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1、器质性精神障碍 躯体疾病所致精神障碍,首都医科大学附属北京安定医院 谢欣,器质性精神障碍,Organic mental disorder,概 述,概念：具有明确的生物学病因或发病与生物学因素有关的精神异常 由于脑部器质性疾病或损伤所引起的 由于脑部以外的各种躯体疾病所致的 与外源性物质中毒、成瘾或成瘾之后戒断有关的 说明：功能性精神病(functional psychosis)：系指按当前科学技术水平还未能发现脑部有明显形态学改变或肯定的生理生化改变的精神障碍,脑器质性精神障碍,概念：原发于脑部器质性疾病或损伤引起的精神障碍,脑部有明显的组织形态或病理生理改变。 病因： 1、脑血管病 2、颅内
2、感染 3、癫痫 4、脑变性病和中枢神经系统脱髓鞘病 5、颅脑创伤 6、颅内肿瘤,脑器质性精神障碍,阿尔茨海默病（Alzheimer disease） 血管性痴呆（vascular dementia ） 病毒性脑炎 癫痫性精神障碍 颅脑外伤所致精神障碍,临床表现,急性脑病综合征谵妄（delirium) 慢性脑病综合征痴呆(dementia） 器质性遗忘综合征（科萨科夫综合征） 其他器质性精神障碍综合征,急性脑病综合征,谵妄（delirium）,谵妄是一种病因非特异的综合征 特点：同时有意识、注意、知觉、思维、记忆、精神运动行为、情绪和睡眠觉醒周期的功能紊乱 急性或亚急性起病，大多病程短暂，严重程
3、度有波动,谵妄（delirium）,狭义概念：指以意识障碍、显著的兴奋躁动与感知觉障碍为三联特征的一组器质性精神症状 广义概念：急性脑病综合征的同义语，实际上是全部急性脑病综合征的总称，病人必有意识障碍，但兴奋躁动与感知觉障碍则可有可无。现多采用广义的概念,谵妄的临床表现,急性起病，发展迅速 意识和注意损害 认知功能的全面紊乱 精神运动紊乱 睡眠觉醒周期紊乱,情绪紊乱 不自主运动 植物神经功能紊乱 24小时内病情波动,谵妄的发生率,内、外科患者：515% 内科重症监护病房（ICU）：1525% 外科重症监护病房（ICU）：1830% 老年病房住院患者： 1650% 严重烧伤住院患者： 2030
4、% 开心手术后及冠脉搭桥术后： 30%,谵妄常见的病因,药物中毒 酒精或药物的戒断期 代谢障碍 内分泌障碍 全身性感染,颅内感染 其他颅内原因 颅脑外伤 营养及维生素不足 癫痫,谵妄的发病因素,易感因素 年龄：老年期及婴幼儿期 酒精或长期使用精神活性 药物 脑部原有器质性病变或损伤 慢性心肺肝肾及内分泌疾病 外科手术恢复期,诱发因素 心理上的恐惧、紧张及严重焦虑 疲劳、睡眠不足或失眠 外界刺激过多或过少 环境过于恐怖、陌生、单调,谵妄的诊断要点（ICD-10),意识和注意损害：从混浊到昏迷；注意的指向、集中、持续和转移能力均降低 认知功能的全面紊乱：知觉歪曲、错觉和幻觉多为幻视；抽象思维和理解
5、能力损害，但远记忆相对完好，时间定向障碍，较严重的病人还可出现地点和人物的定向障碍 精神运动紊乱：活动减少或过多，并且不可预测地从一个极端转变成另一个极端；反应的时间增加；语流加速或减慢；惊跳反应增强 睡眠-觉醒周期紊乱：失眠，严重者完全不眠或睡眠-觉醒周期颠倒；昼间困倦；夜间症状加重；恶梦或梦魇、其内容可作为幻觉持续至觉醒后 情绪紊乱：如抑郁、焦虑或恐惧、易激惹、欣快、淡漠或 惊奇、困惑,治疗原则,病因治疗 对症治疗 护理与康复措施,病例介绍,女性患者，48岁，“扩张型心肌病、心功能三级”入院，当晚凭空看见查房的医生进入病房卫生间，问自己家里的事情，患者紧张害怕，认为医生要害家人，要去偷自己
6、东西。情绪激动，拔输液针头，叫喊，不听从丈夫劝告。次日医生问及此事，患者没有印象,慢性脑病综合征,痴呆（dementia）,痴呆是一种常见的慢性脑病综合征 病理基础是各种原因所致的脑部广泛性病变 临床特征是智能障碍、人格改变和记忆减退 工作、社交及自理生活的功能下降 意识保持清晰,常见的病因,变性：阿尔茨海默病、匹克氏病、帕金森氏病、多发性硬化、正常压力脑积水 外伤 感染：脑炎、神经梅毒 颅内占位性病变：肿瘤、硬膜下血肿,血管性：多发性梗塞 代谢性：尿毒症、肝衰竭 中毒性：酒精、重金属 维生素不足：维生素B12、叶酸 缺氧：CO中毒、贫血,临床表现,记忆力减退 智能障碍：理解能力受损，分析、判
7、断能力减退、概括能力丧失 人格改变：人格特点、行为模式、人际关系出现显著而持久的改变,情绪不稳定 控制能力下降 多疑，固执己见，不顾现实 言语赘述或粘滞 目的性活动能力降低,痴呆的行为和精神症状 behavioral and psychological symptoms, BPSD,行为症状：躯体的攻击行为（踢、打、咬、自伤或伤及他人）；言语的攻击（尖叫、污秽语言）；徘徊（尤其在夜间）；性放纵；反复提问；尾随等 精神症状：妄想；猜疑；幻觉；失眠；身份识别错误等 情绪症状:焦虑；抑郁；紧张;恐惧；激越；淡漠等 总发生率：70%-90%,诊断,智能减退、人格改变和记忆减退，由此导致工作、社交及生活
8、能力下降 简易智力状态检查（MMSE） 1.现在是 年 月 日？星期 ？ 季？ （5分） 2.这里是 省（市） 县？ 医院 科 楼？（5分） 3.请复述三个词，（皮球、国旗、树木） （3分） 4.100-7-7-7-7-7（连减5次） （5分） 5.示以“手表”及“钢笔”，让受试者说出其名称。（2分） 6.口念“四十四只石狮子”。 （1分） 7.用你的右手拿起一张纸，对折后放在桌上。（3分） 8.示以写有“请闭上眼睛”的纸条，让受试者照着做。（1分） 9.记得刚才说过的那三个词？（3分） 10.写一个句子。（1分） 11.画右侧的图形。（1分） 总分为30分，20为痴呆，2123为可疑痴呆，2
9、4分没有痴呆 注意：文化程度,鉴别诊断1,老年良性记忆减退 老年良性记忆减退：再现，即不能运用自如地从记忆库存中提取已掌握的资料。但经过提示多半就能回忆。一般不会影响工作、社交及生活。 早期痴呆：铭记困难，即新的信息不易储存下来,鉴别诊断2,鉴别诊断3,谵妄 两者都有认知功能全面障碍，但谵妄起病急、病程短，有意识障碍；痴呆则相反 注意：痴呆患者的谵妄阈值降低，因此有时可暂时合并谵妄。,阿尔茨海默病 Alzheimers disease AD,阿尔茨海默病 （Alzheimers disease，AD）,概述：中枢神经系统原发性退行性变性疾病，起病缓慢，病程呈进行性，病因迄今未明 神经病理学 脑
10、皮层弥漫性萎缩，沟回增宽，脑室扩大 组织病理学：额、颞叶皮层细胞大量死亡脱失 细胞外老年斑或轴突斑 细胞内神经元纤维缠结 颗粒空泡变性,病因和发病机理,铝中毒假说 感染假说 免疫假说 胆碱功能低下假说 遗传因素 脑损伤假说 淀粉样蛋白分子生物学研究,临床表现,50-60岁 隐袭起病 持续进行的智能障碍 认知症状 非认知症状,认知症状,早期： 近记忆力减退，“铭记” 学习新知识、掌握新技能的能力下降 人格的变化 视空间技能障碍 思维活动：找词困难，表达不准确,中晚期： 远近记忆力明显受损 智能活动全面受损，理解力、判断力、计算力明显下降 人格改变突出 思维障碍：言语缺乏条理性，抽象思维缺乏 失认
11、、失计算、失语、失用 简单的日常生活不能自理,非认知症状,痴呆的行为和心理症状 （behavioral and psychological symptoms of dementia BPSD） 发生率为70%-90% 以妄想为多见，20%-73% 幻觉 抑郁情绪 一种特征性的症状：身份识别错误,非认知症状的临床表现,早期： 易疲劳 社交行为减少 情感脆弱、淡漠或易激惹,中晚期： 中期：幻觉、妄想、情感淡漠或焦虑、漫游，几乎无社交行为 晚期：精神症状消失，多卧床，行动笨拙，二便失禁，生活不能自理,影像学改变,病例介绍,患者女性，67岁，5年前无明显诱因近记忆力下降，记不住物品存放的位置，疑心儿子
12、拿走存折，四处藏匿食品和衣物，逐渐表现进食不知饥饱，独自外出走失2次，冲家人发脾气，抢孙子的玩具。体格检查未见阳性体征，颅MRI：脑萎缩,阿尔茨海默病诊断,症状标准： （1）符合器质性精神障碍的诊断标准 （2）全面性智能损害 （3）无突然的卒中样发作，疾病早期无局灶性神经系统损害的 体征 （4）无临床或特殊检查提示智能损害是由其他躯体或脑的疾病 所致 （5）下列特征可支持诊断，但不是必备条件： 高级皮层功能受损，可有失语、失认或失用 淡漠、缺乏主动性活动，或易激惹和社交行为失控 晚期重症病例可能出现巴金森症状和癫痫发作 躯体、神经系统、或实验室检查证明有脑萎缩 （6）尸解或神经病理学检查有助于
13、确诊,阿尔茨海默病诊断,严重标准：日常生活和社会功能明显受损 病程标准：起病缓慢，病情发展难以逆转 排除标准：脑血管病等其他脑器质性病变所致智能损害，抑郁症等精神障碍所致的假性痴呆，精神发育迟滞，老年良性认知障碍（）,阿尔茨海默病的治疗,一般疗法 对症治疗 改善认知功能药物：AChEI、NMDA 康复保健,脑血管病所致精神障碍,概念：由于脑血管疾病 (脑动脉硬化、脑梗塞、脑出血等)影响脑血循环所引起的精神障碍。临床可表现为神经、精神和神经心理的各种症状，一般进展缓慢，常因卒中引起急性加剧，病情呈波动性，最终发展为痴呆,血管性痴呆的病因和发病机理,脑血管病变（包括出血性和缺血性）引起的脑组织血液
14、供应障碍，导致脑机能衰退 50岁以后起病 男性多于女性 病程进展后，常常死于心血管疾病或卒中发作,血管性痴呆 vascular dementia VD,血管性痴呆的临床表现,早期症状 记忆力减退、智力减退 感知觉障碍 思维障碍,情感障碍 意识障碍 行为障碍 神经系统症状和体征,血管性痴呆的诊断,符合痴呆的诊断标准 脑血管病的证据 混合性痴呆，即AD与VD二者共患,与阿尔茨海默病的鉴别诊断,治疗原则,促智类药物： 改善脑血液循环和脑代谢罂粟碱、尼莫地平、喜得镇 增强胆碱能神经递质功能的药物石杉碱甲、多奈哌齐等 精神与行为障碍的对症治疗：据不同的靶症状选择药物,以积极治疗脑血管病及其相关疾病，预防
15、脑血管病复发为主 1、降脂药物治疗 2、扩张血管药物治疗 3、促大脑代谢及促智药物治疗 4、对症治疗，如原发性高血压、糖尿病等 5、改善精神症状药物，如抗焦虑、抗抑郁、抗精神病药物治疗等 6、心理治疗、工娱治疗、康复治疗 7、其他治疗,器质性遗忘综合征 organic amnestic syndrome,器质性遗忘综合征,概念：近记忆力和远记忆力损害为突出表现的综合征，又称柯萨科夫综合征（Korsakoff syndrome） 病因：双侧边缘系统内侧部位病损，维生素B12缺乏，慢性酒中毒、胃癌及严重营养不足所致硫胺缺乏，一氧化碳中毒,临床表现,意识清晰，智能、人格相对完整 近记忆力明显减退，学
16、习与保持新信息的能力受损 远记忆力也有缺损 虚构 定向力障碍 情绪淡漠、欣快,脑部局限性损害所致精神障碍,额叶：明显人格改变及情感障碍，智能损害较轻，注意、抽象思维、反应迟钝 颞叶：较明显的智能及人格缺损，攻击行为及精神病性症状 胼胝体：影响两半球之间的联系，以情感淡漠多见，记忆及抽象思维、推理判断障碍 间脑：睡眠障碍，嗜睡及情感障碍，自控情绪能力差，饮食及内分泌功能障碍,其他精神障碍综合征,器质性幻觉症 器质性妄想综合征 器质性人格综合征 器质性抑郁和（或）躁狂综合征 器质性焦虑综合征,诊断,诊断原则 不放过任何疑点，注意排除器质性精神障碍 培养识别临床相，临床主导症状及综合征的能力。 诊断方法 主动挖掘所需病史内容：发热、外伤、记忆缺损、 职业功能、人格变化 精神检查重点：记忆、智能、意识 躯体及神经系统检查：反复检查 做必要的辅助检查,与功能性精神病的鉴别诊断,病前大多无明显精神因素；某些痴呆疾病有遗传性因素，多数无特殊遗传背景和个体素质 临床特征以意识障碍、记忆障碍、智
