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1、,阴道镜检查的临床应用,1925年Hinselmanm开始使用阴道镜以来，描述阴道镜图像的名词繁多而混乱，但未能反映病变的 本质。1964年12月，第一次阴道镜和子宫颈病理国际会议在美国新奥尔良召开，阴道镜教材因此产生。以后为了统一住院医生的教学内容，美国教委员会制定了阴道镜基础课程。,1975年10月第二次宫颈病理和阴道镜国际会议在奥地利格拉茨召开，首次复习阴道镜原始术语和 通过采用新的术语。1990年在罗马召开的第七次大会重新讨论，并对阴道镜基本术语进行修订。正如 宫颈病理和阴道镜国际联盟术语委员会在他们1991年发表的文章中所作的评述，“没有哪一种术语是完美无缺的，也没有哪一种术语是一成
2、不变的。可以预测，随着新的科学资料的问世，新的术语也将 作进一步的修改，以臻完善”。,1999年，在阿根廷的布宜诺斯爱利斯召开的第十次国际阴道镜会议后，成立了新的术语委员会， 决定对术语的修改应着重于如下几点。第一，使世界各地的阴道镜学家对病灶的描述能互相通晓，并 能进行相互交流与合作研究。第二，术语应作为阴道镜医生培训的指南并有助于确立阴道镜检查时诊断。第三，术语对不同类型转化区的描述应具实性，对异常转化区可给予恰当的治疗。,2002年6月9日一13日在西班牙巴塞罗那召开第11届宫颈病理和阴道镜国际联盟会议，会议通过 修改阴道镜名词分类及阴道镜基本术语的决议。作为阴道镜学家和宫颈病理学家的主
3、要机构，该国际 联盟建议，这次修改的版本应及时用于宫颈癌的临床诊断、治疗和研究。现将最新修改的阴道镜国际 通用术语介绍如下。,1正常阴道镜所见,(1)原始鳞状上皮 位于宫颈阴道部，为光滑、粉红色上 皮，无柱状上皮残迹，(如分泌黏液上皮 腺体开口或者纳氏囊肿)。涂醋酸后，上 皮无白染，而用Lugols溶液后染成棕色。,(2)柱状上皮 位于子宫颈管内或外，为单层、分泌黏液的上皮。在阴道镜下，涂醋酸后具有典型的葡萄状结构，子宫颈的柱状上皮正常存在于子宫颈管内，子宫颈外亦可看到。阴道内罕见。 (3)转化区 指原始鳞状上皮和柱状上皮之间的区域(新的鳞柱交接与原始鳞柱交接之间的区域)，区内有不同成熟程度的
4、化生上皮。不同成熟阶段的化生上皮涂醋酸后可略有白染，而涂Lugols溶液后部分为棕色。,正常转化区,化生鳞状上皮所围绕的柱状上皮岛 腺管开口 纳氏囊肿,有三种类型的转化区: I型转化区完全位于宫颈口外，并且全部可见，范围可大可小；II型转化区在宫颈口内，全部可见也可部分在宫颈口外，范围可大可小；III型转化区在宫颈口内部分无法观察，在宫颈口外的部分范围可大可小。小部分妇女转化区往外延伸到阴道上段，常有前后三角或舌型改变，可能有细小规则的镶嵌，涂抹Lugols碘溶液后，部分着色或全部未着色。 提示化生性改变的阴道镜特征有：(1)光滑表面，带有细小、口径均匀的血管；(2)醋酸白色改变轻微；(3)L
5、ugols碘溶液部分着色或不着色。,化生上皮的位置及范围变化很大，但总是自原始鳞柱交接处开始，不超越柱状上皮的范围。在转化区中，化生鳞状上皮不成熟时，不产生糖原易受致癌因素的影响而发生CIN。月经初潮后或妊娠后，转化区化生较活跃，容易发生CIN。若化生鳞状上皮完全成熟，并产生糖原，与原始鳞柱交接的鳞状上皮完全一致，则称为愈合的转化区，对致癌因子不敏感，阴道镜下可见纳氏囊肿和腺体开口。,宫颈柱状上皮异位：,以往称宫颈糜烂，指宫颈阴道部外观呈颗粒状的红色区，糜烂面为完整的宫颈管单层柱状上皮所覆盖，国外已废弃宫颈糜烂这一名词。由于柱状上皮抵抗力低，病原茵易侵人发生炎症。青春期、妊娠期或口服避孕药妇女
6、，由于雌激素水平增高，宫颈管柱状上皮增生，原始鳞柱交界外移，可见宫颈外口呈红色，细颗粒状，形似糜烂，实为生理性宫颈糜烂。,2异常阴道镜表现,(1)醋酸白色上皮 涂抹稀释的醋酸后，胞核密度高的区域白染。尽管未成熟的上皮化生也会出现这种改变。但一般而言，醋酸白色改变越浓厚、改变越快越明显、维持时间延长，病变可能越严重。柱状上皮内浓厚的醋酸白色改变，可能提示为腺上皮(腺体)病变。,(2)点状血管 阴道镜下病灶的毛细血管为点状。点状越细小，低度病变的可能性越大。点状越粗大，高度病变的可能性越大。,(3)镶嵌 阴道镜下病灶的新生血管呈矩形形状排列如镶嵌。镶嵌越小，低度病变的可能性越大。越粗越宽越不规则的
7、镶嵌，高度病变的可能性越大。,(4)碘试验阴性 涂抹LugoIs碘溶液后，含有糖原的成熟鳞状上皮被染成深棕色。碘阴性区可能为未成熟的化生改变、CIN或雌激素低下状态(如萎缩)。有轻微醋酸改变及斑点状碘染区域，可能为未成熟化生或低度上皮内病变。明显醋酸白色及碘染完全阴性的黄色区域，可能为高度上皮内病变。 绝经后妇女因雌激素水平较低，黏膜菲薄，细胞内含糖原减少，涂碘后可不着色或着色较弱，故碘试验并非检查癌变的特异性试验。,(5)不典型血管 异常病灶的阴道镜图像，血管排列不表现为点状、镶嵌或正常上皮的细小血管分支，却表现为不规则血管，血管走行中间断裂，呈现逗点状、螺旋状或发夹状血管等。,提示低度病变
8、的阴道镜图像(次要变化)：(LSIL),I 表面光滑，边界不规则； II 轻度醋酸白色改变，出现慢，消退快； III 碘部分着色常为斑点状； IV 细点状血管，规则的细镶嵌。,提示高度病变的阴道镜图像(重要变化)：(HSIL),I 表面光滑，边界锐利； II 浓厚醋酸白色改变，出现快，消退慢，可能 表现为牡蛎白色； III 碘着色阴性，原来浓厚的白色上皮呈现黄色； IV 粗大点状血管，在以及大小不一致的、宽而不规则的镶嵌； V 柱状上皮内浓厚的醋酸白色改变，可能表示腺上皮病变。,3提示浸润性宫颈癌的阴道镜图像,(1)表面不规则，糜烂或溃疡； (2)浓厚醋酸白色改变； (3)宽大不规则的逗点状血
9、管和镶嵌； (4)不典型的血管。,4不满意的阴道镜检查,未能见到鳞柱交接时为阴道镜检查不满意；当损伤、炎症或萎缩时。如子宫颈不能暴露时，也可能妨碍全面的阴道镜检查。,5杂类,(1)尖锐湿疣 可见于转化区内或转化区外，表示有人乳头瘤病毒感染。 (2)角化症 过度角化病灶的阴道镜图像为隆起的白色斑块，于涂抹醋酸之前就有白染，而且可能妨碍对其下的转化区进行全面观察。 (3)糜烂 真性糜烂表现为上皮裸露的区域，提示表面上皮脆弱，并且可能为异常改变。,(4)炎症。 (5)萎缩 雌激素水平低下引起的上皮改变。 （6）蜕膜样变 妊娠时可见。 （7）息肉,关于LEEP,手术范围：转化区周围3mm的正常组织，病
10、灶切除深度为1.5cm。,适应症,CIN II 或 CINIII CINI难随访，可考虑 持续性CINI 原位鳞癌：要求生育，不愿切子宫 原位腺癌：谨慎为上 细胞学异常，阴道镜下宫颈局部病灶轮廓不完全清楚，无法直接活检。 病灶扩展至子宫颈管内，经直接活检，但组织学未能确定病变性质。 阴道镜检查不满意，但细胞学检查有异常。,残存病灶的处理,LEEP术后残留病灶是指术后检查细胞学异常或组织证实切缘仍有CIN存在，可以作重复LEEP治疗。如随访发现仍有宫颈细胞学异常，应再作阴道镜检查，重取活检，决定是否重复治疗。 边缘阴性说明手术成功，但不意味着病变不复发，而边缘阳性说明手术不满意，但也不意味着病变持续存在。第一次LEEP后，切缘阳性的复发率为10%-50%，但不必立刻处理。术后随诊，特别对标本切缘有CIN累及者，定期作细胞学随访和阴道镜评估是很重要的。,关于HPV感染,
