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1、新农合相关政策 及资金监管,市卫生局农卫科,无忧PPT整理发布,新农合相关政策及资金监管,课程安排 2011年新农合各项相关政策 新农合基金监管 近几年社保基金违规案例,新农合相关政策及资金监管,一、2011年新农合各项相关政策,一、2011年新农合各项相关政策,1、参合率 2011年参合率继续保持在90%以上 确保参合率稳定在98%以上 截止2011年3月末，我市参合人口达1，035，396人，参合率达99.93%,一、2011年新农合各项相关政策,2、筹资标准 各级政府补助 120元 200元 其中 中央财政60元 108元 省级财政51元 75元 县区级财政9元 17元 个人缴费 30元
2、-50元 两年内个人缴费提高到50元,一、2011年新农合各项相关政策,3、补偿标准 门诊统筹 住院统筹,一、2011年新农合各项相关政策,（1）门诊统筹 门诊统筹的概念 门诊统筹是新型农村合作医疗制度的另一种补偿模式 。指在新农合总基金中提取一定比例的资金，对参合农民在县域内定点医疗机构就诊的门诊医药费用，按规定的补偿范围、一定的补偿比例报销门诊医药费的制度。 开展门诊统筹的意义 发挥新农合制度互助共济的作用 发挥乡村两级医疗卫生机构提供基本医疗服务的功能 扩大参合农民的受益面，满足农民门诊常见病、多发病的诊治需求 引导参合农民有病早治,减少不必要的住院,一、2011年新农合各项相关政策,门
3、诊统筹与家庭账户的区别,一、2011年新农合各项相关政策,从某县住院率的调查结果说明，门诊统筹试点的住院率小于家庭账户模式试点的住院率，这说明只要农民有病及时治疗，防止小病不会拖成大病，大病发生的概率可能会减少。从这个方面来看门诊统筹可以减少住院基金超支的风险。门诊统筹能培养农民的互助共济意识，这对新型农村合作医疗的长期可持续性发展是非常重要的。对农民来说，门诊统筹模式的门诊资金在管理第三方的手中而非自己手中，农民将会更关注资金的管理和使用规则,一、2011年新农合各项相关政策,2011年门诊统筹补偿标准 普通门诊：每人每年40元左右，报销标准60%左右 门诊慢病：5000元 门诊大病：250
4、00元,一、2011年新农合各项相关政策,（2）住院统筹 补偿标准 2011年新农合政策范围内住院费用报销比例提高到70%以上，统筹资金最高支付限额提高到全国农民年人均纯收入的6倍以上，且不低于5万元。 原则上乡镇级 80%以上 县区级 60%以上 省、市级 40%以上 未经转诊及省外 25%以上,一、2011年新农合各项相关政策,儿童“两病”的报销 儿童白血病、儿童先天性心脏病 到指定的定点医疗机构就医，由定点医疗机构实施即时结报。 坚持分级治疗的原则，能够在县级医疗机构救治的病种，就在县级医疗机构治疗。复杂、疑难病再选择三级医疗机构就医。 新农合报销比例医疗费用的70%，民政部门选择性报销
5、20%（即只报贫困及被救济人口），患者自付10%。对民政部门不能报销的费用，要提前向患者家属解释清楚，新农合仍按70%报销，患者自付30%。,一、2011年新农合各项相关政策,住院费用大额申报制 住院患者在乡级医疗机构住院总费用超过1000元 县（市、区）级医疗机构住院费用超过4000元 医疗机构必须向新农合管理部门上报，新农合管理部门在检查后，要有是否继续治疗的批复意见，未经批复多产生的费用由医疗机构承担。批复不及时或没有批复的超费用病例，责任由新农合管理部门承担。,新农合相关政策及资金监管,二、新农合基金的监管,二、新农合基金的监管,1、对定点医疗机构的监督 执行合作医疗管理规定的情况 医
6、疗行为的规范性，有否不合理检查、治疗、用药、收费等违规行为 严格审核、合理补偿报销医疗费用，报销程序及时、方便 有无弄虚作假、虚报冒领补偿费用情况,二、新农合基金的监管,2、定点医疗机构不规范行为的表现形式 定点医疗机构不规范行为产生的动机 主观故意 客观无知 定点医疗机构不规范行为的表现形式 诊疗行为的不规范 收费行为的不规范 其他行为的不规范,二、新农合基金的监管,诊疗行为的不规范： 药品使用不合理、不规范； 不遵循诊疗规范，不遵循技术操作规程； 不合理化验、检查； 病历书写、管理不规范； 不坚持出入院标准，放宽入院指征或故意延长住院天数 提高复诊率和重复住院率。,二、新农合基金的监管,收
7、费行为的不规范： 重复收费、分解收费，不严格执行国家物价政策； 串项计费，升级收费； 自立项目收费； 无医嘱计费。,二、新农合基金的监管,其他行为的不规范： 开搭车药、回扣药，串换药品； 医务人员不验证诊治，或顺从参合人员不合理需求； 虚假住院，虚假病历，与患者串通记空帐套取基金； 随意转诊； 等等。,二、新农合基金的监管,3、监管意义 基金的安全和合理使用，是决定新农合制度能否持续发展的关键； 定点医疗机构的监管是保证新农合制度健康运行的关键环节。 *新农合基金不同于一般性的政府基金和其他专项基金，它具有明确的使用目的，根据财政部颁布的新型农村合作医疗基金会计制度第三条第二款规定：“本制度所
8、称新农合基金，是指各统筹地区根据国家有关规定设立的，通过参加新农合的农民（以下简称参合农民）个人缴纳、集体扶持、政府资助筹集的，用于对参合农民医药费用进行补偿的专项资金”。而且新农合基金由财政局、央行代理国库集中支付，其性质在刑法意义上应全部属于国有财产。采取编造、修改住院病人病历处方等方法套取新农合资金的，其行为即涉嫌贪污罪。,新农合相关政策及资金监管,三、近几年社保基金违规案例,三、近几年社保基金违规案例,案件1：蚌埠传染病医院仅2006年就骗保113次 地点：安徽省 事件经过：据安徽省劳动和社会保障部门调查，2005年12月28日到2006年4月11日，蚌埠市传染病医院通过违规收治医保病
9、人，套取了医保基金32.67万元。 处理结果：蚌埠市有关部门按照党纪、政纪条规分别对相关责任人做出严肃处理：给予传染病医院党总支书记、院长陈继领留党察看两年、行政降级处分，解聘院长职务；给予副院长张翼撤销党内职务处分，解聘副院长职务；给予党总支副书记张卫平党内严重警告处分；给予副院长刘冰琦党内严重警告处分；给予医保中心主任倪世斌行政记过处分；给予市卫生局医政科副科长杨东林（主持工作）行政警告处分；给予医保中心原副主任孙艳红、医保中心医疗管理科原科长齐中元行政警告处分。蚌埠市劳动和社会保障局、市卫生局分管领导也分别受到责任追究。,三、近几年社保基金违规案例,案件2：北京朝阳区七社区医院编造医保药
10、品骗保 地点：北京 事件经过：太阳宫医院所属芍药居北里社区卫生服务站使用上级医疗机构的医疗保险处方、收费专用章，还将非医疗保险治疗项目“足疗”项目，更改为医疗保险可报销的项目，骗取医保基金；新源里医院所属左家庄街道曙光西里社区卫生服务站将自费药品“风油精”等在医疗保险专用处方中，编造成医疗保险目录内药品；同时将非医疗保险治疗项目“牙周洁治”项目，更改为医疗保险可报销的项目；管庄医院所属建东苑社区卫生服务站 、定福庄西里社区卫生服务站、五建职工医院所属核桃园社区卫生服务站、朝阳中医医院所属吉祥里社区卫生服务站非基本医疗保险定点社区卫生服务站，但却使用上级医疗机构的医疗保险处方；机场医院所属南平街
11、社区卫生服务站将非医疗保险治疗项目“牙周洁治”项目，更改为医疗保险可报销的项目。 处理结果：对其予以全区通报批评；缴纳违约金；移交到了朝阳劳动保障局监察大队处理。,三、近几年社保基金违规案例,案件3：江苏泰兴一起医患合伙诈骗医保基金案 地点：江苏 事件经过：泰兴市广陵镇卫生院三名职工于年月至8月，采取伪造病历，虚列用药清单，出具假的住院发票。到泰兴市社会保险基金管理处骗得医保基金24417元。 处理结果：2006年月日，江苏省泰兴市法院对一起合伙骗取医保基金案作出宣判，丁超群、沈智峰、范雪华、王江民、翟乔林等人因诈骗罪被判处刑罚，其中人被判缓刑，人单处罚金。,三、近几年社保基金违规案例,案件4
12、：卫生站游泳馆合骗医保基金 游泳卡竟成诈骗工具 地点：贵州省 事件经过：贵阳一家水疗馆将从顾客手中收集的医保卡交给贵阳市云岩区宅吉办事处金仓社区卫生服务站医保办用于伪造医生处方记账，甚至不开处方编造医保药品、诊疗项目记账，诈骗医保基金，卫生服务站提取30%甚至40%作为手续费。将骗取的基金或药品，变换成婴儿游泳卡、奶粉、尿不湿等婴儿用品再交给持卡人。若持卡人同意，还可刷卡划拨高于实际消费的金额，多划的金额按比例用现金返一部分给持卡人。 处理结果：经查，此案涉及贵州省和贵阳市医保参保人员20人，定点医疗机构3家。交由公安机关处理，水疗馆和金仓社区卫生服务站5名犯罪嫌疑人中，2人被刑事拘留，3人被取保候审。,新农合相关政策及资金监管,新农合相关政策及资金监管,新农合相关政策及资金监管,新农合相关政策及资金监管,新农合相关政策及资金监管,新农合相关政策及资金监管,新农合相关政策及资金监管,新农合相关政策及资金监管,新农合相关政策及资金监管,新农合相关政策及资金监管,新农合相关政策及资金监管,新农合事业利在当代、功在千秋的惠民之举,参合农民、经办机构、定点医院的通力合,谢谢！,
