴细胞增加，IgG增高，无血性脑脊液； （5）EEG大多出现慢波、尖波、棘波发放；（6）抗神经抗体阳性，有助于本病的诊断。,Gultekin（2000）分析50例PNLE ：年龄1175岁，平均55岁；男27岁，女23岁。,伴随肿瘤,小细胞肺癌 50 其他肺癌 30 其他癌肿 20,临床表现,先行症、征,肿瘤先行：38:114M 神经症状先行：58:0.133M,MRI上边缘系病灶,有（56） 无（32） 未查（12）,抗神经自身抗体阳性30例（60），其中抗Hu抗体18例，抗Ta抗体10例，抗Ma抗体2例。,治 疗,自身免疫性疾病伴发LE （LE with
13、 autoimmune disease LEAD）,这组疾病是在已确定的自身免疫疾病基础上，出现局限于边缘系统的中枢神经并发症，部分患者MRI无异常发现，而部分患者在颞叶内侧发生异常信号，称做LEAD。,1、桥本病与边缘系脑炎,1966年Brain等首先报道1例桥本病合并急性脑病，临床表现为癫痫发作、脑卒中样发作、肌阵挛等，此后，桥本病并发中枢神经障碍已有多数报告。但有关影像学的探讨较少记载。,Mecabe等（2000）报道1例25岁、女性并发CNS症状的桥本病患者，抗神经细胞自身抗体阳性，CSF细胞数正常。MRI T2加权见明确双侧颞叶内侧高信号，经皮质类固醇和甲状腺激素治疗，症状明显改善。
14、,Takahashi等（1994）报告1例“桥本病脑病”的15岁女性患者，MRI在双侧颞叶内侧有长T2信号，经皮质类固醇治疗后，虽近期改善，而其后仍发生进行性脑萎缩。,关于桥本病并边缘系脑炎的发病机制，有3种解释： (1)自身免疫机制引起边缘系局灶性脑水肿； (2)脑内TRH增高，损伤边缘系统； (3)脑血管炎。 但因MRA及DSA检测未发现血管炎证据,（3）可予否定。因此，可能与前二者有关。,2、SLE与LE,虽然SLE并发脑血管病等CNS损害即狼疮性脑病可见于40的SLE患者，病理学证实为SLE并发血管病（vasculo pathy）和继发性脑出血、脑梗死所致。,1998年Stubgen率
15、先报道28岁女性患者，于SLE发病2年后先后出现癫痫频繁发作，和头痛、记忆力减退，定向力障碍等，EEG异常，CSF蛋白增高。MRI示局限于双侧颞叶内侧的对称性异常信号，经皮质类固醇治疗后，症状缓解同时，MRI上的异常信号也消失。因此认为，不能以狼疮性脑病解释，而以SLE引致自身免疫性边缘系脑炎可能较大。此后文献有较多同样报道。,3、Sjogren综合征（SS）与边缘系脑炎,早在1981年Alexandor等已报道SS由于脑血管炎引致CNS损害以来，临床已有多数报道，如出现癫痫发作，偏瘫、偏盲、共济失调等CNS症状，但未见不能以血管炎和病毒感染解释的局限于边缘系的损害。,近年井出等（2002）先
16、后报道1例33岁的男性和1例35岁女性的SS患者，均在感冒后接着突然发生头痛、发热、意识障碍、癫痫发作，检查：SS-A抗体与SS-B抗体阳性，CSF、蛋白、细胞增高；MRI弥散像均见双侧海马、杏仁核对称性异常信号，皮质类固醇治疗有效。,Moll等对合并神经症状的SS患者检测抗神经细胞抗体，发现55阳性。由此推测SS的自身免疫抗体与CNS亲和力较高。,4、其他自身免疫性疾病并发LE,2000年小峰等报告1例38岁、女性吞噬血细胞综合征患者出现边缘系症状，MRI示双侧颞叶内侧面对称性长T2病灶，皮质类固醇治疗有效。 文献尚记载复发性多发性软骨炎也可并发边缘系脑炎。,病毒性脑炎,散发性病毒性脑炎分为疱疹性与非疱疹性脑炎二大类，前者以单纯疱疹性脑炎（HSV）最常见，日本每100万人口年发病率约1.83.8人，占全部脑炎的1318；占病毒性脑炎约30。在抗疱疹病毒药未上市前，致死率达6070，应用
