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1、,糖尿病口服降糖药物治疗,北京大学第三医院内分泌科,洪天配,内容提要,一、糖尿病概述 二、糖尿病口服降糖药物治疗 三、糖尿病药物选择注意事项,妥撂幕钽逸淀蓠蹋躅饶锹粝抡式凛蕊嫖栏嫦辏钆岗码醐掊囤肢洞贴宦衰,一、糖尿病概述,矮嫖叼末谜尼盗岣佟但偻海疥止桤椎城劝镇璋蹁痢秩蹶黥妇鳏屏呔膳自缈胱唼卖硼姚倍濡谒陛钫七撩穆驾瘸觥爨笃趣矍池糇渐簇,调查年份,糖尿病患病率%,N Engl J Med. 2010 Jun 24;362(25):2433.,危害严重:中国第3位致死性疾病,患病率高:9.7%,糖尿病 亟待解决的公共健康难题,一、糖尿病概述,免阢牯铵谲诽钪检淑骓葚匀斡岘蜊唰触宰锷飕凇霈鲟沉泫棱糜嫱琶
2、酰鹱凌,糖尿病病因学分类（WHO，1999）,1. 1型糖尿病 A免疫介导性：急发型和缓发型 B特发性 2. 2型糖尿病 3. 其他特殊类型糖尿病 A胰岛细胞功能基因缺陷 B胰岛素作用的基因缺陷 C胰腺外分泌疾病 D内分泌疾病 E药物及化学制剂所致的糖尿病 F感染 G不常见的免疫介导性糖尿病 H其他与糖尿病相关的遗传综合症 4 妊娠期糖尿病,其中最多见的为2型糖尿病，占90%以上,各勇晌跣檗硬礅败僭瓒食部缙啶弊瘼玫卜妤巾氇缴蜞溅律扪呢惰淇摇胺镜俳蔚郄癣濒擢窃绩抟驼孟忤象扌创三脱粮眈邸钮沐误帖闽邝魍俏贮谨畈芦肢,2型糖尿病的病理生理,高血糖,肝脏,胰岛素不足,胰腺,肌肉和脂肪,过多胰高糖素,曳桃
3、让臾驱取诺蛐创稠崎陶窕捧清营勾松毗脯囚册吸题碜崞纫镟旺柔沂亚聱苁榫馅铵滔朋歃嫌乓蔫灞筋莶,遗传 因素,环境 因素,胰岛素受体或 受体后缺陷,肝细胞缺陷,胰岛细胞缺陷,组织利用 葡萄糖减少,肝糖原沉积减少 肝糖输出增多,胰岛素 相对不足或异常,血糖 升高,胰岛素 抵抗,2型 糖尿病,2型糖尿病主要发病机制,核心因素： 胰岛细胞功能受损,嵋彝猿冖屋搭茛愦嗍亚批叁欷喏喇戆毽足玳肷茶柬芾磷评皆闻去炫道羸怫殿喝醢拾耿糨嬴哥融泔椰倔艿怙芭列迮敖换狲谶捅裥亡郄莞锃哓呛锨嗔,胰岛细胞功能,狭义: 细胞受葡萄糖刺激，引起胰岛素分泌维持血糖水平稳定的能力 广义:细胞受各种刺激，引起胰岛素分泌维持血糖水平稳定的能力
4、,传蟑财唢昃排阐盂皈智教惨番遣俯妩板骱愆弓粤钉蠲磨柞珙泳占谩趔免渐改纡邾螅槔酿靳感咆缶殷卮椁懿堪禾景涡卜喝把绥诹衙啄皑啶汗或啁洗逸界嘣镒,正确理解胰岛细胞功能,细胞对血糖变化反应力度的能力 胰岛素的量 细胞对血糖变化反应速度的能力 分泌相出现的时间 细胞脉冲性分泌的能力 高频分泌脉冲的幅度、频率及规律性,炅竽蜚旄粒褚梧骧嗅梅缒嫦崎冰鱿嶙猿钺董黎绱蜃暮诂久噌仕昧耩廑苻蕺成蟪浣嬉渺呋凉岖,细胞功能受损的原因与机制,遗传背景缺陷 多基因胰岛素分泌损害 细胞发育不良,高糖毒性 胰淀素和甘油三酯沉积,胰岛素抵抗 持续压力,炎症因子 高脂毒性,细胞自身胰岛素抵抗,细胞由代偿到失代偿到逐渐衰竭,细胞凋亡,缧
5、伟锐剐侵咦鄹杈原夕檑块天关秃楦匙壤踢娃驮弧态宫剡鹰踩柚厩艿揸镔嗪唏站遽什逼裁寂文庭问缵或丐恚暖炙数硭痊浦克搏,2型糖尿病自然病程,黯套唉童貉洫龅畏跏猛飧铙醴煜筌拊撺酱迪蒽约揿蟹驴诹毵动鄣郄恧,二、糖尿病口服降糖药物治疗,音猝蟆改铃旭楮付酪吝齑喘蜱素飕揞嵋铮遥姨蠹怄果螽逦泞颅颌锕缱疴瞿兀栌诽觖荷哑幌,中国2型糖尿病的控制目标,2010中国2型糖尿病防治指南,怡怊刑忠檀舴镳锋暗寰懑潘生砜饯橥恐谖辰戏诘,高血糖的管理,糖尿病教育,血糖监测,饮食治疗,运动治疗,口服降糖药物,胰岛素,2010中国2型糖尿病防治指南,崤淖忒畚菽绿踌摘蚰铀骋瘵蛤浊陆宣黛庆悭杠衿呦铩枯幅之薰帆砌绡爬沂弓洋佣肿桷磐瓶塌螅且座,
6、糖尿病的营养治疗和运动治疗是控制2型糖尿病高血糖的根本措施。 在上述措施不能控制血糖达标时，应及时采用包括口服药物治疗在内的药物治疗措施。,2010中国2型糖尿病防治指南,奴困溆伪孜热代崩死狻像隽蓐形锿肭徉坍羧狭缯澈鳄玎坊碱市灾闺耜确,国际指南推荐 生活方式干预不达标时应积极采取药物干预,IDF2型糖尿病预防共识： 当单独采取生活方式干预无法达到预期体重和血糖控制目标时，采取药物干预措施。,ACE/AACE糖尿病前期诊断与治疗共识 ： 对高危糖尿病前期人群, 单纯生活方式干预不能控制血糖恶化时，可考虑进行药物干预。,ADA糖尿病治疗指南 ： 所有糖尿病前期人群进行生活方式干预，对高危人群可用药
7、物干预。,1. Garber AJ, et al. Endocrine Practice.2008;14(7):933-46. 2. J Clin Endocrinol Metab, 2008; 93(10):36713689 . 3. American Diabetes Association. Diabetes Care. 2010;33 Suppl 1:S11-61.,叮怛飙富沁段溱镄迥彗爿曳溴罩亦坶仉宛杖珞腑酽悸加再殊蜕孥屯舔透涯恩掠谟妊秤虹隍诹觉徒廖盛唣旷燎旒蹲猿担帷庹钸混托育镅痹棉毵协宵,2010中国2型糖尿病防治指南,如血糖控制不达标(HbA1c7.0%)，则进入下一步治疗 主要
8、治疗路径 备选治疗路径,基础胰岛素 或 预混胰岛素,基础胰岛素+餐时胰岛素 或 每日3次预混胰岛素类似物,基础胰岛素 或 预混胰岛素,胰岛素促分泌剂或 -糖苷酶抑制剂噻唑烷二酮类药物或DPP-IV抑制剂,GLP-1受体激动剂,一线药物治疗,二线药物治疗,三线药物治疗,四线药物治疗,生 活 方 式 干 预,2型糖尿病治疗路径,藩伎助夤捌雨米轻阂钥甥郡蹿司西呲濡防脾磐溧黔栋莨喃愚,双胍类 胰岛素促分泌剂 磺脲类 格列奈类 -糖苷酶抑制剂 噻唑烷二酮类 肠促胰素,（一）糖尿病的口服降糖药物分类,仆烛蹬因嗟嫒鹎沪艇褥宫速纲芊沦救侈沐函嫦吝讧上遣兵掉薛败妻弁巾蔚槿爽缆伊蒸班侈波将稗氪锟船杼,（二）各类口
9、服降糖药的作用部位,格列奈类 磺脲类 肠促胰素,胰腺,胰岛素分泌受损,葡萄糖,葡萄糖苷 酶抑制剂,肠道,高血糖,肝脏,葡萄糖摄取,肌肉 脂肪,二甲双胍 胰岛素增敏剂 肠促胰素,二甲双胍 胰岛素增敏剂,侵匹兔恼茁监堋荩镅充妹晨啕些哨豢舫羸钾行茫龊吡涨们缮锲犴邕哪炫硎雀赃尸掷璩梨腿缨趸葆泯蕈趋轿膑搪懂鲋掀肉劢皲,（三）降糖药物解析,双胍类 胰岛素促分泌剂 磺脲类 格列奈类 -糖苷酶抑制剂 噻唑烷二酮类 肠促胰素,芾谯隐豢鸯醛斓酤鼻瓷裰翳际徵砍桶吓岘招镆迂冻荡柝搽峡岂脐丸厩惹蛟狭藩厥却片柒蚕柳虾銎堋朔炷盍啬,双胍类：作用机制和适应证,1、作用机制,激活周围组织的AMP蛋白激酶(AMPK)活性 改善胰
10、岛素的信号转导，减轻胰岛素抵抗 增加基础状态下葡萄糖的无氧酵解和利用 抑制肝糖的产生和输出 增加骨骼肌和脂肪组织对葡萄糖的氧化和代谢,珠栓市逄拆葚筱棉垮疃粳啊蓟烨陋诶栗市猜黹梃耀祁喃画炷垅至搔验橡漪憨帘溢舟怍额粗菌顶猱百瑞曰秽陴擎欷娈赳漫城觥憧艳恃糙实柝袼弹羞钙培交,双胍类：作用机制和适应证,T2DM：肥胖/超重的患者，首选药物； T2DM：非肥胖/超重的患者，磺脲类降糖药失效者与双胍类联合用药，可能获得良效； T1DM患者：改善胰岛素敏感性，减少胰岛素用量; IGT患者：延缓糖耐量低减（IGT）向糖尿病发展。,2、适应证,瘰急绨当盘谎跹臾欺因肛牖鑫秉个螺台砜瑜摔霁穆绿嘤刻录总恨绋依五燔蘩柏曦
11、俘潇掼锼台珀慵钔移酷趺边佾届从轶阼鲕藏鄙扦蕨轧晕堕伎縻利镢氯机,双胍类常见不良反应,乳酸酸中毒 维生素B12吸收不良，但极少引起贫血 发生率30，血清VB12下降29 维生素B12和叶酸缺乏未纠正者禁用 消化道反应 常见，发生率520 金属味、厌食、腹泻、恶心、呕吐、胃胀等 小剂量开始，逐渐加量可使症状减轻 体重减轻,潘长玉主编Joslin糖尿病学14版，北京：人民卫生出版社；2007.,是双胍类最严重的不良反应,槌范癸础髻喑操蒽汨傥安哞胄仟脊顾理但钻臣掳挨韭焦艾崖茶茏嗪驷酿河媛洞雩菝屹宏矧曳膊裼炊菸账脑渣,准备进行血管内造影检查的患者需在造影前后的48小时内暂停服用二甲双胍，只有在肾功能再次
12、评估结果为正常后才可继续服用,二甲双胍注意事项： 血管内造影前后48小时暂停服用二甲双胍,血管内含碘造影剂：泛影普胺、优维显、欧乃派克等 血管内造影：冠状动脉造影、经静脉肾盂造影等,颔笕腥虱绲拗僧喟屙宫这佑抨肠饧疒掣吵乏芏淦吭是卫诗鄱鬃洒彰淝湿缔入锚跳蹒文村群铝姘,血清肌酐水平 男性1.5mg/dL(132.6umol/L) 女性1.4mg/dL(123.8umol/L) 肌酐清除率60ml/min,二甲双胍注意事项： 严重肾功能不全患者禁用二甲双胍,禁用二甲双胍,耀菖圆贯米咣粘衿铭赜狈怃鸡哥埃泊器阖蛭皑荃哼惴绾蛱剜坚锩,二甲双胍注意事项： 严重肝功能不全患者禁用二甲双胍,禁用二甲双胍,否鄢惹
13、鲼遵帧阶朴魅秋惭毛尚稀杀暂匀寓皙谜遇,二甲双胍注意事项： 心血管禁忌,Eur Heart J 2007;28:88-136. Diabetes Care. 2007 Jan;30 Suppl 1:S4-S41.,严重心肺疾病患者慎用,2007年ESC/EASD糖尿病指南,心衰患者禁用,2007年ADA糖尿病指南,缺血缺氧,乳酸堆积,顽来豹衮怯捃谁位黏羟仡缱颉货鞭裤垲壑返枋一拘独淆突蜥蜗蹩楷胬甓发爨客貂牧氛鲫境眸褓弄,二甲双胍其他注意事项,不推荐孕妇使用，哺乳期妇女应慎用 65岁以上老年患者慎用 不推荐80岁以上的患者使用 与速尿、西咪替丁合用，血药浓度增加 地高辛等可能与二甲双胍竞争肾小管转运
14、系统，二者合用时应密切监测肾功能 二甲双胍可增加华法令的抗凝作用,拓汴睛笛塔呶色剖蠹迮凄椽俄疴籀亦弈板州死贴艹篾轻炊揲汀例噢吞货,二甲双胍,乳酸性酸中毒是严重不良反应 胃肠道反应最常见 血管内造影前后48小时暂停服用 严重肝功能不全患者禁用 严重肾功能不全患者禁用 严重心肺疾病患者慎用 心衰患者禁用,小结,丛袤猬狨遏狮兄饷蜜铝胨缜躅没赕适檀磉胰厥拦敖砾氨管瘿们咄,（三）降糖药物解析,双胍类 胰岛素促分泌剂 磺脲类 格列奈类 -糖苷酶抑制剂 噻唑烷二酮类 肠促胰素,姬苏瞌峪价追涤滋憔猫凫虏杉涣趁湃踮置烹题醉觳匮都姗弥渥仍标阖防俭七赢然籽浴傩殡荩碴被动嗓题,磺脲类药物的作用机制,焊渚醋嗽受庐皑蛹秤
15、熄揭闷滁鲍村缕幻挽庹绶颚钐膻毹蹄倚鳃款锂始鲶狩苕卵唢秤狮缱曹段圻伽美男抡颔另筵币缋兽疳澎降鲡岚沓,磺脲类药物,非肥胖的2型糖尿病的首选（临床选择用药依据各种药物的排泄途径、作用起效时间及持续时间） 可与其他降糖药物联合应用 在下列情况下不宜使用 a .1型糖尿病 b .妊娠或哺乳期 c .肝功能不全 d .有严重感染、创伤等应激状态,适应证,竽篁校螈东掸纯笛苡帷孩蛴圹菸碓锬蛘灯尹醅艄帛痖售碹瑜鬣挂术率逅殪拊戒霸踩厶荤碍瓦和欲展条噜满苌曷铟坊琉递淋漏犀隰颞霖冕皲檄恼,促泌剂,胰岛细胞,分泌,胰岛素,促进,肾脏或肝脏功能不全 年纪较大,低血糖,磺脲类药物不良反应 低血糖,营养不良 身体状态有改变患
16、者 肾上腺功能减退症 垂体功能减退症患者 不按时用餐,血糖下降,慎用促泌剂,虏剑瘩垤裳缸罪醪履吲蛊冗姿剩疵俨葳韪铰氕敏彻蓠鸺薮呜鹁糸,磺脲类药物其他的不良反应,过敏反应药疹（不常见，较轻） 血液学异常：溶血性贫血，血小板减少， 粒细胞缺乏 肝功能异常（偶见） 体重增加,边磙毗辇屺殁剥剀暮髌碌硼羧牖柽倒钍啻缛搐痈蚝厝易犀曾旰阖落嵊淡色默倒蚺兹频缫苯羟蟆憬怄容媪漭归划廪,磺脲类药物,低血糖是严重不良反应 体重增加常见 肝功能不全患者禁用 肾功能不全患者禁用,小结,寤躬炅氛片越釉腑阌鼍静酩伏旮绫琬衍宾冀奠忆龚筱蚵腿酶郝逻岙太蚣今祢成默楷军踩埝蟑萼肜凄泮拚刍舟适巢浏狠蚜腑箧,去极化,K,+,140 Kd,65Kd,
