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1、重症医学的魅力,金坛市人民医院重症医学科 袁冬,内 容,重症医学发展历史,1,重症医学与现代医学,2,重症医学的本质和特点,3,重症医学发展与挑战,4,ICU概念,ICU是intensive care unit 的 缩写。现称为重症医学科。 ICU是对各种危急重症患者实施集中的连续动态的强化的监测、救治、护理的场所。 标志着一所医院综合医疗整体水平及能力是现代化医院的重要标志。,CCM的概念,重症医学或危重病医学（critical care medicine,CCM)是一门以危重病为研究对象，研究危重病发生发展规律及其诊治的科学。,重症医学发展历史,国外:,早在一个多世纪以前，人们已经认识到给
2、于外科手术病人特别管理的重要性。 1863年，南丁格尔就曾撰文提到专门为术后病人设置“小房间”，这便是ICU的雏形。,重症医学发展历史,上世纪20年代，这种“小房间”被正式命名为“术后恢复室”。 50年代以后，若干重大事件促进“术后恢复室”向更高层次发展。在1952年的夏季，丹麦首都哥本哈根发生了脊髓灰质炎疫情。,国外:,铁肺,重症医学发展历史,60年代，由于临床的需要，分科愈益细致，危重病人亦不断增加，加之电子工业的飞速发展，以及监护仪器和新诊断设备的问世。 各种ICU相继建立，如冠心病重症监护治疗病房(CCU)、心肺重症监护治疗病房(CPICU)、心脏外科重症监护治疗病房（CSICU）、神
3、经外科重症监护治疗病房（NSICU）等。 专科重症监护治疗病房。,国外:,60年代外科领域的五大里程碑,Organ Transplantation,Medical Imagination,TPN,ICU,Key hole Surgery,重症医学发展历史,ICU的建立有力地促进了重症医学的实践和发展。 1970年美国危重病医学会（SCCM）作为一个独立的学术团体宣告成立。 ICU作为重症医学主要的实践场所已经成熟，并取得了巩固的学术地位。,国外:,重症医学发展历史,1984年陈德昌教授在北京协和医院创建我国第一个现代意义的ICU病房 上世纪80年代末开始，国内许多大医院相继建立ICU 1997
4、年，中国病理生理学会危重病专业委员会成立 2005年，重症医学分会成立 2008年，中国医师协会重症医学分会成立,国内:,重症医学发展历史,国内:,近年来发展迅速,重症医学底子薄，专业力量薄弱，发展不平衡 2008年7月4日，重症医学作为临床医学二级学科，学科号320.58 2009年卫生部要求在医疗机构中增加“重症医学”为一级诊疗科目，颁布重症医学学科设置与管理规范 完成监护室 重症医学科,ICU的模式,开放式、半开放、封闭式,ICU 综合性ICU SICU 外科ICU CCU 心内科ICU RICU 呼吸ICU EICU 急诊ICU NICU 神经科ICU PICU 儿科ICU ,重症医学
5、与现代医学,分类：,ICU的设置,占医院总床位2%-8% 床位使用率65%-75% 医生：床位 0.8:1-1:1 护士：床位 2.5:1-3:1 接近手术室、急诊、影像科、检验科、血库等 电梯、通道,学科建设：,我院重症医学科发展,成立于1998年 年均收治病人400-500人次， 2012年常州市重点专科,内 容,重症医学发展历史,1,重症医学与现代医学,2,重症医学的本质和特点,3,重症医学发展与挑战,4,重症医学是医学发展的必然结果,信息爆炸、大数据时代。 医学发展跨越式，翻天覆地 各种新兴专业和学科诞生 医学的专科化发展趋势 临床 医学 基础,内 外 妇 儿 神,介入医学 康复医学
6、老年医学 围产医学 新生儿专业 ,重症医学是医学发展的必然结果,任何器官或系统病情发展到一定程度都会引起MODS 同时，创伤、缺血、感染等可同时引起多个器官功能损害 重症医学是满足临床需求而诞生的,重症医学是医学发展的必然结果,庞大的人口数量和人口老龄化 人口流动性加大导致传染病控制难度增大 生活方式的转变和环境的恶化 慢性病患病率大幅攀升，人民日益增长的医疗卫生需求 新发和再发传染病挑战不断增加 各种自然灾害和灾难事故等发生频率居高不下,重症医学是医学发展的必然结果,SARS、 汶川地震、 猪流感、 甲流、禽流感、 昆山爆炸、 天津爆炸、 。,内 容,重症医学发展历史,1,重症医学与现代医学
7、,2,重症医学的本质和特点,3,重症医学发展与挑战,4,解读重症医学,重症医学不是全科医学，重症医生不是全科医生 重症医学不是送终医学 重症医学不是”复杂病”医学 重症医学不是急诊医学、灾害医学 ICU不是简单的监护病房-Intensive care unit,“I see you”,训练有素的医师和护士 先进的监测技术和监测系统 正确的学术思想和高技术的治疗措施,技术手段,心肺复苏 人工气道的建立与管理 机械通气技术 纤维支气管镜 动静脉置管术 血流动力学、呼吸功能监测 连续性肾脏替代治疗 营养治疗 镇静镇痛技术 抗感染治疗,设备手段,床旁监护系统 设备功能带 呼吸机、除颤仪 输油泵、注射泵
8、、营养泵、 加温输液设备 BIS CRRT PICCO IABP 颅压监测 呼末二氧化碳监测 ECMO 。,收治范围,急性可逆，已经危及生命的器官功能不全，经过ICU治疗短时间可逆得到康复的患者 存在各种高危因素，具有潜在生命危险，经过ICU的监护治疗可能减少死亡风险的患者 在慢性器官功能不全的基础上出现急性加重且危及生命，经过ICU的监护治疗可能恢复到原来状态的患者 慢性消耗性疾病的终末状态，不可逆疾病及不能从ICU的监护治疗中获益的患者一般不是收治指征,各种危重的急性可逆性疾病，需进行生命支持者，如各种休克，循环衰竭和心搏，呼吸骤停，各种原因引起的急性呼吸功能不全和呼吸衰竭急性发作。 心肺
9、复苏后需脑复苏的患者，溺水，电击伤复苏后患者，意外事故和严重创伤，各种类型中毒，多系统器官衰竭，昏迷及各种代谢性疾病危象，严重酸碱内环境失衡等。 重大手术后需要密切监护和复苏，如心血管手术后，需行呼吸循环支持者，高龄半有并发症患者术后监护等。 明确为脑死亡者，癌症晚期患者不应收ICU。,优先级别,优先级别用于区分最需要收入ICU（一级），和收入ICU对预后不能提供帮助的人群（四级）。 一级 病情危重，不稳定，需要除ICU之外其他地方不能提供的加强治疗及监护，这些治疗包括呼吸机支持，持续的血管活性药物输注等等，如术后或急性呼吸衰竭需要机械通气支持，休克或血流动力学不稳定需要侵入性监测和/或血管活
10、性药物支持，治疗积极程度无限制。 。,优先级别,二级 需要加强监测及立即进行干预，如慢性至病状态发展成急性内科或外科重症，积极治疗程度无限制。 三级 病情危重不稳定但由于基础疾病本身或急性病的特点康复可能性不大，患者可能需要强化治疗以缓解急性病情加重，但治疗积极程度受限制，如患者本人或家属拒绝最终的气管插管或心肺复苏。这类患者常包括合并感染，心包填塞或气道阻塞等转移性恶性肿瘤的患者,四级： 低危，ICU的加强治疗对患者没有太大的意义（疾病过轻，无需监护），如一般性的外周血管手术，血流动力学稳定的糖尿病酮症酸中毒，轻度的充血性心力衰竭的患者，药物中毒等。 不可逆性疾病终末期，死亡不可避免（病情过
11、重，加强治疗无意义），如严重的不可逆性脑损坏，不可逆的多器官功能衰竭，转移性肿瘤对化疗，放疗无效（除非患者接受特别的方法治疗）等，病人拒绝加强治疗和监护，仅接受安慰治疗，脑死亡的非器官供给者，持续植物状态，永久无意识状态等。,重症医学的本质和特点,有自己独特的研究范围、理论体系、诊治技术的独立的临床医学学科。 多学科交融，涉及呼吸、循环、肝脏、肾脏及中枢神经等多个器官或系统功能的支持 知识面较广、发展迅速的一门新兴学科，潜力巨大，位于临床医学发展最前沿,ARDS-机械通气 重症循环-血流动力学检测 重症感染 重症肾脏CRRT 重症消化与营养 重症神经 重症镇静镇痛 重症创伤 。,治疗上更着重强
12、调器官与器官之间的关系。注重疾病的病理生理演变过程和治疗整体性，应用先进的诊断和检测技术，对病情进行连续、动态和定量的观察，通过有效的干预措施，对重症患者进行治疗。,重症医学的本质和特点,理念与其他专科不同 例如：对休克的认识： 传统分类：病因分类 重症医学： 病理生理分类：低血容量、梗阻、心源性、分布性 微循环学说-氧代谢学说-炎症反应和多器官功能障碍学说,ICU关注的更为全面、整体 不仅仅是关注生命体征（BP、HR等） 关注SvO2、SCvO2、乳酸、组织的氧供氧耗、炎症反应、器官功能等,36,传统的诊治流程,病史,时间。,治疗,诊断,检查,查体,耗时漫长，不适用于重症病人！,37,重症患
13、者的诊治流程,病史,时间。,治疗,诊断,检查,查体,重症病人早期识别、早期干预,发现危及生命的病理生理改变 如何去纠正病理生理改变 生命支持，争取时间和机会 发现潜在的病理生理改变,A FAST HUG,feeding 营养 analgesia镇痛 sedation镇静 thromboembolic prophylaxis预防血栓 head-bed elevation床头抬高 stress ulcer prevention预防溃疡 。,40,ICU 常用评分系统,非特异性病情严重程度评分 APACHE II TISS MODS SOFA 特定器官功能障碍评分 Ranson Ramsay,病例1
14、,06-21 男，21岁，溺水后神志不清、呼吸困难一小时 体温35.5，P 118次/分，R 28次/分，BP114/72mmHg 昏迷，气管导管喷出大量粉红色泡沫痰，两肺广泛湿罗音 血气分析：PH 6.92 , PaO2 66mmHg ,BE-21mmol/L,SaO2 74% 凝血功能障碍 诊断：溺水、吸入性肺炎、肺水肿、呼吸衰竭、缺血缺氧性脑病、乳酸酸中毒,心电监护、机械通气、低温治疗、脑保护、纤支镜、补充胶体、利尿、监测容量、抗感染、维持酸碱平衡、控制血糖 患者出现溶血、肾衰竭、肺部感染加重、ARDS 调整呼吸机参数 CRRT 07-03停机械通气、停CRRT，患者清醒，生命体征平稳,
15、病例2,06-23 女，61岁，烦渴20年，呕吐气促3天 诊断：2型糖尿病，酮症酸中毒，低血容量休克 P 90 次/分，BP 70/35mmHg 血气分析：PH 小于6.80 , PaCO2 15mmHg ,BE测不出mmol/L,乳酸大于15mmol/L,心电监护、监测容量、升压药维持血压、扩容补液、纠正内环境、抗感染 PICCO 患者仍然低血压、高乳酸、酸中毒、无尿、肾功能衰竭，肝功能损害、淀粉酶增高、凝血功能障碍 机械通气、镇静镇痛、CRRT、补充白蛋白血浆 07-09转内分泌科,内 容,重症医学发展历史,1,重症医学与现代医学,2,重症医学的本质和特点,3,重症医学发展与挑战,4,循证
16、医学与心肺复苏,2000年前：按压频率60-80次/分，按压通气比5:2 2000年：强调按压，按压频率100次/分，按压通气比15:2 2005年：强调复苏质量，按压通气比30:2 2010年：C-A-B ，按压频率至少100次/分，为培训者只做按压。,学科发展的活力,医疗团队：医生、护士、呼吸治疗师、营养师、临床药师。 床边快速诊断POCT：血气分析、BNP、PCT、床旁X线、床旁超声 循证医学指南 执行表核查制度CHECKLIST 集束化治疗：VAP、septic shock 重症快速反应小组CCRRT 。,学科发展的挑战,需求的挑战：重症病人数量增加，病情复杂 学术的挑战：MODS、sepsis、ARDS、truma。 伦理的挑战：资源、费用、终止和不进行治疗 医疗安全、院内感染 ICU与传统专科,重症医学
