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1、过敏性休克的急救,贺永清 2016.09,休克的概念,休克:是人体对有效循环血量锐减的反应，是机体受到强烈致病因素袭击后，出现的一种危急综合征。 基本病理改变为有效循环血量锐减，微循环障碍，重要生命器官组织灌流量不足而引起组织缺氧，细胞受损、代谢障碍。 典型的临床表现：神志淡漠、面色苍白或青紫，皮肤湿冷、脉搏细数、呼吸加快、血压下降、尿量减少并有酸中毒。,休克的病因,一切能引起有效循环血量锐减的因素，都是休克的病因。 有效循环血量的正常状态，有赖于三个因素维持：1充足的血容量；2有效的心搏出量；3适宜的周围血管张力。,休克的分类（一）,休克的分类至今尚无一致的意见。按血液动力学的特点，可分为两
2、型： （1）高阻力型（低排高阻型）休克 主要变化在肺微循环，肺静脉明显收缩，肺循环出现了高度淤血、水肿。 （2）低阻力型（高排低阻型）休克 主要表现为微循环大量动、静脉吻合枝开放，组织不能获得氧和利用氧，以致组织严重缺氧。,休克的分类（二）,按病因休克可分为以下几类： （1）低血容量性休克 （2）感染性休克 （3）心源性休克 （4）神经源性休克 （5）过敏性休克,过敏性休克,定义 诊断及鉴别诊断 发病机理 预防 病理表现 急救原则 病因 急救措施 特点 治疗原则 临床表现 护理,过敏性休克概念,过敏性休克：是由于外界某些特异性抗原物质，作用于已致敏的机体，导致以急性周围循环灌注不足为主的全身性
3、速发型变态反应。,过敏性休克发病机理,过敏性休克是典型的第I型变态反应，是由于抗原物质(如血制品、药物、异性蛋白、动植物)进入人体后，使机体迅速产生特异性亲细胞抗体IgE，吸附于血管周围的肥大细胞和血液中的嗜碱性粒细胞表面，使机体处于致敏状态。当同一种抗原或半抗原物质再次进入机体时，通过免疫机制，发生抗原抗体反应。使细胞释放组织胺、缓激肽、5-羟色胺和血小板激活因子等活性物质机体迅速产生特异性亲细胞抗体IgE，吸附于微导致全身性毛细血管扩张和通透性增加，血浆迅速内渗到组织间隙，循环血量急剧下降引起休克，累及多种器官，常可危及生命。,过敏性休克的病理表现,因本病而猝死的主要病理表现有：急性肺瘀血
4、与过度充气、喉头水肿 、内脏充血、肺间质水肿与出血。 镜下可见气道粘膜下极度水肿，小气道内分泌物增加，支气管及肺间质内血管充血伴嗜酸性粒细胞浸润，约80%死亡病例并有心肌的灶性坏死或病变。脾、肝与肠系膜血管也多充血伴嗜酸性粒细胞浸润。少数病例还可有消化道出血等。,过敏性休克的病因,任何可引起过敏性休克的抗原或半抗原物质都是病因。 常见的抗原物质： （1）药物类：抗生素、局麻药、诊断性制剂、化学试剂、中药制剂等。 （2）异种蛋白：胰岛素、加压素、蛋白酶、抗血清、花粉浸液、食物异体蛋白等。,过敏性休克的特点,危险性大 一般呈闪电样发生 5%患者于给药后5分钟内出现症状 10%出现于半小时以后 既可
5、发生于皮内试验过程中 也可发生于初次注射时 也有极少数患者发生于连续用药的过程中 还可发生于吸入和接触某些过敏源时,过敏性休克的临床表现（一）,过敏性休克的表现与程度，依机体反应性、抗原进入量及途径等而有很大差别 。本病大都猝然发生，表现为接触抗原性物质后，迅速起病，常在15分钟内发生严重反应，少数患者可在30分钟甚至数小时后才发生反应，又称“迟发性反应”。,过敏性休克的临床表现（二）,过敏性休克有两大特性表现： 一是有休克表现即血压急剧下降到80/50mmHg以下，病人出现意识障碍，轻则意识朦胧，重则昏迷。 二是在休克出现之前或同时，常有一些与过敏相关的症状。,过敏性休克的临床表现（三）,1
6、.皮肤粘膜表现 往往是过敏性休克最早且最常出现的征兆，包括皮肤潮红、瘙痒，继以广泛的荨麻疹和（或）血管神经性水肿；还可出现打喷嚏、流清水样鼻涕、声音嘶哑、甚致影响呼吸。,过敏性休克的临床表现（四）,2.呼吸道阻塞症状 是本症最多见的表现，也是最主要的死因。由于气道水肿、分泌物增加，加之上喉和（或）支气管痉挛，患者出现胸闷、 憋气、紫绀 、 喉头堵塞感 、 气急、喘鸣，以致因窒息而死亡。,过敏性休克的临床表现（五）,3.循环衰竭表现 病人先有心悸、出汗、面色苍白、脉速而弱；既而发展为肢冷、发绀、血压迅速下降，脉搏消失，乃至测不到血压，最终导致心跳停止。少数原有冠状动脉粥样硬化性心脏病的患者可并发
7、心肌梗塞。,过敏性休克的临床表现（六）,4.意识的改变 部分患者先出现头晕、烦躁不安；既而出现恐惧、濒死感；随着脑缺氧和脑水肿加剧，还可以发生四肢抽搐、肢体强直；意识模糊、甚至昏迷。,过敏性休克的临床表现（七）,5.其他症状 比较常见的有刺激性咳嗽，连续打喷嚏、恶心、呕吐、腹痛、腹泻，最后可出现大小便失禁。,过敏性休克的诊断,本病发生很快，因此必须及时作出诊断。有明确用药史或接触变应原史，而又难以药品本身的药理作用解释时，应马上考虑到本病的可能。 临床表现： 循环系统 低血压，休克征。 呼吸系统 喉、支气管痉挛，分泌物增多，喘憋、呼吸困难。 中枢神经系统 烦躁不安，意识模糊，甚至昏迷。 皮肤出
8、现荨麻疹。 低血压和皮疹是本病的突出表现。,过敏性休克的鉴别诊断（一）,血管迷走性晕厥（vasovagal collapse） 患者常有面色苍白、恶心、出冷汗等迷走神经兴奋症状，继而可晕厥，易被误诊为过敏性休克。多发生在注射后，尤其是病人有发热、失水或低血糖倾向时。但此症无瘙痒或皮疹，晕厥经平卧后立即好转，也可表现为血压低但脉搏缓慢，这些与过敏性休克不同,过敏性休克的鉴别诊断（二）,遗传性血管性水肿症（hereditary angioedema） 这是一种常染色体遗传性疾病。患者可在一些非特异性因素（如感染、创伤等）刺激下突然发病，表现为皮肤和呼吸道粘膜的血管性水肿。由于气道的阻塞，患者也常有
9、喘鸣、气急和极度呼吸困难等，与过敏性休克颇为相似。但本症起病较慢，往往病人有家族史或自幼发作史，发病时通常无血压下降、也无荨麻疹等，据此可与过敏性休克相鉴别。,过敏性休克的鉴别诊断（三）,还需和其他各型休克鉴别 （1）感染性休克：有感染中毒表现。 （2）心源性休克：有心肌炎、严重心律失常等心脏疾患的病史。 （3）低血容量性休克：有严重失血或水、电解质紊乱的病史。 （4）神经性休克：有脑、脊髓损伤史,过敏性休克的预防（一）,1.详细询问病人的用药史、过敏史和家族过敏史。 2.尽量减少注射用药，尽量采用口服制剂。 3.使用可致过敏药物前，需先行过敏试验，且试验液必须新鲜配制，试验液浓度与注射剂量要
10、准确。 4.在做过敏试验和注射用药前均需做好急救的准备工作（备好肾上腺素和其他抢救用物等）。,过敏性休克的预防（二）,5.试验结果阳性者，禁止使用此种药物。 6.对过敏体质病人在接受有诱发过敏可能的药物（如碘造影剂）前，应先使用抗组胺药物或糖皮质激素类药物。注射用药后须观察30分钟，以防迟发性反应。并注意观察病人局部和全身反应，倾听病人主诉,过敏性休克强救原则,就地抢救，立即停药或脱离过敏源。 建立和保持静脉通路。 保持呼吸道通畅。 抗过敏。 抗休克。 严密观察病情。,过敏性休克的抢救措施（一）,1、立即清除过敏原或脱离致敏环境，立即停止致敏药物输入！ 2、给予抗休克药物：肌注肾上腺素0.5-
11、1mg。必要时，每510分钟重复一次，然后肌肉注射抗过敏药异丙嗪25-50mg或苯海拉明40mg。 3、迅速建立静脉通道，尽早使用糖皮质激素,首选地塞米松10-20mg小壶滴注或氢化可的松100-200mg加入5%葡萄糖250ml静滴，也可给甲强龙80-160mg小壶滴注。,过敏性休克的抢救措施（二）,4、改善缺氧症状，给予氧气吸入 ， 氧流量为4-6L /分，保持呼吸道通畅，必要时气管插管。对支气管明显痉挛者，给予氨茶碱0.25-0.5g加5%葡萄糖注射液250ml稀释后静滴。呼吸困难，也可给予呼吸兴奋剂可拉明0.375mg或洛贝林3-6mg肌注或静注。,过敏性休克的抢救措施（三）,5、快速
12、补充血容量，首选林格液,必要时建立第二条静脉通道。可给予林格液、低分子右旋糖苷、生理盐水、5%葡萄糖注射液等，一般先输入5001000ml，每分钟40-60滴，以后酌情补液，输液速度不宜过快，量不宜过多，以免诱发急性肺水肿。,过敏性休克的抢救措施（四）,6、经过上述处理后，血压仍低者，可使用血管活性药，应用多巴胺20mg加入5%葡萄糖溶液250ml中静脉滴注，使收缩压保持在90100mmHg。开始每分钟20滴左右，根据血压调整滴速。 7、及时抽取血标本，了解患者机体内环境酸碱平衡、生化、血气等情况。,过敏性休克的抢救措施（五）,7、休克后常有代谢性酸中毒，根据血气分析结果，给予5% 碳酸氢钠溶
13、液静脉滴注即可。 8、密切观察患者的意识、生命体征体、尿量及其他临床变化。 抢救结束6 h内及时、准确地记录抢救过程 。,8,过敏性休克的治疗原则,1.立即平卧，肌注肾上腺素； 2.迅速补充有效血容量以维持组织灌注； 3.使用肾上腺皮质激素； 4.应用支气管解痉剂； 5.早期应用抗组织胺类药物； 6.严重喉头水肿者须作气管切开术； 7.尽早去除病因。,过敏性休克的护理（一）,1 有窒息的危险-与过敏引起喉头水肿和肺水肿有关。 护理措施：（1）立即去除和脱离过敏源（2）平卧解开衣领和腰带，压舌板压舌，防止舌后坠（3）尊医嘱给予肾上腺素和糖皮质激素类药物（4）加压面罩给氧，必要时协助医生气管插管或
14、环甲膜穿刺（5）严密心电监护,过敏性休克的护理（二）,2清理呼吸道无效-与过敏引起呼吸道水肿、渗出有关。 护理措施：吸引器协助吸痰，清理呼吸道，也可尊医嘱给予减少呼吸道分泌物的药物。,过敏性休克的护理（三）,3有效循环血量不足-与血管通透性增加，血管内液进入组织间隙有关。 护理措施：（1）快速补液扩容，尊医嘱给予肾上腺素能神经激动剂（2）患者取休克卧位，注意保暖（3）密切监测生命体征变化（4）留置导尿管观察尿量。,过敏性休克的护理（四）,4恐惧-与呼吸困难，突发濒死感有关。 护理措施：（1）医务人员保持镇定，抢救工作忙而不乱。（2）加强心理护理，给予陪伴、安慰，增强患者信心，消除紧张、恐惧心理。,过敏性休克的护理（五）,5潜在并发症：猝死-与过敏、喉水肿有关。 护理措施：（1）尽早发现过敏性休克，全力配合医生抢救（2）尊医嘱尽早给予抗休克、抗过敏药物（3）严密观察病情，必要时尽早给予有创生命支持。,过敏性休克的护理,6、有感染的危险-与气管插管、导尿管及休克组织灌流不足，机体抵抗力下降有关。 护理措施：（1）病情稳定，尽早拔除气管插管（2）严格无菌技术，加强导尿管护理（3）尽早纠正休克，加强基础护理。,谢谢大家！,Thank you!,
