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1、早期乳腺癌诊疗,陈润琦 副主任医师 山西省肿瘤医院乳腺外科一病区,乳腺癌是全世界最高发的女性肿瘤 新发和死亡病例数高居榜首,在我国，平均每12分钟就有1名女性死于乳腺癌 城市妇女中，大约每一万人中就有5-6人罹患乳腺癌 乳腺癌的发病率正以每年3-4%的速度急剧上升 HER-2阳性乳腺癌，肿瘤增殖和扩散的速度更快，预后较差,遗传？ 生育？ 环境？ 其它？,罹患乳腺癌和什么有关？,遗传因素： 一级家属中有乳腺癌病史者，发病危险性是普通人群的2-3倍以上 生育因素： 月经初潮年龄早、绝经年龄晚、初次生育的年龄超过30岁或者未曾生育的妇女患乳腺癌的危险性高于其他人 其它因素：包括绝经后肥胖，患有其他乳
2、房疾病（如乳腺不典型增生）等 环境因素：包括移民至乳腺癌高发国家、不良饮食习惯（长期饮酒、高动物脂肪饮食等）、暴露于高剂量放射线等,什么是早期乳腺癌,癌细胞尚未扩散出乳房或者腋下淋巴结 早期乳腺癌不具备典型症状和体征，不易引起患者重视，常 通过体检或乳腺癌筛查发现 手术为主要治疗方式，术后根据情况再进行相应辅助治疗 早期乳腺癌的治愈率高达90%以上,早期乳腺癌的临床特点,无痛性肿块 乳头溢乳 乳头和乳晕异常 乳房皮肤改变 腋窝淋巴结肿大,早期乳腺癌的诊断,常规检查,触诊:基本的初步检查，无痛无创伤， 准确度依赖医生的经验 辅助检查 钼靶：临床常见的辅助检查，与筛查型乳腺X线照片类似，但是能够发
3、现较小的肿瘤，通常在病人出现体征时进行，如乳头凹陷或出现新的包块 超声：经济简便，无痛无创伤，适宜于年轻女性，尤其是妊娠、哺乳期妇女，对鉴别囊性肿块有优势 CT/MRI：对微小病变的分辨率较高 病理学检查：是临床确诊乳腺癌的必备依据 细胞病理学检查 组织病理学检查,病理学检查,病理分型 浸润型癌 非浸润型癌 组织学分级 淋巴结状态 肿瘤大小 雌激素受体/孕激素受体（ER/PR） 临床判断是否对内分泌治疗有效的最重要的标志物 HER-2状态：是评估乳腺癌恶性程度及患者预后的重要生物学指标,HER-2阳性乳腺癌的检测,免疫组织化学（IHC）：检测HER-2蛋白的数量。 原位杂交（ISH）：检测HE
4、R-2基因，测定HER-2基因的扩增。原位杂交(ISH)中较常用的是荧光原位杂交（FISH） 首次检测时，以上两种方法均可供选择。 若IHC结果为“3+”，则为HER-2阳性。 若IHC结果为“2+”，应当进一步进行ISH检测，以确定HER-2状态。若ISH结果为阳性，则为HER-2阳性。,如何确定我是HER-2阳性？,复发转移患者建议进行HER-2重新检测,早期乳腺癌的治疗,治疗目标,治愈 防止复发转移 最大限度地减少治疗所带来的不良反应,治疗方法,手术是早期乳腺癌首选治疗,将癌肿通过手术切除掉 早期乳腺癌首选治疗 为了彻底清除癌细胞，术后常需进行必要的辅助治疗,主要手术方式 保乳手术 ：局
5、部广泛切除术、部分乳房切除术 改良根治术：全乳房切除术 腋淋巴结清扫术 乳腺癌根治术,术后护理,如果出现低热、伤口疼痛，通常是手术创伤所致。可不予处理，或者口服退烧药或物理降温 手术数天后如果出现高热，而且伤口疼痛较重无法忍受，且伴有创口局部脓性渗出，则可能是发生了术后感染。需要接受抗菌素治疗,不要擅自解开绷带或胸带, 以免影响伤口愈合 采取半卧位的姿势，使呼吸道通畅 可以尝试腹式呼吸（即吸气时腹部隆起，呼气时腹部缓慢回缩） 如果发现患侧手指皮肤颜色变暗，可能包扎过紧，及时请医生检查,穿戴加压袖套或缠上绷带，穿柔软宽松衣物 将患侧上肢用三角巾吊于胸前，睡觉时用枕头将手臂垫高 患侧上肢尽量避免输
6、液 进行从肢体远端（指尖）至近端的按摩 加强患肢功能锻炼,发热、伤口疼痛,胸闷、呼吸不畅,患侧手臂肿胀、麻木,新辅助治疗,有些患者需要先接受一段时间的治疗，然后再接受手术，称之为新辅助治疗 新辅助治疗的目的： 缩小肿瘤体积，增加手术机会或缩小手术切除范围 消灭亚临床灶及远处微小转移灶，减少局部复发和全身转移机会 了解肿瘤对所给的药物、方案是否敏感有效 术前可接受的治疗主要有： 放疗、化疗、靶向治疗,术后辅助治疗化疗,利用化学药物杀死肿瘤细胞、抑制肿瘤细胞生长繁殖的一种治疗方式，属于全身治疗。它对原发灶肿瘤、复发转移的肿瘤均有治疗作用。 目的是消灭手术后残留的微小癌病灶，从而延长无复发生存期，降
7、低死亡率，提高生存率 局限性在于“敌我不分”，脱发、贫血、腹泻等毒副作用较大,术后辅助治疗放疗,采用高能量的射线破坏肿瘤细胞，达到杀灭肿瘤细胞的目的 属于局部治疗，一般用于手术后，术后放疗能够减少乳腺癌复发，也可用于无法手术的乳腺癌晚期。 适应征 局部高危复发 保乳术后 局部复发、骨转移,术后辅助治疗内分泌治疗,内分泌治疗是通过改变体内激素水平来抑制癌细胞的生长，属于全身治疗 对于激素敏感性乳腺癌患者可以降低复发和远处转移的风险 目前乳腺癌的内分泌治疗主要是药物治疗，毒副反应较轻、较少,术后辅助治疗靶向治疗,分子靶向治疗是以肿瘤细胞中特定的基因或者基因表达物作为治疗靶点的治疗模式。 因为分子靶
8、向治疗瞄准肿瘤细胞，避开正常细胞，分清“敌我”，所以更加有效，毒副反应较小。,江泽飞,邵志敏,徐兵河. 人表皮生长因子受体2阳性乳腺癌临床诊疗专家共识J.中华肿瘤杂志, 2010, 32(2): 158-60.,乳腺癌的术后康复,术后康复锻炼不可少,意义：降低淋巴水肿，促进肩关节活动 时间：持续6个月以上，前3个月尤为重要 方法：术后功能保健操 注意事项： 在护士指导下训练,减少训练的盲目性。 循序渐进,不要操之过急,以免带来不良影响。 运动要有一定强度,以酸痛但尚能忍受为宜。,术后功能保健操,术后第一天： 前臂、肘关节屈伸运动，每次10遍，每天5-6次,术后第三天： 用健康的一侧上肢帮助手术
9、的一侧上肢做前面上举动作，使患侧肢体举高到与头部相平，每次3-4遍，每天3-5次,术后第四天： 用健康侧手握住患侧的大拇指，帮助患肢向上抬举，直到超过头部，每天3-4次,术后第五天： 用健侧手托起患侧肘部慢慢向前上方抬举，使之超过头部，尽可能伸直，每次2-3遍，每天2-4次,术后功能保健操,术后第六天： 用患肢的手指顺着墙渐渐向上滑行，逐步提高，每次2-3遍，每天3-4次,术后第七天： 使患肢手掌越过头顶，触摸对侧耳朵，每次2-3遍，每天3-4次,术后第九天： 以肩关节为轴心用患肢做旋转活动。每次2-3遍，每天2-3次,术后第十天及以后： 根据体力、伤口愈合情况逐渐做上肢抬举、旋转、外展等各种
10、运动,乳腺癌的术后随访,术后随访,癌症是一种特殊疾病，虽然接受有效的正规化政治性治疗，但仍然存在复发或转移的可能。治疗结束后进行定期随访，能够及时发现肿瘤的复发或转移以及新发肿瘤，并给予及时合理治疗，以获得较好的控制 对于乳腺癌患者而言，一般情况下： 治疗结束前2年，每3个月随访一次 后3-4年，每4-6个月随访一次 5年之后，每年随访一次,乳腺癌的术后饮食,饮食宜与忌,宜 宜定时、定量进食 宜多吃富含维生素A、C的蔬菜和水果 宜常吃含有抑制癌细胞的食物 宜坚持低脂肪饮食 宜常吃干果类食物 忌 忌暴饮暴食、偏食 忌烟、酒、咖啡、可可。 忌辛椒、姜、桂皮等辛辣刺激性食物 忌肥腻、油煎、霉变、胳制
11、食物,心情好，癌症才能好,及时调整心态，保持良好的精神状态 了解病情，正确对待体型变化 积极配合医护人员进行治疗,走进HER-2阳性乳腺癌,HER-2与HER-2阳性乳腺癌,什么是HER-2 ？ HER-2全称是人类表皮生长因子受体2，是一种原癌基因，每个人体内的正常细胞膜表面都有少量HER-2蛋白，HER-2蛋白可进行信号传导，调控细胞的生长和分裂。,乳腺癌HER2检测指南编写组. 乳腺癌HER2检测指南J.中华病理学杂志, 2006, 35(10): 631-3.,什么是HER-2 阳性乳腺癌？ 当癌细胞内的HER-2基因高度表达时，细胞膜上会产生过多的HER-2蛋白，刺激癌细胞的疯狂增长
12、，增加癌细胞的侵袭性。,HER-2阳性乳腺癌的危害,HER-2阳性乳腺癌患者的病情较为凶险，较容易出现复发转移，生存期较短，临床上医生上称之为预后差,大约20%30%的乳腺癌患者的肿瘤属于HER-2阳性。,虽然HER-2阳性乳腺癌患者的病情较为凶险，但抗HER-2的靶向治疗能够使HER-2阳性患者预后水平接近HER-2阴性患者，提高患者的生存机会，所以所有乳腺癌患者都应尽早进行HER-2检测，确定HER-2状态。,你的病理报告有HER-2吗？,免疫组织化学（IHC）：检测HER-2蛋白的数量。 原位杂交（ISH）：检测HER-2基因，测定HER-2基因的扩增。原位杂交(ISH)中较常用的是荧光
13、原位杂交（FISH） 首次检测时，以上两种方法均可供选择。 若IHC结果为“3+”，则为HER-2阳性。 若IHC结果为“2+”，应当进一步进行ISH检测，以确定HER-2状态。若ISH结果为阳性，则为HER-2阳性。,HER-2阳性乳腺癌的检测,如何确定我是HER-2阳性？,复发转移患者建议进行HER-2重新检测,HER-2阳性乳腺癌的治疗,手术治疗,乳腺癌的手术治疗方法经历了从大到小的演变过程，即从局部到全身、从强调局部治疗到注重综合治疗的过程,通过手术将癌变组织切除 是乳腺癌的主要治疗手段，属于局部治疗 是唯一可以根治乳腺癌的治疗方法,化学治疗,利用化学药物杀死肿瘤细胞、抑制肿瘤细胞生长
14、繁殖的一种治疗方式，属于全身治疗。它对原发灶肿瘤、复发转移的肿瘤均有治疗作用。 目的是消灭手术后残留的微小癌病灶，从而延长无复发生存期，降低死亡率，提高生存率 局限性在于“敌我不分”，脱发、贫血、腹泻等毒副作用较大,采用高能量的射线破坏肿瘤细胞，达到杀灭肿瘤细胞的目的 属于局部治疗，一般用于手术后，术后放疗能够减少乳腺癌复发，也可用于无法手术的乳腺癌晚期。 适应征 局部高危复发 保乳术后 局部复发、骨转移,放射治疗,内分泌治疗是通过改变体内激素水平来抑制癌细胞的生长，属于全身治疗 对于激素敏感性乳腺癌患者可以降低复发和远处转移的风险 目前乳腺癌的内分泌治疗主要是药物治疗,内分泌治疗,分子靶向治
15、疗是以肿瘤细胞中特定的基因或者基因表达物作为治疗靶点的治疗模式。 因为分子靶向治疗瞄准肿瘤细胞，避开正常细胞，分清“敌我”，所以更加有效，毒副反应较小。,江泽飞,邵志敏,徐兵河. 人表皮生长因子受体2阳性乳腺癌临床诊疗专家共识J.中华肿瘤杂志, 2010, 32(2): 158-60.,分子靶向治疗,抗HER-2靶向治疗药物曲妥珠单抗以肿瘤细胞上的HER-2蛋白为靶点，通过阻断HER-2传导通路，从而抑制肿瘤细胞的增殖，使得HER-2阳性乳腺癌患者的预后与HER-2阴性的患者一样。,江泽飞,邵志敏,徐兵河. 人表皮生长因子受体2阳性乳腺癌临床诊疗专家共识J.中华肿瘤杂志, 2010, 32(2
16、): 158-60.,目前HER-2阳性乳腺癌的 标准治疗是以曲妥珠单抗为基础的治疗,抗HER-2靶向治疗,对于HER-2阳性早期乳腺癌，超过13,000例患者的多项研究证明，辅助一年曲妥珠单抗标准治疗可明显获益： 80%的患者可获得治愈机会 复发风险降低达52% 死亡风险降低三分之一 对于HER-2阳性晚期乳腺癌患者： 有效延长生存时间 改善患者生存质量,抗HER-2靶向治疗曲妥珠单抗,目前赫赛汀已在全球150余个国家上市，据统计已有超过120万例患者从治疗中获益,国内外专家对HER-2阳性乳腺癌治疗的共识,美国综合癌症网(NCCN)和中国cNCCN乳腺癌临床实践指南 中国抗癌协会乳腺癌专业委员会HER-2阳性乳腺癌临床诊疗专家共识 中国抗癌协会乳腺癌诊治指南与规范（2012版）,一致推荐,曲妥珠单抗作为HER-2阳性乳腺癌术后标准治疗 HER-2 阳性乳腺癌曲妥珠单抗辅助治疗合适的用药周期为 1年 HER-2阳性晚期复发转移乳腺癌，治疗应该首选曲妥珠单抗的治疗,足量足疗程是保证疗
