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1、重度创伤液体复苏,严重多发伤是个众所关注的社会问题，是危害人们生命健康的三大杀手之一（创伤、肿瘤、心脑血管疾病）。多发伤不是几种简单外伤的相加，而是一种对全身影响大，病理生理变化十分显著、直接威胁生命的创伤。,多发伤定义,多发伤是指同一致伤因素引起两处或两处以上解剖部位或脏器的损伤,其中之一是致命的，临床上表现为伤势严重, 伤情复杂多变, 病死率高 复合伤的定义是两个或者两个以上的原因引起的损伤。 多处伤是指虽然体表有多个部位的损伤，但无一处是严重的致命的。,1 颅脑创伤 2 颌面创伤 3 颈部创伤,4 胸部创伤 腹部创伤,骨盆部创伤 泌尿系创伤 8 脊柱创伤,骨盆骨折并腹膜后血肿及失血性休克
2、。,肾脏损伤、膀胱破裂、子宫破裂、尿道断裂、阴道撕裂伤。易出现失血性休克，肾功能衰竭，感染。,脊柱骨折并神经系统损伤。易出现截瘫。,肢体创伤 10 软组织创伤,严重创伤的临床特点,特点一：损伤机制十分复杂 特点二：死亡率高 特点三：早期死因-失血性休克 特点四：严重低氧血症 特点五：容易漏诊和误诊 特点六：处理程序难以把握,严重创伤的临床特点,特点一：损伤机制十分复杂 特点二：死亡率高 特点三：早期死因-失血性休克 特点四：严重低氧血症 特点五：容易漏诊和误诊 特点六：处理程序难以把握,重度创伤死亡高峰期,50%,三个死亡峰值,即刻死亡,数秒-数分,重度脑损伤,30%,2-3h,早期死亡,后期
3、死亡,20%,数天-数周,大出血,脓毒症/MODS,诊疗思维,在不耽误必要的抢救时机前提下，诊断方法力求简单，在最短的世间内明确脑、胸、腹等是否存在致命性损伤,重度创伤的救治原则,救命第一 保存器官肢体第二 维护功能第三,棘手问题,如何处理？,抢救成功的关键：手术处理顺序,国内外无统一的模式,面临两个问题,手术问题,抗休克问题,？,抗休克问题,传统容量复苏 限制性液体复苏,输注大量的晶体液可引起组织水肿的增加，对细胞代谢和免疫功能也会带来不利的影响，最终增加了MODS的发生，死亡率增加,严重创伤出血处理的欧洲指南(2010版),液体复苏仍是失血性休克救治的重点,限制性液体复苏：近10余年，限制
4、性液体复苏逐渐成为主流（1C） 复苏应维持的水平：MAP维持在65 mmHg以上比较恰当 对创伤性脑损伤或脊柱损伤患者，低容量复苏为禁忌证 对老年患者采用限制性液体复苏应慎重,严重创伤出血处理的欧洲指南(2010版),复苏液体的选择,对创伤出血患者早期液体治疗最适液体种类的选择也是争论焦点之一 几个Meta分析：与晶体液比较，胶体液增加了患者(尤其是创伤患者)的病死率 将初始应用晶体液治疗的推荐级别从2c级上升到1B级 推荐复苏早期可以使用高张液体(2B级)，以减少复苏所需液体量和提高患者存活率,严重创伤出血处理的欧洲指南(2010版),几个新理念,1.可允许性低血压 2.可允许性高碳酸血症
5、3.低温、酸中毒和凝血机制异常 4.损伤控制外科策略,严重创伤病人之致死三联征,体温 不升,酸中毒,凝血 障碍,电热毯,变温毯,室温,暖风毯,呼吸气体保温保湿,输血输液加温器,温盐水冲洗,呼吸机支持,血气分析,CO2监测,容量补充,碱性药物,吸氧,血小板,血浆/凝血因子,纤维蛋白原,TEG等监测,凝血相,Hb,Hct,DCS：救治策略,初期简化手术 早期复苏,重症监护室 继续复苏治疗,三阶段,再次手术确定性修复和重建,抗休克原则,熟练五大步骤,综合前言进展,熟练五大步骤,1.准确估算失血量 2.初步预计补液量 3.扩容液体要选准 4.合理搭配晶胶比 5.输血指征要掌握,“估”-失血量,1.按损
6、伤部位,2000ml,3000ml,1500ml,500ml/5cm2,2.休克指数,失血量（L）=脉率/收缩压,P140次/分，SBP70mmHg，失血量2000ml,“计”-补液量,出血有争议控制性与非控制性,补液量：失血量*2-3,先晶后胶 由快到慢,两组数字,2； 2； 30,5002000ml,治疗目标,收缩压 控制性出血 =100mmHg 非控制性出血 80-100mmHg 输血前期任务（20-30min）,“选”-扩容液体,优 平衡盐 限 706代血浆 慎 氯化钠 禁 葡萄糖,快速恢复有效血容量，改善微循环， 重要器官血流恢复.,避免网状内皮系统“功能封闭”,高氯性酸中毒和低钾血
7、症， 代价：细胞内液和组织间液降低.,水中毒；高血糖；低钾低钠,“配”-晶胶比,晶体液 胶体液,23：1,“配”-晶胶比 常用晶体液,等渗盐液：平衡盐液 生理盐水 高渗盐液：7.5%氯化钠，3%氯化钠 高渗高胶液： 7.5%氯化钠+6%右旋糖酐液 霍姆（4.2%氯化钠+羟乙基淀粉） 贺斯（7.2%氯化钠+6%HES 200/0.5）,“配”-晶胶比 常用胶体,天然胶体 人工胶体 血浆 706代血浆 红细胞 万汶 全血 贺斯 白蛋白 明胶 右旋糖酐,“输”输血指征,失血量大于30% 血红蛋白小于60g/L HCT小于25%,动态监测血常规,“输”输血,输全血200ml 升高HGB5g/L Eg：
8、HGB50g/L 100g/L，需全血？2000ml 200ml全血=1单位浓缩红细胞+100ml血浆 Eg：HGB50g/L 100g/L，需浓红？10U 血浆？1000ml,扩容方案,失血量20%： 输注晶体液 失血量20%-50%：输液+RBC 失血量总血容量： 上述基础治疗+PLT +FFP +FIB + rFV 2,血液成分如何换算,红细胞1U=200ml 血浆 1U=100-120ml 冷沉淀 1U=30ml（因子+纤维蛋白原） 血小板 1U=20ml，1个治疗量=10U 1血小板可升高血小板36（浓缩）-46（机分）*109/L,疑难血型或未监测血型怎么办,O型RBC O型洗涤R
9、BC AB型血浆 AB型冷沉淀 AB型血小板,HGB3g/dl，危重大出血,思路+争议,Wt55kg，BP75/30mmHg，P147次/分失血量？147/75 1960ml 补液量 6000ml 晶体液 4500ml 胶体液1500ml 平衡盐4500ml 706代血浆500ml 血浆1000ml 浓红10U 抗休克时间 前20-30min输入 平衡盐1500ml，706代血浆500ml 20-30min后输入 血制品,失血量（L）=脉率/收缩压,补液量：失血量*2-3,全程动态监测指标,超声证实出血+血流动力学不稳：手术 PT或APTT1.5倍给予FFP 初始10-15ml/kg，之后追加
10、 单独HCT不能作为评估出血指标 乳酸和BE可评估出血或休克严重程度 推荐大量输血时监测钙离子浓度 创伤后凝血病常规监测指标：PT、APTT、FIB和PLT记数等,输血比例进展,15uPRBC 12新鲜冰冻血浆（FFP） 2U血小板 10U冷沉淀 可加用诺其（rFV 2）90ug/kg 诺其规格60KIU/支（1.2mg）,成分输血“鸡尾酒”,南加州大学推荐,rFV 2应用前注意事项,PLT50000/ul FIB100mg/ul PH=7.2 HCT =24% Ca2+ =0.8mmol/L,手术控制止血+传统基础目标治疗,rFV 2初始剂量 200ug/kg 1h、3h后分别再次给药 100ug/kg,输血注意事项,HGB浓度维持在70-90g/L 大出血时FFP初始10-15ml/kg 多发伤或颅脑外伤PLT初始4-8U维持10万/ul FIB1.5-2g/L时输注FIB或冷沉淀 初始FIB3-4g；冷沉淀50ml/kg 氨甲环酸10-15mg/kg，随后1-5mg/kg/h 环甲乙酸100-150mg/kg，随后15mg/kg/h,严重创伤出血处理的欧洲指南(2010版),
