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1、作者：八音魔琴,高血压病诊治进展之 盐敏感性高血压 山东省立医院心内科 陈黎明,周礼天官“以咸养脉”的记载，这是传统医学对盐医疗功能的最早认识， 认为盐是维持人体正常生理功能必不可少的物质。 但同时也意识到，盐摄入过多与高血压及心血管疾患风险直接相关。 皇帝内经就告诉我们：“咸者，脉弦也“，意思是喜欢吃咸的人， 常有脉弦（即血压高）的表现。,北京市“生活方式疾病综合防治示范社区”项目的调查结果显示： 不同年龄段人群平均每日食盐摄入量均远高于WHO推荐的5g标准,我国不同年龄段人群食盐摄入量均较高,杨军, 等. 中国公共卫生管理 2007; 23(6): 542-544.,一项全球范围内多个国家
2、和地区膳食盐摄入量的调查结果显示： 无论性别，中国人群日均食盐摄入量均高于英国和美国人群,中国人日均食盐摄入量高于欧美人群,Stamler J, et al. Journal of Human Hypertension 2003; 17(9): 665-758 (Appendix table).,一项纳入45349名15岁及以上居民的食盐消费量与血压水平及高血压的关系研究显示： 随着食盐消费量的增加，居民高血压患病率而增加,中国人群高血压患病率随食盐摄入量增加而明显增加,马冠生, 等. 中国慢性病预防与控制 2008; 16(5): 441-444.,INTERSALT研究证实高盐摄入与收缩压
3、明显正相关,PURE研究纳入了来自18个国家的100000余居民旨在观察食盐摄入量与血压水平的关系，调查显示： 食盐摄入量每增加1g，收缩压/舒张压水平增高2.11/0.78mmHg,PURE研究进一步证实高盐摄入与收缩压/舒张压明显正相关,以上大型临床观察结论的高度一致性，提醒我们高盐是高血压的重要发病机制，那是不是等于说只要高盐就能引发高血压？,血压盐敏感性的提出,Dahl（1960）：Dahl盐敏感大鼠 Kawasaki（1978），Luft（1979）血压的盐敏感性,盐敏感与盐敏感性高血压,（一)人类电解质保留机制对自然选择的相对有效性不匀称，造成人们对盐负荷的血压反应呈离散性分布，有
4、着显著的群体性差异 （二）在一个人群内个体间的血压对限盐亦呈现不同的反应。这种有效潴钠机制的不均匀分布可以解释对血压盐敏感性的显著群体差异性。,盐敏感与盐敏感性高血压,所以盐敏感性(salt sensitivity)是指相对高盐摄入机体所呈现的一种血压升高反应，是存在于部分个体的一种血压对盐的个体易感性。与此相关的高血压称为盐敏感性高血压，或者说盐敏感性高血压是具有盐敏感性的高血压。,盐敏感性的检测方法,慢性盐负荷试验 急性盐负荷试验,盐敏感性的病理生理机制尚不明确，目前主要有三种观点,（一）钠的代谢障碍： 红细胞内钠含量增加，盐负荷后红细胞内钠含量进一步升高； 盐负荷后尿排钠反应延迟； 钾和
5、钙的代谢异常； 细胞膜钠/钾反转运速率增速、钠泵活性降低。,盐敏感性的病理生理机制,（二）应激血压反应增强交感神经活性增加 盐和应激被认为是高血压的两大重要的环境因素二者交互作用影响高血压的发生及发展。盐敏感者于高盐或盐负荷时往往有交感神经活性增强表现，如血浆去甲肾上腺素水平升高、血压的昼夜节律发生改变，夜间血压谷变浅、心率变异性中的夜间低频成分增多等。,盐敏感性的病理生理机制,（三）胰岛素抵抗 通过对盐敏感大鼠和正常大鼠的血胰岛素和甘油三酯水平的研究，发现盐敏感性大鼠存在明显的高胰岛素血症和高甘油三酯血症，存在胰岛素抵抗现象。,华琦, 等. 中国实用内科杂志. 2012; 32(1):41-
6、44.,我国高血压患者超五成为“盐敏感性高血压”,流行病学研究显示：高血压患者有51盐负荷后出现血压升高，即表现为盐敏感性 正常人群则有26%表现为盐敏感性,盐敏感 26%,盐不敏感,一项针对社区人群盐敏感性高血压的调查结果显示： 在成年高血压病人中盐敏感性患者比例为56.6%，而高血压家族史阳性(FH+)的患者高达60%，显著高于血压正常(NBP)组及高血压家族史阴性(FH-)患者,盐敏感性是我国人群高血压主要类型,刘治全, 等. 中华心血管病杂志 1994; 22(6): 418-421.,动物研究显示：高盐可增强组织RAAS活性，从而引发一些列病理生理过程，如心肌肥厚等,Takeda Y
7、, et al. Hypertens Res. 2009 May;32(5):321-4.,美国高血压学会在“2005年高血压新定义“中，将盐敏感性列为高血压早期靶器官损害标志。,盐敏感性高血压管理,（一）生活方式干预：控盐 （二）药物降压-达标,权威指南将控盐作为生活方式干预的重要环节，强调了控盐对血压控制的意义,控盐：权威指南明确控制钠盐摄入的必要性,中国高血压防治指南修订委员会. 中华心血管杂志 2011;39(7):579-616; Mancia G, et al. European Heart Journal, 2013, 34(28): 2159-2219; Weber M A,
8、et al. J Clin Hypertens (Greenwich) 2014; 16(1): 14-26; Ogihara T, et al. Hypertens Res.2009;32(1):3-107.,一项2003年至2011年在英国进行的健康调查显示： 高血压患者的平均盐摄入从9.5g/天降至8.1g/天，在未接受降压药干预前，收缩压和舒张压分别显著下降2.7mmHg和1.1mmHg,控盐能够有效降低血压,P0.001,P0.001,He F J, et al. BMJ Open 2014; 4: e004549.,盐敏感性高血压的药物治疗,盐敏感性高血压的治疗需求是：排钠减容、抑
9、制RAAS和降压达标制RAAS和排钠减容,单药：利尿剂，RASI可选，但单药控制往往不容易达标,常用 降压药,利尿剂,CCB,受体阻滞剂,ARB,ACEI,利钠排水、降低高血容量负荷,阻滞AT1受体，抑制血管紧张素作用 抑制醛固酮分泌，排钠利尿,抑制血管紧张素转换酶，降低血管紧张素水平 抑制醛固酮分泌，排钠利尿,阻断血管平滑肌细胞上的钙离子通道，扩张血管,抑制过度激活的交感神经活性 抑制心肌收缩力 减慢心率,杨世杰. 药理学(第二版) 2010; 北京: 人民卫生出版社, 214-222. 中国高血压防治指南修订委员会. 中华心血管病杂志 2011; 39(7): 579-616.,对高盐摄入
10、、盐敏感性高血压患者合理有效的降压治疗是利尿剂或钙拮抗剂与RASI联合，不仅增强降压疗效，也有助于保护靶器官，且可抵消或减轻各自的不良反应。,牟建军, 等. 中华高血压杂志, 2015(11):1028-1034,盐敏感性高血压联合用药,限盐管理控制高血压中国专家指导意见（2015）,最新专家建议书也对不同盐摄入量水平患者推荐使用RASI+利尿剂联合治疗,高血压患者盐摄入量评估和血压 管理临床流程专家建议书1,备注：盐摄入量6-12g/天（相当于尿钠排泄100-200mmol/d），盐摄入量12g/天（相当于尿钠排泄200mmol/d）,根据不同盐摄入量水平给予治疗推荐：,孙宁玲, 等, 中华
11、高血压杂志; 2016; 24(8): 727-728.,刚刚发布的高血压合理用药指南（第2版）： 推荐RASI+利尿剂用于盐敏感性高血压治疗,中国医学前沿杂志（电子版）.2015;7(6):22-64,RASI +利尿剂,适用于盐敏感性高血压、老年和高龄老年高血压、高血压合并糖尿病、高血压合并心功能不全、肥胖合并高血压等患者,高血压合理用药指南（第2版）,因为利尿剂的不良反应是激活RAAS，RASI与利尿剂合 用可以抵消这种不利因素。此外，RASI可使血钾水平略 有上升，从而能够防止长期应用利尿剂所致的低血钾 等不良反应。,总结,盐是高血压的重要环境 盐敏感人群可以通过实验测定 我国高血压人群50%是盐敏感性 盐敏感是高血压早期损害的标志 盐敏感性高血压推荐使用RASI+利尿剂的降压方案,
