《重症监测治疗与复苏(1)课件》由会员分享，可在线阅读，更多相关《重症监测治疗与复苏(1)课件（106页珍藏版）》请在金锄头文库上搜索。
1、第七章、重症监测治疗与复苏,贵阳医学院麻醉学系麻醉基础教研室 贵阳医学院附属医院麻醉科 李星宇,第一节 重症监测治疗,概述 重症监测病房(intensive care unit, ICU)是医院集中监护和救治重症病人的专业科室。我国将重症医学定义为研究危及生命的疾病状态的发生、发展规律及其诊断方法的临床医学学科。ICU来源于麻醉恢复室和休克治疗室。ICU的特点是疑难重危病例集中、监测细致、治疗积极且针对性强、护理水平高、工作效率高。,ICU重症病人的生命支持技术水平，直接反映医院的综合救治能力，体现医院整体医疗实力，是现代化医院的重要标志。 ICU的设立应根据医院的规模、病种、技术力量和设备条
2、件而定。,规模较小的医院设立综合性ICU，500张床位以上的医院设立重症医学科。 重症医学科的建立，有利于合理集中使用大型仪器和设备，也有利于充分利用人力、物力和财力资源 ICU的床位数在综合医院一般为总床位数的28.每个ICU管理单元病床数为8 12张。,ICU的结构组成：外科重症监测治疗病房(SICU）、冠心病监测治疗病房(CCU)、呼吸监测治疗病房(RICU)等等。 ICU的设备：多功能监测仪、心输出量测定仪、肺计量仪、脉搏血氧饱和度仪、呼气末CO2测定仪、血气分析仪、呼吸器、氧治疗用具、除颤器、输液泵和各种急救用具。 ICU的人员组成：主任、主治医师、住院医师、护士长、护士。,ICU的
3、工作内容,ICU的主要工作内容是应用先进的监测与生命支持技术，对重症病人的生理功能进行连续、动态的定性和(或)定量监测，对重症病人的病理生理状态、病情严重性和治疗迫切性进行评估，提供规范的、高质量的生命支持，改善重症病人的预后。,（一）监测的目的,1、早期发现高危因素 2、连续评价器官功能状态 3、评估原发疾病严重状态 4、指导诊断和鉴别诊断,5、实施早期目标导向治疗（EGDT） 在一定时间内根据连续监测的生理参数及其对治疗的反应，随时调整治疗方案（如药物浓度和速度等），以期达到目标生理学指标，即早期目标导向治疗。在重症监测基础上的目标导向治疗是重症医学的重要特征。,（二）重症监测治疗的内容,
4、对重症病人的监测 从器官功能检查发展为全身各器官系统的综合性床旁快速监测 监测内容：基本生命体征的监测全面的器官系统功能的监测；从最初的器官水平功能监测深入到组织水平。,1、循环系统,（1）心电图（ECG） 心电图是危重病人的常规监测项目，临床意义是了解心率的快慢，心律失常的类型，心肌缺血的诊断。,（2）、血流动力学监测,包括无创和有创性监测，可以实时反映病人的循环状态；根据测定的参数，计算出血流动力学全套数据，为临床血流动力学状态的评估和治疗提供可靠依据。,血流动力学参数及计算方法(详见75页表),重症病人循环功能的稳定十分重要，有赖于对心率，心律，心脏前、后负荷，心肌收缩性和组织灌注的正确
5、评价和维持。选择恰当的监测手段是获得准确监测结果的前提。,近年来，通过脉搏波分析及每搏输出量变异等方法，可连续、动态监测心排出量、胸腔内血容量、血管外肺水含量及每搏心排出量变异度等参数，已广泛应用于临床监测。床旁抬腿试验、床旁超声、阻抗法和CO2重复吸入法等无创或微创动态血流动力学监测方法已用于指导临床容量管理，为临床血流动力学监测提供更多选择。,（3）组织灌注的监测,对于外科重症病人，组织灌注状态与其预后密切相关。持续低灌注可导致脏器难以逆转的损伤。 1）传统监测指标:如血压、脉搏、尿量、末梢循环状态等，对评估休克与体液复苏有一定临床意义。因无法量化评估组织灌注，其临床应用存在局限性。,2）
6、血乳酸浓度：血乳酸浓度升高（4mmolL）并持续48小时以上者，预示其预后不佳，病死率达80以上 3）混合静脉血氧饱和度（SvO2）：指肺动脉血氧饱和度，是反映组织氧平衡的重要参数。其正常值范围为70 75。 SvO2小于60 ，反映全身组织氧合受损，小于50 表明组织缺氧严重，大于80 提示氧利用不充分。,4）胃黏膜内CO2分压（PgCO2）： PgCO2正常值45mmHg,动脉血CO2与胃黏膜内CO2分压差P（g-a）CO2正常值9mmHg。 PgCO2或P（g-a）CO2值越大，表明胃肠道组织缺血越严重，胃肠道是全身低灌注最早受累、最迟恢复的器官，胃肠道组织缺血状态的评估对全身组织灌注状
7、态的评估意义重大。,2、呼吸系统,（1）呼吸功能监测 急性呼吸功能衰竭在术后病人中并非少见，术后肺部并发症是引起死亡的主要原因之一，手术前肺功能异常者较易发生术后肺部并发症。正确认识和监测围术期肺功能改变，对于预防术后肺部并发症有着重要意义。肺通气功能和换气功能监测，对评估肺功能的损害程度、呼吸治疗效果十分重要。,常用呼吸功能监测参数,（2）呼吸治疗,1）氧疗 氧疗是通过不同的供氧装置或技术，使病人的吸入氧浓度(FiO2)高于大气的氧浓度，以达到纠正低氧血症的目的。 供氧方法: 高流量系统：常用文图里(Ventui)面罩，病人吸入的气体均由该装置提供，气体流速高，FiO2能够稳定控制和调节。,
8、低流量系统：提供的氧流量低于病人吸气总量，所以在吸入氧的同时还吸入一定量的空气，因此吸入氧不稳定也不易控制，适用于不需要准确控制FiO2的病人，包括鼻导管吸氧、面罩吸氧、带贮气囊面罩吸氧等。,2）机械通气,是治疗呼吸衰竭的有效方法。目的： 换气功能衰竭：由于肺部病变引起气体交换障碍，导致低氧血症，PaO270mmHg，PaCO2正常或偏低，如ARDS。 通气功能衰竭：由于各种原因引起肺泡有效通气量不足，PaCO250mmHg，同时PH7.30，合并不同程度低氧血症者。 减少呼吸肌做功 特殊治疗需要,机械通气常用模式,控制通气（CMV） 辅助控制通气（AC） 同步间隙指令通气（SIMV） 压力支
9、持通气（PSV） 呼气末正压（PEEP）,控制通气（CMV）,呼吸机按预先设定的参数给病人进行机械通气，病人不能控制任何呼吸参数，该模式用于各种原因引起的无自主呼吸者。,辅助控制通气（AC）,将控制呼吸与辅助呼吸方式结合在一起，形成了辅助控制通气方式(assist-control mode)。预先可根据潮气量的大小及机体所需通气量，设定一最小通气频率(有的定容呼吸机设定最小每分通气量)。如每分钟患者自主呼吸启动辅助机械通气的次数大于或等于这一频率(或每分通气量超过或等于设定值)，则控制呼吸部分不工作。如自主呼吸频率过低(或每分通气量过低)，则自动由控制呼吸装置来补充。这种通气方式的优点是，既允
10、许患者建立起自己的自发呼吸频率，也能在自主呼吸抑制或暂停时，保证必要的通气量。,同步间隙指令通气（SIMV）,是一种指令性正压通气和自主呼吸相结合的通气模式，在机械通气期间允许病人自主呼吸。,压力支持通气（PSV）,只适用于有自主呼吸者，可降低病人的呼吸做功。,呼气末正压（PEEP）,机械通气过程中，借助于机械装置使呼气末期的气道压力高于大气压。可使肺容量和功能残气量增加，防止肺不张，可使萎谢肺泡再膨胀，改善肺顺应性，从而减少肺内分流量，纠正低氧血症。,三、病情评估,意义：可正确评估病情的严重程度和预后 合理选用治疗用药和措施，并评估其疗效 为病人转入或转出ICU提供客观标准 可根据干预措施的
11、效果来评价医、护的质量,常用病情评分系统,1、急性生理与慢性健康状况评分（APACHE） 主要由急性生理改变、慢性健康状况以及年龄三部分组成。包括12项生理指标和Glasgow昏迷评分，加上年龄和既往健康等状况，对病情进行评估。积分越高病情越重，预后越差。一般认为评分大于8分者为轻度危险，大于15分中度危险，大于20分重度危险。,2、治疗干预评价系统（TISS）,根据病人所需要采取的监测、治疗、护理和诊断性措施进行评分的方法，病情越重，采取的监测、治疗及检查的措施越多，TISS评分越高。一般认为，积分为40分以上者属于高危病人。,3、多脏器功能障碍评分,特点是参数少，评分简单，对病死率和预后预
12、测较准确。,4、全身感染相关性器官功能衰竭评分,强调早期、动态监测；包括监测6个器官，每项04分，每日记录最差值。,第二节 心肺脑复苏,概述,心脏骤停（sudden cardiac arrest，sca）是公共卫生和临床医学领域中最危急的情况之一，表现为心脏机械活动突然停止，患者对刺激无反应，无脉搏，无自主呼吸或濒死叹息样呼吸，如不能得到及时有效救治常致患者即刻死亡，即心脏性猝死（sudden cardiac death，scd）,时间就是生命,在常温下心跳停止3秒头晕 10-20秒昏厥、抽搐， 60秒瞳孔散大、呼吸停止。 4min内进行复苏：50%救活 4-6min开始进行复苏10%救活 6
13、-10min存活率4%，超过10min存活率更低。,目前我国scd的发生率为每年41.84/10万（0.04），以13亿人口推算，我国每年scd发生54.4万例。随着工业化程度的提高、冠心病发生率的增加，我国scd的发生率将有增加的趋势。但即使在美国scd抢救成活率仍小于5,任何为抢救生命而采取的医疗措施均可称为“复苏”，如对心跳骤停、严重心律失常、呼吸停止、窒息、休克、高热、中毒、严重创伤等的救治均属于广义复苏的范畴。复苏的方法包括人工呼吸、心脏按压、氧疗、电除颤、电复律、心脏起搏、体内或体外反搏、辅助循环、降温、血液透析、输血输液以及各种药物的应用等等。,通常所说的“复苏”是狭义的，即心肺
14、复苏(Cardiopulmonary resuscitation, CPR)是指病人心跳呼吸突然停止时所采取的一切抢救措施。由于脑复苏的重要性日益为人们所重视，而且脑复苏是心肺复苏的根本目的，仅有心跳、呼吸而无脑功能的人，对社会及家庭都是十分沉重的负担。因此，现在认为复苏的重点从一开始就应放在对脑的保护，故把心肺复苏扩大到心肺脑复苏（CPCR）。,心跳骤停表现为四种类型,心跳骤停的类型,心室纤颤（ventricular fibrillation，VF）：最为多见 无脉性室性心动过速（pulseless ventricular tachycardia, PVT） 心脏静止（asystole） 无
15、脉性电活动（pulseless electric activity, PEA），包括： 心肌电-机械分离(electro-mechanical dissosiation, EMD) 室性自搏 室性逸搏,心室纤颤,生 存 链 （Chain of Survial）,1.尽早识别心脏骤停并启动EMSs 2.尽早开始CPR，着重于胸外按压 3.尽早电除颤 4.有效的高级生命支持 5.综合的心搏骤停后治疗,1992年 AHA 提出,2010年 AHA 提出,有无神志消失或昏厥 有无呼吸不正常 有无脉搏（大动脉）,10秒内判断,复苏是使心跳呼吸停止而处于临床死亡期的病人重新获得生命的急救措施,复苏技术发展
16、史的重要概念,尽早开始复苏是CPCR成功的关键,心跳停止后4min内开始BLS,8min内开始ALS，复苏成功率最高。,心跳停止的时间，指循环绝对停止的时间，即心跳停止到开始心脏按压的时间。,提倡尽早进行电除颤,如果在室颤发生的最初5分钟内进行除颤，并在除颤前后进行有效的CPR，将使复苏成功率成倍提高。 因此，对室颤(VT)和无脉室速(VF)引起的心跳停搏，应首先电话求助，然后开始CPR，目的是尽早得到并应用自动除颤器(AED)。,CPCR 的阶段划分及主要步骤,现场急救,医院 & ICU急救,Airway,Breathing,Circulation,Defibrillation,EKG,Drugs & Fluids,Intensive Care,Cerebral Resuscitation,Airway,Breathing,Circulation,BLS,ALS,PCAC,心搏骤停存活率最高者是室颤或无脉性室速，CPR关键措施是胸部按压和除颤 尽
