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1、糖尿病肾病从络积论治,北京中医药大学东直门医院 刘玉宁,消渴病病肾病从络积论治的病理生理学基础,消渴病肾病（糖尿病肾病）是糖尿病性微血管病变所引起的肾小球硬化症，其肾脏的基本病理改变是以弥漫性糖尿病肾小球硬化症，或结节性糖尿病肾小球症为典型病理特征，并可出现不同程度的肾间质纤维化和肾小管萎缩。,消渴病病肾病从络积论治的病理生理学基础,肾小球是现代医学所谓毛细血管球， 肾小球的毛细血管网主要来自于肾脏小叶间动脉， 由其分支出入球小动脉，进入肾小球后分再逐级细分，形成毛细血管网状结构。再由毛细血管网汇合成出球小动脉， 而出球小动脉在肾小管周围又逐层细分，形成管周毛细血管网即管周络脉网， 从而构成肾
2、脏独特的双重络脉网状结构。 中医所谓络脉是经脉的分支，是从经脉支横别出，逐层细分， 渐至络体细窄迂曲，形成网状结构之特点，其与肾小球毛细血管网状结构极为相似。有鉴于此，发生在肾小球的弥漫性或结节性糖尿病肾小球硬化症可归于肾脏络脉病变有其显而易见的肾脏组织结构学基础。,络病的病理生理学特点,络脉是经脉的细小分枝，是从经脉支横旁出，逐层细化，纵横交织成网，其外络皮肉筋骨，内络五脏六腑，其中分布于五脏六腑之络脉称脏腑之络，络脉以其上述独特的形态结构而具有以下病理特点： 易虚易实：由于络脉细小，而络道狭窄，故络脉中的气血常较经脉为少，当经中气血稍有亏耗，而络中气血就显见不足，故易见络虚失荣的虚证；而络
3、脉细小迂曲的结构特点决定其络中气血环流缓慢，外邪入侵，易于羁留阻滞于络道，从而出现络脉壅塞的实证。,络病的病理生理学特点,易弛易急：弛为松弛，弛缓；急为绌急，拘挛。当络脉空虚之时，络脉失养，络体则易见弛缓，如肾小球缺血常可见毛细血管襻松弛、塌陷；而邪客络外，或入侵络中，导致络道壅塞，络体不和，可致络脉收缩，拘急。现代医学研究发现，肾脏内存在着完整的RAS系统，在肾小球疾病过程中被激活，而产生大量的血管紧张素(Ang)，而导致肾内血管收缩。 易渗易溢：外侵内生之邪，滞于络道，蕴郁化热，烁伤络体，并迫血妄行，以致轻者络伤血渗，重则络破血溢。,络病的病理生理学特点,易滞易瘀：滞是气机郁阻、毒邪滞留或
4、痰浊停聚，瘀是血行不畅或阻于络内或溢于络外。由于肾络细小迂曲的结构特点决定其气血环流缓慢，易于为因各种致病因素的作用而导致亏虚，气虚鼓动无力则气行迟缓而生滞，津失气运则津液凝聚而成痰；血失气帅则血行失畅而致瘀；气虚失于统摄，血溢络外，反过来压迫肾络，导致络道狭窄，亦可导致络道瘀阻不通。痰瘀二者既是病理产物， 又作为新的致病因素,相互影响、转化，胶结阻于肾之络脉，此即“孙络水溢,则经有留血”(素问调经论)，“血积既久，亦能化为痰水”(清代唐容川血证论)， 进而导致肾络自身功能失调，同时肾络病变亦会影响津血的运行，加快痰瘀的化生。,络病的病理生理学特点,易入难出：由于肾络细小，络道狭窄，络中气血易
5、于亏少，于是至虚之处乃容邪之所，从而易于为邪气的所侵犯；又因为络脉体细道窄，已入之邪极易阻滞络气，障碍络血，并与络中痰浊瘀血相互攀援，结成巢穴，久居络中，不易为药物所剔除。 易息成积：络息成积是入络之邪与痰浊瘀血相互搏结，混居络中，久不消散而成形的病变。,消渴病肾病从络积辨治的中医病机学探讨,消渴病肾病的中医辨病治疗换言之是辨其肾脏病理特点的治疗，是中医微观辨证的重要内容，其特点是抓助疾病的共性，重视“同病同治、 异病异治”。 根据DKD肾综的基本病理改变为弥漫性或结节性糖尿病肾小球硬化症，细胞外基质成份在肾脏内堆积是构成弥漫性或结节性糖尿病肾小球硬化的物质基础。其微观上为有形有质之成份在肾脏
6、内沉积，归属于祖国医学之“肾络成积” 证。,细胞外基质积聚 是肾络微积物质基础,弥漫性或结节性糖尿病肾小球 硬化是肾络微积超微结构改变,肾络微积,消渴病肾病从络积辨治的中医 病机学探讨,毒是导致肾络微积不可忽视的方面,痰、瘀是构成 肾络微积的物质基础,虚是肾络微积的始动因素,肾络微积,消渴病肾病从络积辨治的中医 病机学探讨,消渴病肾病从络积辨治的中医 病机学探讨,“ 壮人无积， 虚人则有之”（景岳全书积聚） “积之成也，正气不足而后邪气踞之” （李 中梓医宗必读 ）,“瘀血在经络脏腑间 ,则结为徵瘕”。（唐容川血证论瘀血） “血之所积名积” (张志聪医学要决),“积者，痰之积也”（方隅医林绳墨
7、积聚 ） “痰能流注于膜，痰积不流，则脂膜为其所据有形之块见也。”（王肯堂医学津梁痞块）,虚,瘀,毒,痰,消渴病肾病从络积辨治的中医病机学探讨,毒具火 热之性，邪盛谓毒，毒邪炽盛，可以烧炼营血为瘀；煎熬津液成痰，从而使痰瘀加重而积益甚。,“养正则积自除”,“ 大 法咸以软之, 坚者削之,行气开痰为主”。,“养正则积自除, 此积之微也若夫大积大聚,如五积之久而成徵瘕病坚固不移者,若非攻击悍利之药,岂能推逐之乎？惟虚弱之人，必用攻补兼施之法也。”,“用三棱、鳖甲者,支症瘕也, 用水蛭、虻虫者,攻血块也。”,消渴病肾病从络积论治的方法学探讨,吴昆,徐东皋,朱丹溪,张洁古,DKD从 络积论治,邪实,正
8、虚,毒滞肾络， 络体受损,肾络久积， 浊毒内聚,痰浊内盛， 肾络壅滞,湿热（毒）伤肾， 络脉阻滞,瘀水互结， 肾络痹阻,气阳两虚， 肾络失煦,肾阴亏虚， 络脉失养,气阴两虚， 肾络不荣,消渴病肾病从络积论治的临床分型辨证,本虚肾阴亏虚，络脉失养,证候：腰膝酸软，眩晕耳鸣，性情急躁，口燥咽干，咽喉肿痛，五心烦热，小便短赤，舌质红少苔，脉弦细数。 治法：滋阴清热。方以知柏地黄汤加减：生地、北沙参、山药、知母、黄柏、龟板、山茱萸、僵蚕、丹皮、地龙、紫草等。,本虚气阴两虚，肾络不荣,证候：面浮肢肿，少气乏力，胸闷气短，易于感冒，午后低热，口干咽燥，手足心热，咽部暗红，眩晕耳鸣，腰膝酸软，舌质红，少苔，
9、脉细数无力。 治法：益气养阴。方以参芪地黄汤加减：生黄芪、西洋参、茯苓、山药、山茱萸、生地黄、枸杞子、地龙、僵蚕、丹参等。,本虚气阳两虚，肾络失煦,证候：面色苍白，形寒肢冷，周身水肿，按之没指，可伴胸水、腹水，甚者胸闷气急，不能平卧，小便短少，大便溏薄，舌质淡，舌体胖大，苔薄或腻，脉沉细微。 治法：温肾通络，化气行水。方以济生肾气汤加减、制附子、山茱萸、山药、泽泻、车前子、白术、干姜、茯苓、地龙、僵蚕等。,标实证湿热（毒）伤肾，络脉阻滞,证候：尿沫增多，腰膝困重，肢体重滞，胸腹痞闷，脘闷纳呆，烦热口渴而不欲饮，口苦口粘，小便赤涩，大便粘滞，舌质红，苔黄或黄厚腻，脉弦数。 治法：清热利湿，泄浊通
10、络。方以三仁汤加减：炙杏仁、白豆蔻、厚朴、法夏、茵陈、滑石、黄芩、薏苡仁、土茯苓、络石藤、地龙、僵蚕等。,标实证毒滞肾络，络体受损,证候：尿多浊沫，皮肤疮疖或痈疽，口苦烦渴，小便黄赤、灼热或涩痛，大便干燥，舌质红，苔黄燥，脉弦数。 治法：清热解毒，凉血和络。方以犀角地黄汤合黄连解毒汤加减：犀角（可用水牛角代）、生地、黄连、赤芍、丹皮、黄柏、生山栀、黄芩、全蝎、络石藤、地龙、僵蚕等。,3.6标实证瘀水互结，肾络痹阻,证候：肢体水肿，下肢尤重，小便不利，尿多浊沫，肤色暗紫，肌肤甲错，或现红丝赤缕，瘀点瘀斑，或腰痛固定，舌质紫暗，苔薄黄或薄腻，脉弦细涩。 治法：活血化瘀，利水通络。方以化瘀利水通络汤
11、 (自拟方)：桃仁、红花、川芎、柴胡、茯苓、三棱、水蛭、 地龙、僵蚕、泽兰、川牛膝等。临床上若出现肌肤发班，吐衄牙宣，尿血便血等热壅血瘀，毒瘀互结证候者，可加用水牛角，丹皮、赤芍药、紫草、玄参、大青叶等药以解毒凉血化瘀。,标实证痰浊内盛，肾络壅滞,证候：形体肥胖，胸闷气短，眩晕心悸，痰涎壅盛，肢体困重，懒言少动，或脘腹胀满，呕恶纳呆，尿多浊沫，大便粘滞，舌质胖大，苔白腻或白滑，脉沉弱或沉缓。 治法：理气化痰，散结通络。 方以金蒲通络汤 (自拟方):郁金、菖蒲、全瓜蒌、茯苓、陈皮、法半夏、苍术、厚朴、地龙、僵蚕等。,临床体会：倡用微观辨证 强调从积论治,攻补兼施： 软坚散结 补法 补益正气 活血
12、化痰 攻法 解毒利湿,重视从络辨治，主张选用虫药：,DKD是以肾络为病变部位，而络脉细小，脉道狭窄，当经中气血阴阳稍有亏耗，而络脉之中就显见不足，故易见络虚失荣的虚证； 至虚之处乃容邪之所，从而易为邪气所侵袭；又因为络脉体细道窄，邪气入络易于阻滞络气，障碍络血，与络中痰浊瘀血相互攀援，结成巢穴，日久不得消散而导致络息成积之变。可见病深入络，则易入难出，易息成积是DKD经久不消，治难收效的关键。 从络辨治DKD方能直捣病巢，实乃中医治病求病位之本的体现。,重视从络辨治，主张选用虫药：,对于络脉空虚，病久入深，邪潜肾络的DKD正是虫类药物可用武之地。临床上可藉虫类药血肉之质，及动跃攻冲之性，体阴用
13、阳，擅于深入络道，搜剔络中伏邪以松透病根，从而收逐邪拔根，克敌制胜之功。诚如吴鞠通氏所云：“以食血之虫，飞者走络中气分，走者走络中血分，可谓无微不至，无坚不破”。 诸虫药中，以水蛭、僵蚕、土元、地龙等最为DKD临床所常用，四药既具化痰、通络、解毒之功，又皆味咸而具软坚消积之用。从而以收祛积之成因与攻积之本体之二者并举之效。,病案举例,黄某，男，69岁，20多年前发现血糖升高，诊断为2型糖尿病，口服降糖药效果不佳，改为皮下注射胰岛素控制，血糖控制平稳。2012年发现肌酐升高，尿蛋白阳性，诊断为“糖尿病肾病”，于当地医院行降压降糖治疗，后尿蛋白持续阳性，血肌酐进一步缓慢升高。2014年7月17日至
14、我院门诊求治，查24小时尿蛋白定量：5.8g/24h；生化：肌酐：213mol/L，尿素氮：17.7mmol/L，尿酸：636mol/L，总蛋白：66.5g/L，白蛋白：35.6g/L，甘油三酯：1.86mmol/L。,病案举例,症见：疲倦乏力，口中粘腻，心烦易怒，小便有泡沫，夜尿3-4次/日，大便1次/日。舌质暗苔黄腻，脉弦无力。 西医诊断：糖尿病肾病4期，慢性肾功能不全，糖尿病肾病2型。中医诊断：消渴病肾病，慢肾衰，消渴病。 中医辩证：气虚血瘀，湿热蕴毒，肾络微积。 治疗： 西医基础治疗：（控制血糖，血压，调脂）。 中医辨证治疗：益气活血，清热化湿，散结通络。,病案举例,组方如下：生黄芪9
15、0g、柴胡15g、郁金15g、黄芩15g、川芎15g、三棱15g、莪术15g、炒薏仁30g、水蛭9g、土鳖虫12g、桃仁15g、红花15g、地龙20g、僵蚕20g、土茯苓60g、鱼腥草30g、川牛膝15g、黄柏15g、黄连15g、垂盆草30g、砂仁10g。配合海昆肾喜胶囊和蝉花菌粉。 2014年11月27日复诊，查24小时尿蛋白定量：3.91g/24h；生化：肌酐：172mol/L，尿素氮：25.4mmol/L，尿酸：440mol/L。患者乏力较前好转，小便泡沫减少，纳眠可，二便调，继以上方加减，巩固疗效。,病案举例,按语：本案患者消渴病日久，虚、痰、瘀、毒与积并存，治疗以补虚、化痰、破瘀、解毒、散结并行。方中重用黄芪补脾益肾以固本，以地龙、僵蚕、桃仁、红花、水蛭、川芎等化痰祛瘀；黄芩、黄连、黄柏、炒薏米、砂仁、土茯苓、鱼腥草、垂盆草解毒利湿；三棱、莪术、土鳖虫软坚散结，紧扣“虚”、“瘀”、“痰（浊）”、“毒”、“积”五大病机，微观辨治与宏观辨治结合，体因并治，攻补兼施，疗效显著。,谢谢！,
