避免icu常见错误课件

《避免icu常见错误课件》由会员分享，可在线阅读，更多相关《避免icu常见错误课件（27页珍藏版）》请在金锄头文库上搜索。

1、避免ICU常见错误,镇痛药,芬太尼 药效强于吗啡100倍，可在脂肪组织蓄积，如连续使用超过5天，停药后会出现延迟镇静效应，因是通过肝脏代谢，肝功能不全小心。阿片类药物会诱发生理依赖，出现戒断症状，注意控制使用时间。,镇静药 ICU老年患者慎用苯二氮卓类药物（加重高碳酸，引起上呼吸道张力减退，影响睡眠结构明显的延迟效应和认知紊乱，增加谵妄） 使用丙泊酚时注意监测甘油三酯水平，长时间输注时注意丙泊酚输注综合征。 使用氟哌啶醇前应注意QT间期。,肌松剂 烧伤、瘫痪、高钾、有恶性高热家族史禁用琥珀酰胆碱。 肝肾功能不全患者可使用顺阿曲库铵作为肌松剂。 禁止联合应用糖皮质激素、神经肌肉阻滞剂和氨基糖甙类

2、，因为可能发生严重肌病（危重症肌病-无有效治疗方法）。,胰岛素,ICU中不推荐皮下注射胰岛素。因为重症病人需要的胰岛素量较大。皮下注射吸收慢，重症患者毛细血管充盈差影响其吸收。 不推荐使用长效胰岛素（低血糖）。 胰岛素缺乏病人推荐补充基础胰岛素。 注意ICU病人中医源性高血糖。,药物篇,如果有胃肠道吸收可能，禁止给予亚甲蓝（有发生线粒体中毒风险）。 使用硝普钠时注意预防氰化物中毒，有冠心病患者可发生冠状动脉内窃血综合征。 主动脉夹层首选受体阻滞剂。 胺碘酮既可以导致甲状腺功能亢进，也可以引起甲状腺功能减退，使用前注意甲状腺功能。 胺碘酮不用于治疗慢性房颤（突然转律可造成血栓脱落）。 静脉给予胺

3、碘酮有发生低血压危险。肺炎患者大量使用有肺毒性，可出现肺纤维化。,药物篇,注意速尿含有二价磺胺基，磺胺过敏者可能发生交叉过敏反应。 心衰和肠系膜缺血者禁用垂体后叶素，全身血管阻力增加，心排量减少。 PH过低时强心、缩血管药物不能发挥有效作用（酸中毒改变细胞膜表面受体数量，影响药物和受体结合，PH7.15）。 坚果过敏者不要使用定量吸入器中的异丙托溴铵。（青光眼、排尿困难、大豆花生过敏） 外伤患者推荐优先选择依诺肝素（低分子肝素钠）。 硬膜外操作时慎用低分子肝素。,冠心病心肌梗死,不能及时经皮冠脉介入时，ST段抬高的心梗需考虑溶栓。 不稳定冠状动脉综合征患者推荐使用糖蛋白IIb/IIIa抑制剂。

4、 强力推荐在不稳定心绞痛和非ST段抬高心肌梗死病人中使用低分子肝素。 强力推荐在急性心肌梗死冠脉直接成形术后患者使用糖蛋白IIb/IIIa抑制剂。 急性心肌梗死病人应积极进行心肌再灌注治疗。 心肌梗死病人推荐使用ACEI或ARB。,抗感染治疗（真菌）,在肝脏损害病人中应用卡泊芬净和伏立康唑要小心！伏立康唑在临床试验中20%有肝损。卡泊芬净通过肝脏乙酰化代谢，肝硬化者要注意。 避免应用卡泊芬净和伏立康唑治疗念珠菌尿。美国指南推荐仅对尿路感染症状明显、将接受尿路创伤操作、粒缺、肾移植者治疗。有尿路梗阻、畸形、接受人工置入装置者可考虑抗真菌治疗。（卡泊芬净、伏立康唑仅有少量原形药物经尿排泄不建议）。

5、首选氟康唑7-14天，耐药者两性霉素B0.3-1.0mg/kg.d,1-7天。抗真菌治疗同时尽可能停用尿管或支架。 重症胰腺炎、腹部脓毒症或需要腹部复合手术者建议预防性应用氟康唑。,免疫抑制者发生慢性严重或难治性腹泻应警惕隐孢子虫感染. 重视真菌形态学检查：酵母相和霉菌相是镜下和培养基最常见的真菌形态。酵母相常见为念珠菌和隐球菌属、以及组织胞浆菌。看见菌丝可能提示霉菌。 低体温或心动过缓者需警惕真菌感染。 重视黑唇或口腔黏膜黑斑（毛霉菌病：红斑溃疡黑斑。唑类和棘球白素类无效，推荐两性霉素B）,抗感染治疗（真菌）,抗感染治疗（细菌） 肠球菌极少引起呼吸道感染 即使呼吸道培养出来，很少考虑肺炎.

6、血培养阴性不能排除感染性心内膜炎。 ICU应用抗生素前应充分考虑ESBL细菌感染。 胸腔穿刺对寻找ICU发热原因意义不大。 克林霉素可有效治疗坏死性筋膜炎中A族链球菌感染（食肉型细菌） ICU重视洗手，通常可经过手接触传播的有MRSA,VRE，鲍曼，艰难梭状芽孢杆菌。,抗感染治疗（细菌）,万古霉素不易通过血脑屏障，亚胺培南和氟喹诺酮类使用时需警惕癫痫发作。 穿透性腹部外伤24小时后强烈建议停止预防性应用抗生素（，不能降低感染发病率，增加后期耐药）。 重症病人发生胃或十二指肠溃疡应考虑经营性抗幽门螺旋杆菌治疗。 感染性休克患者经验性广谱抗生素的使用（液体复苏，留取培养标本，1小时内抗生素。48-

7、72h内如果没有MRSA和VRE证据，停用针对该类致病菌的抗生素）,抗感染治疗（细菌） 治疗MRSA感染疗程应不少于14天（ 标准疗法：万古霉素15mg/kg，q12h,用14-21天。 菌血症3天，4周抗MRSA； 心内膜炎，6周 ）。 利奈唑胺（1）骨髓抑制（发生率较高）：血小板、中性粒细胞下降，贫血。血小板下降是可逆的，停药后可恢复；（2）具有单胺氧化酶抑制剂活性，禁与肾上腺素类、5羟色胺类合用；（3）对耐万古霉素粪肠球菌无效。 胆道手术前的抗生素应用：高危患者一次给药已经足够，但若出现脓毒症、胆管炎或胆道引流不畅，抗生素疗程应5-14天。 解除尿路梗阻前的抗生素应用（肾盂静脉返流，菌尿

8、症易变为菌血症，尽早使用广谱抗生素）,机械通气及呼吸道管理,气管插管前充分预吸氧，为了增加功能残气量。 气管内插管导管远端应置于气管隆突上4厘米。 误吸可发生于气道反射异常（药物、全麻、卒中、神经肌肉疾病、代谢性脑病）以及解剖异常（食道裂孔疝、妊娠、飞盘、食道下端括约肌张力减退和饱食）。 检测到呼气末二氧化碳不能确定气管导管一定在气管内（需连续检测确定）。,气道压,气道平台压反映了肺泡压，与气压伤有关。不能简单认为小于30MMH2O就是安全的。尽管正常人整个肺容积内的内压达30-35，但是在MV时数千次遭受外来压力可能不一样。 吸气峰压（PIP)是吸气末测得，用于反映肺膨胀功能、气道阻力和胸廓

9、肺顺应性，很大程度受上气道阻力和呼吸机设备的影响，不能准确反映肺泡内压。,气道管理 气管导管的套囊套囊充分膨胀也不能完全避免误吸。气管内插管套囊充气应适度。 使用CPAP或BiPAP治疗时应周期性取下面罩（可造成鼻梁坏死，每4小时取下半小时，不能耐受者行气管插管） 若无禁忌，气管插管患者床头抬高至少30度。 呼吸机相关性肺炎8日疗法（除外假单孢菌和不动杆菌14日效法） 及时为困难气管插管患者联系有经验的气道管理专家。 部分病人可考虑早期气管切开（如果必须气管切开，那么宜早不宜迟）,导管、引流、操作,病人坐位时严禁行中心静脉导管操作（空气栓塞） 心脏移植患者避免右侧颈内静脉置管（用于心内膜活检）

10、 中心静脉导管尖端置于上腔静脉与右心房交界处 最后一次血浆置换后不要立即拔除静脉导管（防止出血） 不要使用降温毯降温（导致皮肤血管收缩，阻止了热量散发并使中心体温升高） 股动静脉置管位置不应在腹股沟韧带上方或腹股沟皱褶下方。 动脉压随呼吸变化是血容量不足的信号。 鉴别脉搏血氧饱和度误差的原因（任何限制动脉血流进入外周组织的情况，SPO2均会降低）,ICU放置和护理中心静脉导管时准确操作能降低感染发生率,放置时使用完全的隔离保护措施； 使用洗必泰消毒皮肤； 穿刺部位应用无菌敷料； 应用管腔数最少的导管和适合治疗的导管； 在导管孔处，不使用交通阀门。）,休克管理,使用血管升压药代替大量液体复苏疗法

11、来治疗肺动脉大块栓塞患者的休克（如多巴胺5-15ug/kg.min，去甲肾上腺素0.05-0.2ug/kg.min） 警惕腹腔间隔室综合征的发生：是指腹腔内压力升高伴机体器官功能障碍，可发生在严重的钝性和穿透性腹部创伤、腹主动脉瘤破裂腹膜后出血、气腹、肿瘤、胰腺炎、血液高凝、肠管水肿、高张力缝合腹壁、肿瘤。临床表现：最早呼衰，肺顺应性下降（膈肌升高、肺压缩），心率块、血压低、CVP升高、心输出量降低、肾衰少尿. 肠系膜缺血：ICU老年人常见。可有阻塞性（心脏源性动脉栓塞，肠系膜上动脉）还有非阻塞性（相对血容量不足），前者起病快后者慢。症状和体征不符，若出现腹膜刺激征提示已经梗死了。检查可选螺旋

12、CT，B超看不清楚。治疗上容量复苏、抗生素、抗凝。 低体温时不能根据尿量判断容量状态：肾脏对低温敏感起初外周血管收缩造成中心血容量过多，引起排尿增加（冷利尿），要注意造成低血容量、脱水，检测电解质和红细胞压积。,液体、激素 在使用依托咪酯24小时内不宜进行合成促皮质激素刺激实验（依托咪酯造成肾上腺抑制，时间5-24小时） 如病人要进行促皮质激素激发试验，临床应采用地塞米松代替氢化可的松（氢化可的松干扰血皮质醇水平测定，地塞米松不会） 地塞米松纯糖皮质激素，氢化可的松50-100mg/d，既有糖皮质激素作用，又有盐皮质激素作用。 不要快速输注含糖液体（血糖升高，细胞外液渗透液升高惊厥、昏迷） 单

13、纯尿毒症很少会引起AG超过25。AG升高原因：酮症酸中毒、肾衰、乳酸酸中毒、横纹肌溶解、甲醇中毒、水杨酸中毒。另外白蛋白下降1克，AG减少2.5-3.,电解质 高磷不要补钙。高钙不要补磷。钙化防御是指皮下微动脉内钙沉积闭塞血管，干性坏区样皮肤缺血。 精神状态改变要查电解质、血气。慢性低钠每天上升不超过10，慢性高钠每天下降10，急性高钠每小时下降1。 纠正碱中毒一定要监测血钾。碱中毒可导致广泛动脉收缩伴灌注减少，精神状态差和惊厥、通气量降低、低氧血症。代碱原因:H丢失，低K，利尿后（细胞外液相对丰富的HCO3，浓缩性碱中毒）。 除非出现手足抽搐（严重低钙血症），否则横纹肌溶解病人不补钙（异位钙

14、沉积）。 低镁血症是导致顽固性低钾血症的一个原因。,营养支持,肠内营养降低苯妥英钠血药浓度（给药前后1-2小时避免肠内营养） 尽早开始肠内营养（创伤和烧伤患者24小时内EN可改善预后） 警惕过度喂养（高血糖、高脂血症、肝脂肪变性，CO2升高） 警惕再喂养综合征（低磷为主伴低钾、低镁和高血糖） 白蛋白低于25g/L的患者需考虑给予半要素或全能营养配方制剂。 选择锁骨下或颈内静脉置管作为肠外营养的专用通道（减少导管相关感染） 烧伤患者尽量避免肠外营养。,肾衰竭,警惕ICU持续透析病人发生低磷 （膈肌无力、呼吸暂停、心脏不稳定，横纹肌溶解） 连续血液透析可掩盖体温升高 （透析可降低中心温度） 透析后

15、有些药物必须重新给予或调整剂量 透析时透析管路变成粉红色立即夹壁透析管路（溶血） 应用ACEI情况下，不要应用持续血液透析，反之亦然（容易低血压） 避免选择锁骨下静脉作为血液透析通路（静脉狭窄50%,血栓70%） 肾衰竭患者慎用米力农（蛋白结合率升高，尿排泄减少，米力农血药浓度升高，增加室性心律失常风险） 要确保横纹肌溶解患者尿量达2ml/kg.h 磺胺结晶能在肾脏沉积导致肾损伤或肾衰竭。,不要试图用利尿剂将少尿型肾衰竭转变成非少尿型肾衰竭（导致死亡率增加和肾功能恢复率减少） 用N-乙酰半胱氨酸或碳酸氢盐联合足够的水化作用来预防造影剂肾病（造影前碳酸氢钠3mg/kg.h共1小时，造影后1mg/

16、kg.h共6小时） 警惕药物诱导的急性间质性肾炎（青霉素类、头孢菌素类、氨基糖苷类呋塞米非甾体类消炎药，PPI）。 肾功能不全时，用肌钙蛋白水平衡量心肌损伤不准确。（肾衰竭时肌钙蛋白假性升高） 避免选择血管造瘘作为CRRT通路（长时间使用损坏造瘘）,血液,严格掌握输血小板指征，尤其对于非手术，无出血患者（一项大的回顾性研究显示：血小板减少病人最重要的出血指标不是血小板的数量，而是前5天有无出血史） 无症状者建议10x109/L作为输注血小板指征，不适用于创伤患者。 肝素诱导的2型血小板减少症病人不能输注血小板。 胸部引流管周围出血是胸腔内出血的征兆。 使用质子泵抑制剂治疗胃和十二指肠出血（负荷剂量80mg静注，连续输注8mg/h，持续72小时后改为40mg，bid维持治疗） 尽量减少穿刺采血造成红细胞丢失。,神经,硬膜外撕裂病人应保存平卧24-48小时 要了解所有外伤患者颈椎、胸椎及腰椎的稳定性。 脊髓损伤病人应该预防深静脉血栓。 仅在钝性脊髓损伤时考虑使用类固醇药物。 脊髓损伤病人早期肠内营养。 头部外伤病人血压极高时才考虑用降压药（维持MAP90mmHg）。 头