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1、1,2019/4/20,1,镇痛镇静你掌握了吗,2,镇静与镇痛,（一）镇痛和镇静在重症加强治疗病房（ICU）患者基本治疗中的地位 上述因素使患者感到极度的“无助”和“恐惧”，构成对患者的恶性刺激，增加了患者的痛苦，甚至使患者因为这种“无助与恐惧”而躁动挣扎，危及其生命安全。国外学者的调查表明，离开ICU的患者中，约有50对其在ICU中的经历保有痛苦的记忆，而70以上的患者在ICU期间存在着焦虑与躁动。,概述,3,重症患者焦虑、疼痛和谵妄的原因,4,镇静与镇痛,（一）镇痛和镇静在重症加强治疗病房（ICU）患者基本治疗中的地位 焦虑、烦躁的后果,概述,5,在实验性失血性休克动物中，血浆儿茶酚胺浓度
2、可为正常的几十倍至200倍。 蛛网膜下腔出血的患者血浆中去甲肾上腺浓度在48小时内升高3倍，至少持续7-10天。 动物实验表明：颅内压急剧增高的狗血浆中肾上腺素的水平为正常的1000倍，而逐渐增高为200倍。 Shivalkar B,Van Loon J, Wieland W,et al.Increase intracranial pressure on myocardial structure and function.Circulation,1993,87:230-239. Naredi S, Lambert G, Eden E, et al. Increased sympathetic
3、activity in patients with subarachnoid hemorrhage. Stroke 2000,31:901-906.,6,中国ICU的镇静实践及机械通气期间不舒适感觉,7,王宇,马朋林,刘京涛, 等. 疾病严重程度与ICU 清醒危重患者心理状态的关系全国多中心临床研究,来自中国的调查(31个ICU),8,心理不良事件,病人是否感到害怕？,9,心理不良事件,病人情绪变化,10,心理不良事件,是否发生心理不良事件？ 1、害怕 2、紧张 3、情绪不良 满足一项即可,11,心理不良事件,转出ICU 后是否好转？,12,ICU环境因素,噪音 医护操作,(翻身、胸部物理治疗
4、、吸痰、穿刺或置管、内窥镜检查、大换药等),No place is more phobic than ICU 没有哪个地方比ICU更恐怖了！,我们成了恐怖分子 ?!,13,机械通气重症患者无镇静方案：一项随机试验 Lancet. 2010 Feb 6;375(9713):475-80.,14,机械通气-无镇静？,丹麦Odense大学医院综合性ICU 428例患者进行资格评估，纳入140例预期机械通气24 h的成人重症患者 按1:1 随机(非盲)接受： 无镇静(n=70) 镇静(n=70，对照组) (20 mg/mL propofol输注48 h, 随后1 mg/mL咪达唑仑) 每日中断镇静，直
5、至清醒 两组均予分次剂量的吗啡治疗(2.5 or 5 mg) 主要终点：28天里无机械通气时间,15,无镇静 -缩短ICU留住时间,16,无镇静 缩短住院时间,17,钟摆又摆回来了 !?,结论未必能够推而广之 单中心研究 充足的护理患者比=1:1 患者发生不安时增加一位人员安抚 两组均予分次剂量的吗啡治疗(2.5 or 5 mg) 提示：警惕过度镇静！,18,我们该何去何从,19,成人ICU患者疼痛、躁动、谵妄处理临床实践指南 CCM，2013；41（1）：263-306,20,镇静与镇痛,一、疼痛和镇痛,21,镇静与镇痛,二、疼痛和镇痛,CPOT (the Critical Care Pai
6、n Observation Tool ) 包括面部表情 肢体运动 肌肉紧张度 机械通气的耐受性 (插管患者)或者脱机患者的语言发生情况. 每一项都分为0-2级.,22,镇静与镇痛,一、疼痛和镇痛,推荐静脉(IV)阿片类药物(opioids)做为治疗危重病患者非神经病性疼痛的一线药物(+1C)。,当根据相似的疼痛强度目标调整药物剂量时，现有的所有IV阿片类药物疗效相同(C)。,23,镇静与镇痛,一、疼痛和镇痛,治疗神经病性疼痛时，除IV阿片类药物外，推荐经肠道给予加巴喷丁(gabapentin)或卡马西平(carbamazepine) (+1A)。,24,The Balance of Analg
7、esia, Sedation, and Paralytics to promote comfort,Consciousness/Sedation,二、躁动与镇静,镇静与镇痛,25,镇静与镇痛,二、躁动与镇静,26,镇静与镇痛,二、躁动与镇静,27,镇静与镇痛,三、躁动与镇静,28,镇静与镇痛,二、躁动与镇静,分值 描述 定义 7 危险躁动 试图拔除各种导管，翻越床栏，攻击医护人员， 拉拽气管内插管，在床上挣扎 6 非常躁动 需要保护性束缚并反复语言提示劝阻，咬气管插管 5 躁动 焦虑或身体躁动，经言语提示劝阻可安静 4 安静合作 安静，容易唤醒，服从指令 3 镇静 嗜睡，语言刺激或轻轻摇动可唤
8、醒并能服从简单指令， 但又 迅即入睡 2 非常镇静 对躯体刺激有反应，不能交流及服从指令，有自主运动 1 不能唤醒 对恶性刺激*无或仅有轻微反应，不能交流及服从指令 恶性刺激：指吸痰或用力按压眼眶、胸骨或甲床5秒钟,Riker 镇静和躁动评分(Sedation-Agitation Scale, SAS）,29,镇静与镇痛,二、躁动与镇静,有关镇静的客观评估指标仅用于无法进行主观镇静评估的情况，如使用神经肌肉阻滞剂后,30,镇静与镇痛,二、躁动与镇静,对于已知或怀疑癫痫发作的成年ICU患者，推荐使用脑电图(EEG)监测非抽搐性痫样发作，EEG监测也可用于颅内压升高的成年ICU患者调整脑电活动抑制
9、药物以达到爆发抑制(+1A)。,31,镇静与镇痛,二、躁动与镇静,32,镇静与镇痛,二、躁动与镇静,由于强调保持轻度镇静，因此无需进行每日唤醒,33,Prevalence of ICU Delirium,50-80% 机械通气患者发生谵妄 20-50% ICU轻病人发生谵妄 美国：每天超过40000 ICU机械通气患者发生谵妄 10% 患者在出院时仍遗留谵妄症状 Ely EW ICM 2001;27:1892-900 Bergeron N.ICM 2001;27:859-64 Ely EW JAMA 2001:286.2703-2710 Thomason J.Crit Care 2005:9:
10、375-381 McNicoll L. JAGS 2003:51:591-98 Ely EW CCM 2004;32:106-112 Ely EW CCM 2001;29.1370-79 Ely EW JAMA 2004;291:1753-1702 Micek S et al. CCM 2005;33:1200-85 Peterson J JAGS. 2006;54(April),34,ICU 谵妄,“Delirium as a predictor of mortality in mechanically ventilated patients in the intensive care un
11、it”,Ely EW et al JAMA 2004;291:1753-1702,Of 275 patients, 51 (18.5%) had persistent coma and died in the hospital. Among the remaining 224 patients, 183 (81.7%) developed delirium at some point during the ICU stay.,35,镇静与镇痛,三、谵妄,谵妄诊断：精神错乱评估法（CAM-）,36,镇静与镇痛,三、谵妄,谵妄诊断：精神错乱评估法（CAM-）,37,镇静与镇痛,三、谵妄,谵妄诊断：
12、精神错乱评估法（CAM-）,注：若患者有特征和，或者特征，或者特征，就诊断为谵妄。=镇静镇痛评分，MAAS= 主动活动评价，GCS=Glasgow 昏迷评分。,38,镇静与镇痛,三、谵妄,39,镇静与镇痛,三、谵妄,40,镇静与镇痛,三、谵妄,41,镇静与镇痛,四、疼痛、躁动及谵妄的处理策略,42,镇静与镇痛,四、疼痛、躁动及谵妄的处理策略,43,理想的镇静药,无呼吸抑制 具有镇痛作用 镇静的同时保持定向力和可唤醒 抗焦虑 血液动力学平稳,起效快，可滴定，清除半衰期短 无药物之间的相互作用 反复使用无药物的蓄积 给药方便 价格便宜,镇静、镇痛常用药物,理想的镇静药应具备以下特点：起效快，剂量-
13、效应可预测；半衰期短，无蓄积；对呼吸循环抑制最小；代谢方式不依赖肝肾功能；抗焦虑与遗忘作用同样可预测；停药后能迅速恢复；价格低廉等。但目前尚无药物能符合以上所有要求。目前ICU最常用的镇静药物为苯二氮卓类和丙泊酚。,44,镇静与镇痛,镇静、镇痛常用药物,45,谵妄 & 镇静镇痛药,46,镇静与镇痛,镇静、镇痛常用药物,右美托咪定（dexmedetomidine ） 目前唯一兼具良好镇静与镇痛作用的药物，同时它没有明显心血管抑制及停药后反跳。其半衰期较短，可单独应用，也可与阿片类或苯二氮卓类药物合用 价格昂贵,47,小结,ICU患者有大量不良经历 中国ICU的镇静治疗现状不容乐观 合理的镇静方案甚为重要 也应警惕过度镇静 谵妄值得重视 丙泊酚的地位仍有待进一步评估 镇静，依然有许多问题值得探讨,48,2019/4/20,48,
