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1、重症社区获得性 肺炎的诊治进展,什么是重症肺炎,目前还没有普遍认同的标准 界定范围从需要住院的肺炎到在IC U机械通气的病人 合理的考虑应包括 重症肺炎病人 有重症肺炎高危因素的病人,重症肺炎的定义,需要在ICU治疗的肺炎 包括肺炎病人需要： 通气支持：急性呼衰、无力咳痰、气体交换恶化伴高碳酸血症、或持续低氧血症 循环支持：血液动力学障碍、外周低灌注 需要加强监护和治疗：肺炎引起的脓毒症或基础疾病所致的其他器官功能障碍,重症肺炎标准（ATS，1993),R 30次/min PaO2/FIO2 4小时（脓毒休克） 尿量2mg/dL或原有肾疾病增加2mg/dl,重症社区获得性肺炎的定义,五条次要标
2、准，需要在入院时即存在： 1 呼吸频率30次/分； 2 PaO2/FIO2250; 3 双肺或多叶肺炎； 4 收缩压90mmHg； 5 舒张压60mmHg。,四条主要标准，在入院时或入院后存在： 1 需要机械通气； 2 在48小时内肺浸润增多50%； 3 败血性休克； 4. 急性肾衰（非慢性肾衰者，4小时尿量2mg/dl）。,2条次要标准，1条主要标准,重症社区获得性肺炎的定义,入住ICU的标准规定为：具备3条次要标准中的2条和具备2条次要标准中的1条。 次要标准： 1 收缩压90mmHg， 2 多叶肺炎； 3 PaO2/FIO2250。,主要标准： 1 需机械通气； 2 败血性休克。 将来还
3、需要前瞻性研究来定义入住ICU标准。,重症肺炎建议标准的有效性研究,3 项次要标准 2 项阳性 敏感度33%，特异度94% 3 项次要标准 2 项阳性或 2 项主要标准 1项阳性 敏感度75%，特异度94%，阳性预测值74%阴性预测值95% 加上急性肾功能衰竭不能改善预测效能 此5项标准可准确鉴别重症肺炎,重症肺炎简化标准（BTS),R 30次/min DBP 7 mmol/L 神志障碍 2 条阳性可诊断 阳性者死亡率升高21倍 特异性79%，敏感性88%，阳性预测19%,重症肺炎的发病机理,中性粒细胞（PMN）的作用：PMN在肺内聚集粘 附激活，释放大量活行氧，蛋白酶，是引起肺泡毛细血管膜损
4、伤，通透性增高的主要发病机制。与颗粒膜蛋白-140 、L选择素 有关。 凝血系统的作用： 血小板、凝血酶。 炎性介质的作用 ：白介素、肿瘤坏死因子。 微血管内皮离子屏障功能降低：肝素酶。 细胞凋亡的作用 ：肺泡上皮细胞和内皮细胞过度凋亡,导致血管通透性增加、表面活性物质减少、弥漫性肺水肿。 肺血管的改建,肺炎严重性的病理生理学,进入终末气道感染病原体最常见的途径是吸入上呼吸道充满细菌的分泌物 从空气中吸入致病原：病毒、支原体等非典型病原体 其它的罕见途径是远处病灶的血源性栓塞或感染部位的直接播散,肺炎严重性的病理生理学,预后决定于宿主防御与侵入病原体的对抗结果 感染病原体因素 高细菌负荷 毒力
5、 宿主因素 肺泡巨噬细胞 粘膜屏障的完整性 一线细胞防御的完整性,肺炎严重性的病理生理学,肺泡巨噬细胞 消灭105cfu/ml金黄色葡萄球菌 化脓性细菌如铜绿假单胞，较少量可感染 107cfu/ml可摧毁正常宿主防御机能 目前未知细菌负荷是否与严重度有关 病原相关性有害因素很多，常见于CAP的一些重要的病原毒性因子,CAP常见病原体的毒性因子,肺炎严重性的病理生理学,粘膜屏障完整性和一线细胞防御完整性是宿主相关两个主要因素，可阻止明显的感染损伤 在小量细菌负荷和毒力不强的情况下，一线细胞可清除病原体，不会诱发局部炎症的扩散,肺炎严重性的病理生理学,肺炎临床的严重性决定于三个主要因素 肺局部炎症
6、程度 肺内炎症的播散 全身炎症反应的播散 病原体相关因素以及宿主因素决定感染被控制或发生严重脓毒症或脓毒症休克,肺炎严重性的病理生理学,四个因素影响结局 遗传敏感性 AA（TNF-高分泌）表型携带者基因多态性在TNF-+250或TNF-308部位易发生脓毒性休克 年龄 伴随疾病 COPD、心衰、酗酒、免疫抑制、糖尿病、脾切除 抗微生物治疗 1224小时内单剂适当抗生素可减少病原负荷 抗生素治疗可防止发生重症CAP,病原体吸入,低细菌负荷或毒力,高细菌负荷或毒力,一线肺防御,有效 （基因敏感性、年龄、伴发病） 无效,细菌清除,炎症反应/肺炎,病灶局限 肺内播散 全身播散 （基因敏感性、年龄、伴发
7、病、抗微生物治疗）,V/Q失衡,重度脓毒症,下呼吸道感染，轻度肺炎,急性呼吸衰竭,脓毒休克,重症CAP的流行病学,发病率：资料不多 Torres（1984-1987）：重症CAP需入住ICU的病人占10% Torres（1996-1998）（包括2个冬季）达16%。 其他作者的研究发现其发病率分别为3%-5%和18%。 如果按2-4/1000人/年的CAP发病率，约20%需要住院和10%的病人需要ICU治疗的资料估算，重症CAP的发生率大约为4-8/100，000。在老年群体，肺炎的发病率达30/1000人/年，重症CAP的发病率为6/10，000/年。,重症CAP的流行病学,基础疾病： 最多
8、的是COPD,占1/3-1/2。 其次是酗酒者、慢性心脏病和糖尿病患者。 大约有1/3的重症CAP病人既往健康。,重症CAP的流行病学,入住ICU的原因： 呼吸衰竭，50%-80%的呼衰病人需要机械通气。 败血性休克，发生于10%-42%的病人。 其他原因：脑膜炎、心功能衰竭等。,16个重症CAP研究的病原菌发生率,三个不同重症CAP研究的微生物组成,重症CAP的流行病学,52名老年重症肺炎病原学检查研究（抗生素治疗72小时后），包括血培养、血清学、胸水和BAL检查 24人（46%）得到病原学诊断，MRSA33%，G-肠杆菌24%，绿脓杆菌14%，非典型病原体2%。 侵入性检查致40%病人更改
9、抗生素，10%病人停药。 病死率40%，与有无病原学诊断无关，与是否更改抗菌治疗方案无关。,Am J Respir Crit Care Med 2002;166:1038,重症CAP的流行病学,104名年龄大于75岁重症肺炎病人，病原学诊断方法包括血培养、血清学、胸水和BAL检查。 CAP：肺炎链球菌14%，G-肠杆菌14%，军团菌9%，流感嗜血杆菌7%，金葡菌7%。 养老院病人：金葡菌29%， G-肠杆菌15%，肺炎链球菌9%，绿脓杆菌4%。 病死率55%。,Am J Respir Crit Care Med 2001;163:645,危险因素,以下是ATS所推荐评定标准： 年龄65岁； 存
10、在在基础疾病如COPD、支气管扩张、恶性肿瘤、糖尿病、慢性肾功能衰竭、充血性心功能衰竭、慢性肝病、长期酗酒、营养不良、脑血管疾病和脾切除术后。近一年有住院史也是危险因素之一。 体征异常：呼吸频率30次/分；舒张压60mmHg； 收缩压90mmHg；脉搏125次/分；体温35或40；意识障碍；有肺外感染灶的证据。,危险因素,实验室和影像学异常：WBC30109/L或中性粒细胞计数50mmHg；肾功能异常，血肌酐1.2mg/dl或BUN20mg/dl（7mM）；X线胸片见病变累及一个肺叶以上、出现空洞、病灶迅速扩散或出现胸腔积液；红细胞比容30%或血红蛋白90g/L；败血症或器官功能障碍的证据如代
11、谢性酸中毒和凝血障碍等；动脉血pH7.35。,重症CAP的诊断和评估措施,临床表现方法: 1938年Reimann观察到有些肺炎与肺炎链球菌肺炎的症状不同，这些非典型肺炎的主要区别特征包括起病缓慢，干咳，缺乏胸痛，X线胸片表现为支气管肺炎或间质性肺炎等。典型肺炎的病原菌是指肺炎链球菌和其他化脓性细菌，而非典型肺炎的病原菌为肺炎支原体、肺炎衣原体、伯纳特立克次体和呼吸道病毒、军团菌。,重症CAP的诊断和评估措施,典型肺炎的经典征象如体温39，胸膜炎性胸痛，病灶大叶分布或肺泡实变，杆状核白细胞5%等在肺炎链球菌肺炎中出现的机遇较其他病原菌肺炎要大得多。 典型肺炎的预测模型（急性生理和慢性健康评估、
12、血钠、血磷、症状持续时间等），其敏感性为90%，特异性为72%。 Farr等研究显示一组临床症状不能区分肺炎是由肺炎链球菌、非肺炎链球菌还是其他未检测到的病原菌所致。 有些预测模型只能用于预测支原体肺炎，但假阳性达30%以上。有作者新近发现当病人出现模型设定的8个症状中的7个时，对典型肺炎的诊断有高度特异性。,重症CAP的诊断和评估措施,检测诊断方法: 非侵入性诊断包括血培养、痰G染色和培养、血清学检测、胸水培养、气管支气管吸引物培养和肺炎链球菌、军团菌抗原的快速检测技术等。侵入性检测技术包括经皮肺针吸引、支气管镜保护性毛刷和支气管肺泡灌洗等。PCR。,重症CAP的诊断和评估措施 -存在问题：
13、,血培养-敏感性太低 痰标本-难得合格标本 痰涂片-报告的不确定性 上呼吸道定植菌的污染 血清学-仅能做为流行病学的回顾性研究工具， 痰肺炎链球菌抗原检测-假阳性结果较高 军团菌尿抗原检测敏感性太低等。,重症CAP的诊断和评估措施 -存在问题：,在细菌学检查前，大多数重症肺炎病人已接受抗生素治疗。能查出的细菌多是对初始经验治疗耐药菌，或是经验治疗未能覆盖菌和难以预见的条件治病菌。 无论侵入性和非侵入性检查，他们均不能降低病死率。而且，有细菌学诊断后并不常改变经验性初始治疗方案。Pachon等的研究显示细菌学结果改变抗生素治疗方案的仅占6%。,重症CAP的诊断和评估措施,流行病学方法（经验方法）
14、 在临床医生未得到细菌学结果，而临床症状又不足以区分是何种致病菌却又不得不进行初始治疗时，可根据当地的流行病学资料，参考病人的具体情况进行初始治疗。此方法也许会降低广谱抗生素使用后诱导细菌耐药的危险。细菌学检查可作为个别特殊病例调整抗生素的工具。,重症CAP病人推荐的检查,血培养，痰涂片G染色和培养、双份血清检测军团菌、支原体、衣原体、伯纳特立克次体和呼吸道病毒抗体。尿查军团菌抗原。如有胸水，需行胸水检测和培养。在非气管插管合作病人，可行经胸壁针吸引。在插管病人，应取气管支气管吸引物行定量培养。,重症肺炎的微生物检查技术,重症肺炎并ARDS的诊断,由重症肺炎导致的ARDS其临床表现及胸片表现常
15、与原发病重叠,认识不足会延误诊治。以下几点可作为早期诊断重症肺炎合并ARDS的线索: 重症肺炎有明显的呼吸窘迫或呼吸窘迫逐渐加重; 经吸氧、抗感染等综合治疗PaO2仍进行性下降; 治疗中肺部湿罗音增多,胸片上肺部浸润阴影迅速扩大融合,除外肺部感染加重和心衰因素; 重症肺炎合并多器官功能损伤。,重症肺炎的诊断问题,重症社区获得性肺炎研究的一个重要趋势是认为仅仅根据临床指标定义重症社区获得性肺炎是不够的, 如能结合肺泡部与嗜中性粒细胞等炎症细胞聚集和激活有关的化学免疫指标将更有利于诊断和治疗。 巨噬细胞移动抑制因子 血管性假血友病因子,结果及预后因素,结果： 重症CAP的病死率为21%-54%。大
16、于90人的研究则差异较小。病死率高的原因可能与当地的流行病学、ICU条件和使用方式不同有关，亦与抗生素初始治疗不当的发生率高低有关。BTS有一项平均669天的重症CAP随防观察研究，发现52%的病人能完全康复。 国内住院重症社区获得性肺炎的平均死亡率为18%-23%，在一项5年回顾性研究中，299例重症社区获得性肺炎的死亡率为28.5%。 重症CAP主要死因为顽固性低氧血症、顽固性休克及其他肺炎相关并发症，主要是多器官功能衰竭。,结果及预后因素,预后因素 肺炎病死率相关的因素，包括基本因素、基线因素和进展因素。 基本因素：病人病前条件和入院前肺炎发作史情况。年龄和基础疾病。 基线因素：病人在入院时病情的严重度。生命体征的异常，如呼吸30次/分，低血压，意识障碍，BUN7mM/L，双侧或多叶肺受累，以及菌血症等。 进展因素：反映病情的进展，
