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1、糖尿病俱乐部 健康管理,糖尿病的概况,糖尿病是一组由遗传和环境因素相互作用，因胰岛素绝对或相对不足以及细胞对胰岛素敏感性降低，引起糖、蛋白质、脂肪、水和电解质等一系列代谢紊乱的临床综合征。临床上以高血糖为主要标志，病情严重或应激时可发生酮症酸中毒、高渗性高血糖状态等急性代谢紊乱；长期的血糖控制不良可以引起如心脑血管病变、神经病变、肾功能衰竭、失明、截肢等慢性并发症，导致患者的生活质量下降，并可能付出生命的代价。,中国糖尿病的患病率,2007-08年糖尿病流行病学调查，我国20岁以上的成年人糖尿病患病率为9.7% 我国可能已成为糖尿病患病人数最多的国家,中国糖尿病患者数已达到惊人的9240万！,
2、患病人数（万）,N Engl J Med 2010;362:1090-101.,n=46,239，20岁 14个省市自治区OGTT筛查，空腹及餐后2 h血糖检测,糖尿病并发症的流行病学,糖尿病学分会慢性并发症调查组报告住院2型糖尿病并发症的患病率分别为：高血压34.2%，脑血管病12.6%，心血管病17.1%，下肢血管病5.2%。对心脑血管疾病防治所需的医疗支出，占糖尿病医疗费用中最主要部分 “中国心脏调查”研究发现，糖尿病是冠心病的重要伴发疾病：中国冠心病患者的糖代谢异常患病率（包括糖尿病前期和糖尿病）约为80%，较西方人高；中国冠心病患者群负荷后高血糖的比例更高；冠心病患者若只检测空腹血糖
3、会漏诊75%糖尿病前期和糖尿病患者。,糖尿病的危害,糖尿病的可怕之处并不在于血糖的升高，由于糖尿病患者相关知识缺乏，药品广告中大都宣传药品的降糖作用，而忽略了并发症的危害，一个糖尿病患者每年用于降糖稳糖的费用就要5000多元。因此糖尿病人必须走出单纯控糖的治疗误区，通过规范管理，健康教育干预在降糖控糖的同时，有效预防和控制并发症。这也是新医改背景下，社区慢病管理的工作之一。,传统管理模式的弊端,注重疾病本身，糖尿病患者的诊疗过程主要是由内分泌专科医生完成，不少患者并不主动地去正规医院的内分泌科求助于专科医生，那些大型的正规医院的专科医生通常也没有充分的时间和精力为每一位患者提供足够的个体化的健
4、康教育及诊疗计划和长期随访。,全科医生团队服务优势,以人为本的服务理念，团队服务以预防为导向、以家庭、社区为单位，面向固定人群进行综合连续性的服务，了解患者与疾病有关的危险因素，从连续定期随访中，可以及早发现疾病的发生与发展，可以为患者提供便捷的医疗服务，同时减少医疗经济支付，另外，省去了由于行动不便的老年人到医院看病的麻烦，更能贴近民心，患者能够积极配合治疗。,本辖区特点,本中心处于城乡结合部，所辖区的社区虽然近几年经济发展较快，生活条件改善，但是社区居民接触科学文化知识相对较少，糖尿病饮食、控制和治疗中存在较多误区。 所以对糖尿病病人进行系统管理和全面的健康教育干预，提高糖尿病病人相关知识
5、知晓率，改变不良的饮食、生活习惯，稳定血糖，减少或延迟并发症的发生，以提高生活质量。 社区卫生服务中心也有困扰因素，患者的信任度不够，医护人员专业水平不高，理念更新较慢，示教设备缺乏，这些因素势必会阻碍糖尿病患者的管理。,三级网络的糖尿病俱乐部,1、三级网络 组织、人员 2、糖尿病俱乐部 依托中心糖尿病专科门诊 所辖区的所有糖尿病患者 糖尿病专家 责任医生 责任护士,三级网络的糖尿病俱乐部,余杭区第五人民医院 社区卫生服务站 南苑社区卫生服务中心,三级网络的糖尿病俱乐部,内分泌科专家 各社区责任医生 糖尿病团队,糖尿病俱乐部工作,1、组建一个由糖尿病专家、中心责任医生、中心责任护士组成的糖尿病
6、团队。 专家对中心责任医生、责任护士，进行较为系统的知识培训，并通过专科门诊的带教，形成一个“质量好、服务好、效率高”糖尿病团队。,糖尿病俱乐部工作,2、中心每周四上午在糖尿病专科门诊中，对新发现的糖尿病患者进行基本情况调查及初次评估。 包括血糖、糖化血红蛋白、血压、体重指数、血脂、肝肾功能等情况。 问题：费用？诊疗结束后付费！,糖尿病俱乐部工作,3、糖尿病团队定期对社区糖尿病患者及家属进行健康宣教，提高糖尿病的知晓率。 专家对门诊患者进行现场指导，个体化管理，解决具体问题。 责任医师在每个社区对糖尿病患者及家属进行健康宣教。,患者自我血糖监测培训,自我监测记录本,糖尿病的宣教,糖尿病的宣教,
7、糖尿病俱乐部工作,随访工作 糖尿病分级管理，责任医师每月进行随访，对患者进行评估和健康指导，对危重患者早期发现，及时转诊。 糖尿病专科门诊进行门诊随访，并做相关的检查。,根据血糖和血压结果进行判断,如果血糖16.7mmol/L怀疑酮症酸中毒，血糖2.8mmol/L，怀疑低血糖，应紧急处理后立即转诊 如果收缩压180mmHg和/或舒张压 110mmHg，怀疑高血压危象，应紧急处理后转诊。 糖尿病患者的理想血压应控制在130/80mmHg以内，如果发现患者收缩压130mmHg和/或舒张压 80mHg，应建议患者去上一级医院进一步检查，若确诊，同时纳入高血压病例管理。 如果2.8mmol/L空腹血糖
8、16.7mmol/L，且收缩压 180mmHg且舒张压110mmHg，继续以下步骤,检查居民是否存在危险情况,看：有意识改变吗？ 当患者出现意识模糊、瞻妄、昏迷等情况时，须在紧急处理后立即转诊。 问：当时是否有如下症状？ 患者呼气是否有酮臭味（烂苹果味）？ 患者是否心慌、出汗？ 是否食欲减退、恶心、呕吐、口渴、多尿、腹痛？ 是否有深大呼吸、皮肤潮红、发热？ 是否有持续性心动过速（每分钟心率超过100次/分） 是否发烧，若体温超过39度 是否有其他突发异常，如视力突然骤降 是否处于妊娠期或哺乳期 上述任何一项症状/体征出现异常，须在紧急处理后立即转诊。,检查、考核,基于社区责任医师的考核 上级检
9、查：主要还是公共卫生、慢病管理 自查：每季度由中心主任、首席责任医 生对每个社区责任医生进行考核。,糖尿病俱乐部检查,1、患者的参与度，组织相关培训和活动。 使患者增加糖尿病知识，转变观念，改变不良生活行为，增强患者自我管理的能力。 问卷形式：密西根糖尿病知识测试问卷、 密西根糖尿病自我管理评定量表。,俱乐部交流会,糖尿病俱乐部检查,2、患者的信服度 各类辅助检查 结果改善,糖尿病俱乐部检查,3、患者的满意度 余杭区南苑街道社区卫生服务中心（糖尿病专科）群众满意度调查表 Q1、请问您对南苑街道社区卫生服务中心（糖尿病专科）的环境卫生状况是否满意？ 1、非常满意 2、比较满意 3、基本满意4、不
10、太满意5、不满意Q2、请问您觉得该中心（糖尿病专科）医护人员在主动耐心、体贴地为病人提供检查和答疑服务方面做得如何？ 1、非常好2、比较好 3、一般 4、不太好 5、不好 Q3、请问您觉得该社区卫生服务中心（糖尿病专科）医护人员认真诊断、护理的责任心强吗？ 1、非常强 2、比较强 3、一般 4、不太强 5、不强,糖尿病俱乐部的优缺点,在社区卫生服务中心开设糖尿病专科门诊，由上级医院和社区卫生服务中心联动管理糖尿病患者，有利于加强对糖尿病患者的健康教育，普及糖尿病健康知识，改善患者代谢指标，增强其对社区医护人员的信任度，也有助于提高社区医护人员的业务水平；糖尿病患者代谢指标动态监测手册的使用有助于提高患者的自我管理意识。,小结,1、符合全科的服务理念和基本原则 2、符合新医改下的社区卫生服务要求 3、提供交流平台，通过患患、医 患交流，改善医患关系，提高患者依从性，促进社会和谐。,谢谢！,
